Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 47 años que ingresó al hospital con dolor abdominal crónico y fiebre ocasional. Describe sus antecedentes familiares y personales, así como los detalles de su padecimiento actual que incluyen dolor abdominal, fiebre y la aparición de un estoma abdominal. Además, incluye la exploración física de la paciente que no mostró hallazgos anormales significativos.

1. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA
FECHA DE INGRESO: 17 DE ENERO DEL 2013
FECHA DE ELABORACIÓN: 22 DE FEBRERO
DEL 2013
HISTORIA CLÍNICA

2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
 Nombre: ESC
 Edad: 47 años
 Fecha de nacimiento: 11-jul-65
 Origen: Cd. Victoria, Tamaulipas
 Residencia actual: cd. Madero
 Estado civil: Soltera
 Ocupación: Ama de casa
 Tipo de sangre: O+
 Religión: Pentecostés
 Escolaridad: Secundaria concluída

3. ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
 Padre: Vivo 79 años DM e HTAS
 Madre: Finada a los 62 años de edad
aparentemente por cirrosis hepática
 Hermanos: 1. Viva 41 años, aparentemente sana

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
 Casa de material cuenta con todos los servicios
públicos (agua, luz, drenaje), niega exposición a
humo de leña, zoonosis (+) con un gato que vive
fuera de la casa, 2 perros afuera también.
Alimentación a expensas de 3 veces al día por la
mañana habitualmente ingiere cereal con plátano,
a medio día pasta, carne y verduras y para la cena
cereal, en otras ocasiones fruta. Ejercicio negativo.
Baño diario a expensas de 2-3 veces al día
dependiendo el clima, cambio de ropa diario,
lavado dental 3 veces al día. Esquema de
vacunación aparentemente completo.

5. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
 Hipotiroidismo diagnosticado hace 1 año, que es
tratado con levotiroxina 1 diario en ayuno.
Hospitalizaciones previas (-), quirúrgicos,
transfusiones, fracturas y traumatismos (-),
alergias (-), tabaquismo (-), alcoholismo (-), hace
2un año y medio fue detectado un quiste en
ovario derecho, que trataba con anticonceptivos
(no recuerda el nombre) lo tomó por 4 meses, 1
diaria los 28 días al mes. Desde hace 1 año ha
perdido aproximadamente 25 kg que atribuye al
tratamiento con levotiroxina. Reseccion de colon
izquierdo por enfermedad diverticular
complicada; 15 dias de antigüedad.

6. Antecedentes Ginecoobstétricos
 Menarca : 12 años
 Regular: Cada 28-30 días de cantidad muy
abundante. Con 4-5 días de duración.
 Menopausia: 35 años
 Embarazos: 0
 No se realiza estudios como Papanicolau.
 Antecedente de Quiste Ovárico, tratado con
anticonceptivos orales por 4 meses.

7. PADECIMIENTO ACTUAL
 Paciente que inicia su padecimiento actual a mediados del mes de
Marzo del año pasado con dolor en hipogastrio y fosa iliaca
izquierda con irradiación a la espalda, con dolores fuertes y
retortijones, en escala 1:10, el dolor era de 10
 Al paso de los meses dolor se tornó crónico, de frecuencia diaria,
continuando con las mismas características de localización e
irradiación, sin embargo ondulante en intensidad, con
exacerbaciones ocasionales, acompañándose de fiebre no
cuantificada en algunos episodios, desde finales de Marzo. El dolor
y la fiebre disminuían ligeramente tras medicación. En el mes de
noviembre el dolor se tornó más intenso, agregándosele sensación
de masa en el mismo sitio, que era palpable aparentemente y
dolorosa, a partir de entonces, el dolor se tornó más intenso en
valor de 7-8 en escala 1:10, empeorando al caminar. La fiebre
continuó siendo ocasional, precedida de escalofríos, no
cuantificada y de intensidad moderada sintomatológicamente. En
el mes de Diciembre el dolor se torna insoportable, ahora sin
fiebre, las heces adoptan una coloración amarilla o café claro en
ocasiones, pero pastosas de consistencia semilíquida. El día 17 de
Enero, entre las 4-5 am se rompen los tejidos cutáneos del área del
dolor, apareciendo un estoma de 3-4 cm que tenía salida de

8. PADECIMIENTO ACTUAL
 Acude a atención privada tras el primer evento, donde se integra
diagnóstico de colitis, misma que es manejada con tratamiento
combinado (5 fármacos diferentes), pero no recuerda el nombre.
Tras no haber mejoría del dolor y haber debutado la fiebre, acude a
su centro de salud por seguro popular a finales del mes de marzo,
donde le indican paracetamol por razón necesaria 1tableta cada 4
horas, además de diclofenaco 1 comprimido de 50 mg cada 12
horas PRN. Pese a que el dolor no remitió, continuó su tratamiento
con base en paracetamol y diclofenaco PRN, que disminuían
discretamente las molestias, pero no remitían. En el mes de
Noviembre tras haber empeorado su sintomatología, sacó cita en
su centro de salud para recibir atención por gastroenterología, con
fecha de 8 de enero de este año, sin embargo, antes de cumplirse
la fecha y por haberse intensificado las molestias, el 21 de
Diciembre acude a médico gastrenterólogo particular, quien le
pidió TC que sí se realiza, mas no acude a valoración del estudio. Al
llegar el día de su cita (el 8 de Enero), acude a consulta, llevando su
estudio por TC, donde el consultador le dice que no tenía nada, y

9. PADECIMIENTO ACTUAL:
 Actualmente dice sentirse bien, el dolor ha
disminuido considerablemente, en número de 5,
pero que al hacerle las curaciones aumenta a 10.
Tiene tos productiva en accesos aislados con
expectoración hialina de fácil salida.

