1. generalidades

GENERALIDADES
Hernán Jiménez
Kinesiólogo

Semiología Medica
 Ciencia que estudia signos, síntomas y
enfermedades
 Síntomas: Subjetivas
 Signos: Manifestaciones objetivas

Semiología Medica
 Síndrome: Agrupación de signos y síntomas
Síndrome
febril
SDRA
Insuficiencia
respiratoria

Semiología Medica
 Se debe agrupar síntomas y signos en torno a
síndromes o enfermedades
 Frecuentemente se respalda como examen
complementario para respaldar Hipótesis
diagnostica

Como obtener la información
Historia
Clínica
Examen
Físico
Observación

Historia clínica
Lugar Físico
Manejo del
tiempo
Actitud
profesional y
preparación

Entrevista
 Tomar contacto con el paciente
 Saber escoger el trato mas adecuado con el
paciente
 Saber escuchar y poder dirigir la entrevista
 Saber que preguntar y como preguntar
 Escoger la información necesaria
 Mantener registro
 Tener cuidado con lenguaje no hablado

Observación
 ¿Como llega?
 ¿Con quien llega?
 ¿Cómo camina?
 ¿Cómo se comunica?
 ¿Cómo es su actitud?

Historia clínica y examen físico
 Identificación del paciente.
 Motivo de consulta
 Anamnesis próxima (Enfermedad actual)
 Anamnesis remota (Enfermedades previas)
 Revisar Ficha clínica.

Historia Clínica
 Antecedentes
 Mórbidos.
 Ginecoobstetricos en mujeres.
 Hábitos.
 Medicamentos.
 Alergias.
 Antecedentes sociales y personales.
 Antecedentes familiares.
 Inmunizaciones.

Identificación del paciente
 Fecha y hora
 Nombre completo
 Edad
 Dirección y teléfono
 A quien llamar en caso de emergencia
 Previsión
 Ocupación

Anamnesis próxima
 Se debe presentar síntomas y
manifestaciones que ha tenido el paciente,
como a evolucionado y que ha ocurrido.
 Mención breve y corta de porque viene a
consultar
Motivo de consulta

Anamnesis próxima
 Durante la conversación con el paciente, se
investigan los síntomas y se tratan de
caracterizar. En general, se debe precisar:
 qué es lo que siente.
 en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia
dónde se irradia (esto es muy válido cuando se trata
de un dolor).
 cuándo comenzó el síntoma.
 cómo ha evolucionado.
 con qué se modifica (ya sea aumentando o
disminuyendo su intensidad, o variando su carácter);
puede ser con alimentos, posiciones corporales,
medicamentos, etc.
 con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.

Anamnesis próxima
 Cuando de trata de un dolor, y siguiendo el
esquema anterior, se debe precisar:
 dónde duele.
 cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.
 qué intensidad alcanza y cómo varía.
 hacia dónde se irradia.
 con qué aumenta y con qué disminuye
(posiciones, alimentos, medicamentos, etc.).
 cómo evoluciona en el tiempo.
 con qué otras manifestaciones se asocia.

Para ordenar se debe presentar en
sistemas
Síntomas
generales
fiebre
cambios
en el peso
malestar
general
apetito
tránsito
intestinal
sudoración
nocturna
insomnio angustia.

sistemas
Sistema
respiratorio
disnea tos expectoración hemoptisis
puntada de
costado
obstrucción
bronquial.

sistemas
Sistema
cardiovascular
disnea de
esfuerzo
ortopnea
disnea
paroxística
nocturna
edema de
extremidades
inferiores
dolor
precordial.

sistemas
Sistema
gastrointestinal
o digestivo
Apetito Náuseas Vómitos disfagia diarrea constipación

sistemas
Sistema
genitourinario
disuria
dolorosa o de
esfuerzo
Poliuria Nicturia
alteración del
chorro urinario
Hematuria
dolor en fosas
lumbares.

sistemas
Sistema
endocrino
baja de peso,
intolerancia al
frío o al calor
temblor fino polidefecación Ronquera somnolencia
sequedad de
la piel.

sistemas
Sistema
neurológico
cefalea mareos
problemas
de
coordinación
paresias parestesias.

Antecedentes mórbidos
 En esta parte se deben precisar las
enfermedades, operaciones y traumatismos
que el paciente ha tenido a lo largo de su vida.
 Si en la anamnesis se mencionó alguna
enfermedad de la cual el paciente es portador,
en esta sección se entregan los detalles.
 Si el paciente ha recibido transfusión de
sangre o sus derivados, se menciona en esta
sección.

