El documento describe las diferentes partes de una historia clínica, incluyendo la anamnesis, exploración física y exámenes complementarios. La anamnesis incluye datos del paciente, su historia médica previa, antecedentes familiares, y hábitos personales y sociales. El interrogatorio de la enfermedad actual se centra en el síntoma principal, incluyendo detalles sobre su provocación, calidad, región, severidad y temporalidad. La exploración física y exámenes complementarios ayudan a diagnosticar la con

1. LA HISTORIA CLINICA Prof J M Rubio Rubio Método y registro de la H.C

2. PARTES DE LA H.C ANAMNESIS o interrogatorio. EXPLORACION FISICA EXAMENES COMPLEMENTARIOS .

3. ANAMNESIS " Es el recuerdo subjetivo propio ( o comunicado por familiares) de enfermedades anteriores así cómo de la historia previa de la enfermedad actual, completado con datos acerca de la familia" .

4. Apartados de la Anamnesis FILIACION del enfermo: nombre, edad, domicilio, nº de historia clínica etc.. FUENTE : Si se obtiene del propio enfermo o un familiar INTERROGATORIO de la enfermedad actual ESTADO DE SALUD PREVIO INTERROGATORIO por aparatos y sistemas ANTECEDENTES PERSONALES o Historia médica anterior ANTECEDENTES FAMILIARES HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL (hábitos y actitudes)

5. INTERROGATORIO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL ¿Qué le pasa? SINTOMA PRINCIPAL (puede ser un síntoma, una incapacidad o un malestar psicorgánico) ¿ Desde cuando? ¿A qué lo atribuye?

6. SINTOMA PRINCIPAL Subjetivo Cuando sólo es el propio enfermo quien lo comprueba Objetivo Sí el síntoma es evidente para los demás Principal constituye por su intensidad, gravedad o significación el motivo de la consulta y debe ser matizado y precisado en sus detalles por medio de un interrogatorio específico . Se denomina SINTOMA a la manifestación clínica subjetiva que presenta el paciente

7. INTERROGATORIO DEL SINTOMA PRINCIPAL P ....................Provocación o causa Q ...................Calidad R ...................Región o localización S ....................Severidad o gravedad T ...................Temporalidad

8. INTERROGATORIO DEL SÍNTOMA PRINCIPAL Preguntas abiertas Cuénteme como es su dolor ¿Qué efectos ha tenido esta enfermedad sobre su vida? ¿Qué ocurrió después? ¿Cómo reaccionó? Preguntas cerradas ¿Cuándo comenzó el dolor de cabeza? ¿Ha tenido dolor torácico? ¿Padece algún familiar suyo un problema similar? ¿Fuma? En caso afirmativo, ¿cuántos cigarrillos al día? Las preguntas abiertas proporcionan más información y deben ser el método preferido ej., ,¿qué efecto tuvieron los analgésicos? es una pregunta mejor que “¿Ie mejoraron los analgésicos el dolor de cabeza?”.

9. Interrogatorio sobre el estado previo de salud Silencio corporal y Autonomía para las actividades de la vida diaria Sensación general de cansancio o fatiga Anomalía particular o local Preocupaciones físicas Modificación del peso, apetito Fiebre Rendimiento en su actividad física habitual, Integración social Sensación de invalidez .

10. Interrogatorio por aparatos y sistemas Cardiocirculatorio Disnea, Tensión Arterial, dolor torácico, varices, edemas Respiratorio Disnea, tos, expectoración Digestivo Dolor, dispepsia, pirosis, hábito intestinal Vías Urinarias Disuria, nicturia, calidad de la orina Sistema nervioso Cefaleas, temblor, debilidad, mnesis Musculoesquelético Dolores, rigidez, impotencia funcional Endocrinología Diabetes, mamas, menstruación Organos sensoriales Oído, vista Hematología Diátesis, anemias, ganglios Psique Ansiedad, stress, depresión, sueño, carácter

11. Antecedentes personales o historia médica anterior Enfermedades de la infancia. Vacunaciones Menarquia, Menopausia, Historia ginecológica Enfermedades antiguas y actuales. Hospitalizaciones, Antecedentes quirúrgicos, Transfusiones previas de sangre o plasma Accidentes Alergias: enfermedades y alergia a drogas Tratamiento actual prescrito y su cumplimiento, Automedicación

12. ANTECEDENTES FAMILIARES

13. Historia personal y social (hábitos y actitudes) Dieta y hábitos alimenticios Profesión Consumo de tóxicos Actividad física Condiciones sociosanitarias (Compañía, alimentación, higiene) Contacto con animales Viajes recientes Crisis vivencial

14. Consumo de alcohol

15. Hábitos de bebida Cantidad y tipo de bebida Patrón diario/semanal (sobre todo borracheras y hábito de beber por las mañanas) Lugar habitual de bebida En soledad o en compañía Actitudes hacia el alcohol