10. Signos vitales:
 Llenado capilar 1 seg
 FC: 100/min
 FR: 20/min

11. HÁBITO EXTERIOR
 Paciente femenina de edad aparente que
concuerda con la cronológica, buena coloración
de piel y tegumentos, hidratación subóptima,
actitud en decúbito supino, integridad corporal,
constitución robusta, pícnico, sin movimientos
anormales, incompetente para deambular sin
ayuda ni soporte, orientada en sus 4 esferas,
consciente, tranquila, cooperadora, estrato
socioeconónico medio. Léxico natural sin palabras
altisonantes, cortés y amable al trato.

12. Exploración física
 Cráneo:
 Normocéfalo, sin exostosis ni depresiones,
abrasiones, contusiones o laceraciones, cuero
cabelludo bien implantado, color castaño oscuro,
delgado, de cantidad moderada y grasoso, con
ligera canicie temporal, sin pediculosis. Cráneo no
doloroso al tacto, sin crepitaciones a la palpación,
sonoridad no patológica. Mastoides palpables sin
alteraciones.

13. Exploración física
 Cara
 Simétrica, ausencia de movimientos involuntarios.
Simetría en los pliegues de la frente, misma que es de
tamaño promedio. Cejas y pestañas bien implantadas,
simétricas, de cantidad moderada. Glándulas parótidas
sin anlteracione a la exploración.
 Oídos
 Pabellón auricular bien implantado, tamaño similar al
promedio, sin dolor a la palpación. Conducto auditivo
externo permeable, mucosa sin alteraciones, sin
secreciones anómalas. Cerumen y vello en cantidad
moderada. Tímpanos con integridad, prominencia
observable, color gris nacarado, brillante y triángulo
luminoso de Politzer.

14. Exploración física
 Nariz:
 Simétrica, achatada, narinas ovaladas y permeables,
tabique nasal anterior alineado, cornetes sin
hipertrofia, mucosa de buena coloración, sin
secreciones anómalas ni alteraciones en la
sensibilidad
 Ojos:
 Color café oscuro, de apariencia cansada, ojerosa,
sin exoftalmos ni enoftalmia. Pupilas isocóricas,
normorreflécticas a la luz, diámetro pupilar de
aproximadamente 3mm en ambos ojos. Reflejo
corneal conservado.

15. Exploración física
 Boca: Halitosis, labios simétricos, arcos dentarios
completos, caries en 1er y 2do molar derechos
inferiores. Cavidad oral subhidratada, mucosa
oral y bucal de buena coloración, sin alteraciones
en la sensibilidad. Amígdalas palatinas sin
hipertrofia. Reflejo nauseoso y de la deglución
conservados.

16. Exploración física
 Cuello:
 Cilíndrico, simétrico, sin ingurgitación yugular,
pulso carotídeo rítmico, con tonalidad y frecuencia
ligeramente aumentadas, sin soplos. En sincronía
con el pulso radial.
 Tráquea central sin desplazamientos palpables,
ausencia de tiraje supraclavicular. Glándula tiroides
no visible, palpable, ligeramente móvil, de
consistencia blanda, sin dolor a la palpación.

17. Exploración física
 TÓRAX
 Inspección: Cilíndrico, simétrico, sin deformidades,
contusiones lesiones o cicatrices. Sin dificultad para
respirar ni movimientos paradójicos.
 Palpación: Movimientos de amplexión y amplexación
presentes, así como una buena transmisión de las
vibraciones vocales.
 Percusión: Claro pulmonar
 Auscultación: Campos pulmonares bien ventilados,
murmullo vesicular presente y sin alteraciones, sin
sibilancias o estertores. Ruidos cardiacos presentes,
rítmicos y de buena intensidad, sin soplos

18. Exploración física
 ABDOMEN
 Inspección: Simétrico, globoso, de buena coloración,
cicatriz umbilical en posición habitual, sin
herniaciones, incisión mediana por laparotomia por
reseccion de segmento colico izquierdo, suturada no
exudativa cubierta con apósitos estériles y vendaje.
Lesión de 4cm aproximadamente en fosa iliaca
izquerda con escasa supuración, cubierta con apósitos
estériles y vendaje.
 Auscultación: Peristalsis presente. Ausencia de latidos
ectópicos.
 Palpación: Doloroso a la palpación superficial en
hemiabdomen izquierdo, sin megalias.
 Percusión: Timpanismo generalizado, exceptuando
matidez hepática.

19. Exploración física
 EXTREMIDADES SUPERIORES: Simétricas sin
deformidades, ni lesiones, buena coloración de la
piel, uñas sin fragilidad, llenado capilar
<2segundos, pulso periférico presente, rítmico,
con tonalidad y frecuencia ligeramente
aumentadas.
 EXTREMIDADES INFERIORES: Simétricas sin
deformidades, ni lesiones, buena coloración de la
piel de ambos miembros; pulso periférico
presente, rítmico, con tonalidad y frecuencia
ligeramente aumentadas.