Antecedentes ginecoobstétricos
 Edad de la primera menstruación espontánea
(menarquia)
 Edad en la que la mujer dejó en forma natural
de menstruar
 Características de las menstruaciones
 Presencia de otros flujos vaginales
 Información de los embarazos
 Métodos anticonceptivo
 Otras informaciones

Hábitos
 Hábito de fumar
 Ingesta de bebidas alcohólicas
 Tipo de alimentación
 Uso de drogas no legales

Antecedentes sobre el uso de
medicamentos
 Es importante identificar qué medicamentos
está tomando el paciente y en qué cantidad
 Se debe precisar:
 Nombre genérico y su concentración (el nombre
de la droga misma)
 Nombre con el que se comercializa (nombre de
fantasía)
 Forma de administración
 Frecuencia.

Alergias
 Medicamentos
 Alimentos
 Sustancias en el ambiente
 Sustancias que entran en contacto con la piel
 Picadura de insectos

Antecedentes sociales y
personales
 Se pueden agregar aspectos relevantes de la
historia clínica además de cosas que no se
hayan preguntado anteriormente
 Red familiar
 Red Laboral
 Es parte de algún grupo
 Religión
 Actividad sexual
 Viajes efectuados
 Enfermedades infecciosas o profesionales

Antecedentes familiares
 Enfermedades familiares
 Padres, hermanos, y cosanguineos
 Convivientes.

Inmunizaciones
 Hepatitis A
 Hepatitis B
 Haemophylus influenzae
 Sarampión
 Tétanos
 Difteria
 TBC
 Poliomielitis
 Rubeola

Historia Clinica
 12 de mayo de 2000. 14:30 horas.
 Sra. Luisa Ramos Morgagni.
 69 años.
 Labores de casa.
 Vive con su marido.
 Isapre: La Segura.
 Motivo de la hospitalización: mal control de su
diabetes mellitus.

Historia Clinica
 Anamnesis próxima. Paciente portadora de
una diabetes mellitus durante los últimos 10
años, controlada con régimen e
hipoglicemiantes orales. En los últimos 4
meses ha estado con glicemias elevadas
(entre 220 y 260 mg/dL) y ha bajado 5 kilos de
peso. Además presenta poliuria, astenia,
diaforesis y debilidad muscular (tiene dificultad
para ponerse de pie). Durante los últimos 3
días presentó diarrea y el día anterior a la
hospitalización tuvo una lipotimia. No ha
tenido vómitos, fiebre, ni dolores.

Antecedentes mórbidos

Diabetes Mellitus del adulto. Habría comenzado 10 años
antes. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales.
 Hipertensión arterial de 6 a 8 años de evolución.
 Dolor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la
obliga a detenerse, sugerente de claudicación intermitente.
 Infecciones urinarias bajas en varias oportunidades.
 Posible infarto agudo al miocardio, que no habría dado
síntomas y que se descubrió a raíz de alteraciones en el
electrocardiograma.
 La paciente tiene exámenes efectuados 8 meses antes en
los que destaca un perfil lipídico normal y unas pruebas
tiroídeas alteradas con TSH = 0,07 mU/mL y T4 =
13,4 mU/dL.

Ginecoobstétricos
 Menopausia a los 52 años; tuvo 2 hijos de
término; uno de ellos pesó 4.200 gramos al
nacer. No se ha efectuado controles
ginecológicos en los últimos años.

Hábitos
 Tabaquismo: fumó un promedio de 12
cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de
fumar 10 años atrás.
 Alcohol: ocasionalmente toma una copa de
vino con las comidas.

Medicamentos
 Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno, 2
tabletas al almuerzo y 1 tableta con la
comida).
 Metformina 850 mg (Glucophage: 1 tableta al
almuerzo y 1 tableta con la comida)
 Lisinopril 5 mg (Acerdil: 1 tableta en la
mañana y otra en la noche)
 Supradin (vitaminas): 1 comprimido con el
almuerzo

Alergias
 Dice no tener alergias

Antecedentes sociales y
personales
 La paciente vive con su marido y una hija.
Tiene dos hijos casados. Desempeña labores
de casa. El apoyo que tiene de su familia es
muy bueno

Antecedentes familiares
 Su padre y una tía fueron diabéticos; su madre
fue hipertensa. Han habido familiares
cercanos con colesterol elevado e infartos al
corazón. No recuerda familiares con cáncer.

Inmunizaciones
 Cada año se coloca la vacuna antigripal en el
otoño.

Revisión por sistemas
 no ha tenido tos, disnea, dolores precordiales,
ni molestias para orinar; obra normal cada 2 a
3 días

Examen físico General
 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación

Inspección
 No solo se utiliza durante el examen fisico
 Dura todo el tiempo en que estemos con el
paciente.
 Comienza desde la observación
 La vista aporta información
 ENTRENAR EL OJO CLINICO

Inspección
 Se debe contar con una buena iluminacion
 Se debe contar con temperatura agradable
 Despejar la ropa en la medida que sea
necesaria
 Lograr equilibrio entre pudor y necesidad de
realizar un buen examen
 Se hace por secciones y se debe tratar de
observar todo le cuerpo.

Palpación
 Se realiza con las manos y dedos
 Se debe realizar con gentileza
Ver Tocar
Extraer
informacion

Palpacion
 Depende de que queramos evaluar
 Temperatura
 Palma de la mano
 Delimitar masa
 Los dedos
 Captar vibraciones
 Borde cubital de la mano

Palpación
 Masa
 Tamaño
 Dureza
 Delimitación de bordes
 Dolor
 Debe ser cómodo para quien evalúa.
 Se debe realizar un correcto lavado cuando un
paciente entra y sale.

Percusión
 Percutir es dar golpes
 Sonido puede tener distinta
 Frecuencia
 Vibraciones por segundo
 Timbre
 Procedencia del sonido
 Intensidad
 Fuerza del sonido
 Duración
 Tiempo

Percusión
 Ruido sonoro
 Percutir tórax pulmón normal
 Ruido hipersonoro
 Percutir tórax con neumotórax
 Ruido timpánico
 Frecuencia elevada. Estomago con gas por
bebida
 Ruido mate
 Ruido opaco al percutir zona maciza. Pierna

Percusión
Percusión directa
• Se realiza con el dedo
• Muñeca cae libremente
Percusión indirecta
• Se apoyo un dedo y este se
golpea
• Se debe entrenar

Auscultación
Directa
• Aplicar la oreja sobre el área a
examinar
• Solo rinde en evaluación pulmonar
Indirecta
• Uso de estetoscopio
• Resulta mas cómodo para el
usuario y el paciente

Examen físico General
 Posición
 Marcha deambulación
 Facie y expresión
 Conciencia y estado psíquico
 Constitución y estado nutritivo (peso y talla)
 Piel y anexos (tegumentos)
 Respiración
 Temperatura
 Presión y pulso arterial

Posición
Supino prono
lateral

Marcha
Tipo de
marcha
• Atáxica
• Cerebelosa
Características
de la marcha
• Ancho del
paso
• Velocidad
Ayudas
técnicas
• Burrito
• Bastones
Facie y expresión
 Tipo de rostro
 Estado de animo del paciente

Conciencia y estado psiquico
 Orientación en el tiempo
 Orientación en el espacio
 Reconocimiento de las personas

Conciencia y estado psíquico
 Niveles de conciencia
 Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la
persona normal. Es capaz de mantener una
conversación y dar respuestas atingentes a las
preguntas simples que se le formulan.
 Obnubilación. El paciente se encuentra desorientado
en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no
reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al
medio ambiente (reacciona escasamente frente a
ruidos intensos o situaciones inesperadas y está
indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder
preguntas simples.

 Niveles de conciencia
 Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al
estimularlo, despierta, pero no llegar a la lucidez, y
actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo
escasamente preguntas simples, se trata de un sopor
superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a
dormirse. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos
para lograr que abra los ojos o mueva las
extremidades (respuesta de defensa), se trata de
un sopor profundo.
 Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos,
incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden
presentarse reacciones no voluntarias que son más
bien reflejos.

 Lenguaje
 Memoria
 Hechos remotor
 Hechos recientes
 Capacidad para aprender cosa nuevas
 Funciones cognitivas superiores
 Pensamiento abstracto
 Calculo aritmetico
 Capacidad de reproducir dibujo

Conciencia y psique
 Confusión. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma
correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo
y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos
familiares, no se concentra y falla su memoria.
 Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad,
con ideas incoherentes, ilusiones (interpretación errónea de
estímulos externos reales) y alucinaciones (percepción de
estímulos externos sensoriales que no existen), sin advertir
su error.
 Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda
del juicio crítico y de la relación con la realidad, asociado a
trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas
delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona
siente voces que le ordenan efectuar determinadas
misiones).

Constitución y estado
nutricional

Piel y anexos
 Color
 Humedad
 Turgor y elasticidad
 Temperatura
 Lesiones
 Anexos: Pelo y uñas

Color
 Pigmento (melanina)
 Depende de la raza, herencia
y exposición al sol
 Riqueza de capilares y
perfusión
 Rosado, rubicundo, pálido,
cianótico
 Humedad
 Hidratación de la piel
 Turgor
 Resistencia de la piel al tratar
de tomar un pliegue (se
relaciona con la hidratación)
 Elasticidad
 Rapidez del pliegue en volver
a su forma original
 Temperatura
 Normal, aumentada,
disminuida
 Lesiones
 Características
 Evolución
 Síntomas asociados
 Circunstancia de aparición

Pulso
 Depende del sistema de bombeo
 Forma, amplitud, frecuencia

Pulso
Braquial Radial Femoral
Poplíteo Pedio
Tibial
posterior

Pulso: Amplitud, forma,
frecuencia

Respiración
 Frecuencia
 Taquipnea
 Bradipnea
 Característica
 Dificultad
 Uso de Musculatura accesoria
 Tipo de respiración

Respiración
 Ruidos
 Normales
 Traqueal
 Cuello
 Traqueobronqueal
 1° y 2° espacio intercostal
 Murmullo pulmonar
 Sonido generado por bronquios mayores campo pulmonar
 Transmision de la voz
 No se logra distinguir vocales

Respiración
 Ruidos
 Agregados o adventicios
 Crepitaciones
 Durante la inspiración
 Frotes pleurales
 Roce de 2 cueros
 Sibilancias
 Obstrucción de la vía aérea
 Cornaje o estridor
 Laringe o tráquea. Por obstrucción
 Respiración ruidosa
 Respiración se vuelve ruidosa

Presión arterial
 Uso de esfingomamometro

Presión arterial
 Medición
 Sedente
 Pies apoyados en el piso
 Buena postura
 Codo en 90° reposando sobre una superficie

Examen físico
musculoesqueletico
 Postura
 Alteraciones de la postura
 Se busca alteración en cada uno de los
segmentos corporales

Examen neurológico
Nº
Nervio
craneano
Función
I Olfatorio Olfato
II Optico Visión
III Oculomotor Constricción pupilar, apertura de los ojos y la mayoría de los movimientos
extraoculares
IV Troclear Mirada hacia abajo en dirección nasal
VI Abducente Desviación lateral de los ojos
V Trigémino Motor: músculos temporales y maseteros (masticación y movimientos laterales de la
mandíbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftálmica, maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado,
dulce, amargo y ácido)
VIII Auditivo Audición (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular)
IX Glosofaríngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado, dulce,
amargo y ácido), sensibilidad de la faringe, de la porción posterior del tímpano y del
conducto auditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio
espinal
Motor: músculo esternocleidomastoídeo y porción superior del músculo trapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua

Examen neurológico
 Reflejos espinales
 Involucran fibra aferente y eferente
 Golpe en un tendón que genera reacción
muscular
 Involuntarios

Examen neurológico
 Sensibilidad
 Protopatica
 Epicritica
 Termoalgesia

Examen neurológico
 Fuerza
0 no se detectan contracciones musculares.
1 se detecta una contracción muy débil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedad no influye (p.ej.: flexión de la muñeca cuando el brazo
está horizontal y la mano en posición intermedia entre pronación
y supinación).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
4
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo de
resistencia externa.
5
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin
evidencia de fatiga (esta es la condición normal).

Examen neurológico
 Tono muscular
 Resistencia ofrecida durante el desplazamiento
articular
 Resistencia disminuida
 Hipotonía
 Resistencia aumentada
 Hipertonía
 Rigidez muscular
 Muelle de navaja (velocidad)

Tarea para la casa
 Amenorrea
 Cefalea
 Disfagia
 Dismenorra
 disnea
paroxística
nocturna
 Taquipnea
 Polipnea
 Disuria
 Exantema
 Hematuria
 Hipermenorre
a
 Hipomenorrea
 Leucorrea
 Macrosomía
 Melena
 menarquia,
 Menopausia
 Menorragia
 Metrorragia
 Nicturia
 Oligomenorre
a
 Ortopnea
 Paresias
 Parestesias
 Pirosis
 Poliaquiuria
 Polimenorrea
 Poliuria
 Amaurosis
 Anorexia
 Astenia
 Coluria
 Diaforesis
 Diplopia
 Disentería
 disnea
 Disuria
 Esteatorrea
 expectoración
hemoptoica
 Fotofobia
 Hematemesis
 hematoquecia
 Hematuria
 Hemoptisis
 Melena
 Meteorismo
 náuseas,
 parestesias,
 Polidipsia
 Polifagia
 Proteinuria
 Pujo
 Rinorrea
 Afasia
 Fonía
 Agarofobia
 Alucinación
 afasia
sensorial
 afasia motora
 Coma
 Compulsión
 Confabulación
 Confusión
 Disartria
 Disfonía
 Ecolalia
 Fobia
 Ilusión
 Lucidez
 Neologismos
 Obnubilación
 Obsesión
 Parafasia
 Perseveración
 Psicosis
 sentimientos
de
despersonaliz
ación
 Sopor

Próxima clase
 Generalidades del sistema respiratorio
 Anatomía
 Mecánica ventiladora
 Presión de oxigeno
 Compliance y elastancia
 Valores de gases en sangre

1. generalidades

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Destacado

Similar a 1. generalidades

Más de Hernan Micael Jimenez Cruz

1. generalidades