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EJEMPLO DE UN MODELO DE HISTORIA CLÍNICA
(paciente ficticia con un examen físico normal)
Datos personales
Nombre y Apellido:
Edad: 34 años
Estado Civil: soltera
Nacionalidad: argentina
Ocupación: empleada administrativa
Domicilio: Olavarría 315, La Matanza. Provincia de Buenos Aires
Persona responsable: Josefina Luque (madre)
Motivo de consulta
Crisis frecuentes de palpitaciones de dos semanas de evolución
Enfermedad actual y sus antecedentes
En aparente buen estado de salud, la paciente comienza hace aproximadamente dos
semanas con crisis de palpitaciones de instalación brusca, nocturnas, en el momento de
disponerse a dormir. Refiere que no ceden con los cambios de decúbito, pero sí con la
ingesta de agua. Días más tarde nota que también aparecen inmediatamente luego de la
ingesta de alimentos.
Nunca había tenido episodios de este tipo y relaciona los síntomas actuales con una
situación de estrés e inestabilidad laborales.
Hace una semana, consultó en un servicio de guardia donde le indicaron un ansiolítico
que la paciente prefirió no tomar.
Antecedentes personales
Fisiológicos:
Nacida de parto normal; peso adecuado al nacer; lactancia materna. No presentó
alteraciones de motricidad ni lenguaje durante su crecimiento.
Menarca: 12 años
Ritmo actual: 28-30/5 días
Fecha de la última menstruación (FUM): 20-4-2013
Inicio de las relaciones sexuales: 17 años.
Gestaciones, partos y abortos: G0 P0 A0
Inmunizaciones: calendario de vacunaciones completo.
2
Patológicos:
Enfermedades de la infancia:
Sarampión: (no recuerda edad), sin complicaciones.
Varicela: a los 11 años, sin complicaciones.
Enfermedades clínicas:
Niega antecedentes significativos.
Toma anticonceptivos orales desde hace 4 años.
Antecedentes alérgicos:
Refiere alergia a la dipirona. Tuvo dos episodios de erupción cutánea en la infancia.
Niega atopías y alergias alimentarias.
Antecedentes quirúrgicos y traumáticos:
Fractura de la primera falange de la mano derecha (durante una práctica deportiva) a los
9 años.
Apendicectomía a los 18 años.
Antecedentes de medio
Nació en la provincia de Buenos Aires donde vive desde entonces.
Casa-habitación: vive en una casa en medio urbano con servicios de agua corriente y
sanitarios completos.
Núcleo familiar: convive con su madre de 64 años.
Escolaridad: estudios secundarios completos.
Ocupación: empleada administrativa. Cumple de 8 a 10 horas de trabajo.
Hábitos
Alimentación: completa y variada. No refiere intolerancias alimentarias.
Apetito: conservado.
Catarsis intestinal: sin cambios ni alteraciones en consistencia o frecuencia (habitual 3
veces por semana). Niega uso de laxantes.
Diuresis: no presenta nicturia, disuria ocasional.
Sueño: insomnio de conciliación de reciente comienzo.
Bebidas alcohólicas: no consume.
Infusiones: mate.
Drogas: niega su consumo.
Tabaco: no fuma.
3
Medicamentos: ibuprofeno 400 mg, 2-3 comprimidos semanales (por cefaleas o
cervicalgias).
Hábitos sexuales: Pareja estable. No usa métodos de barrera. Consume anticonceptivos.
Niega enfermedades de transmisión sexual.
Actividad física: no realiza actividad física en forma regular; sólo estacional (natación
en verano).
Antecedentes heredofamiliares
EXAMEN FISICO
Impresión general
Paciente lúcida, colabora con la anamnesis.
Actitud compuesta.
Decúbito indiferente.
Hábito constitucional mediolíneo.
Eunutrida. Estatura: 1,68 m. Peso corporal: 65 kg. Índice de masa corporal (IMC): 23
Facies compuesta
Normohidratada, no se detecta signo del pliegue ni signo del godet.
Piel y faneras
Piel de aspecto y coloración normales. No se observan lesiones excepto tatuaje en
hombro derecho y cicatriz de 4 cm en la fosa ilíaca derecha.
Mucosas húmedas y normocoloreadas.
Uñas tróficas.
Distribución del vello acorde a sexo y edad.
Sistema celular subcutáneo
Uniformemente distribuido
No se detecta edema ni nódulos subcutáneos.
4
Sistema linfático
Se palpan adenomegalias no significativas (< 1 cm) móviles e indoloras, en el tercio
superior de la cadena laterocervical izquierda. Fosas supraclaviculares libres.
Sistema venoso superficial
Flebectasias menores en el hueco poplíteo derecho.
No se observan dilataciones venosas significativas ni circulación colateral.
Sistema osteoarticulomuscular
Huesos simétricos e indoloros a la compresión.
Columna sin deformaciones
Articulaciones móviles y sin deformaciones.
Trofismo muscular conservado.
Cabeza
Diámetros cefálicos conservados. Pabellones auriculares normoinsertos.
Ojos simétricos, conjuntivas coloreadas. Hendiduras palpebrales simétricas.
Fosas nasales permeables.
Boca sin asimetrías, mucosas húmedas y rosadas. Piezas dentarias completas y en buen
estado; buena higiene bucal.
Amígdalas presentes. Úvula centrada.
Cuello
Cilíndrico, simétrico. Pulso y presión venosas normales.
Craqueo laríngeo presente. No se detecta bocio; palpación de la glándula tiroides dentro
de parámetros normales.
No se auscultan soplos carotídeos.
Movilidad cervical: rotación y lateralización derechas discretamente limitadas.
Tórax
Simétrico, sin deformaciones. No se observan cicatrices.
Aparato respiratorio
Respiración costal superior. Frecuencia: 16 movimientos por minuto.
Expansión simétrica de las bases y vértices pulmonares. Vibraciones vocales presentes y
simétricas.
Playas pulmonares sonoras. Columna sonora. Excursión inspiratoria de 5 cm de ambas
bases pulmonares.
Buena entrada de aire bilateral con murmullo vesicular conservado. No se auscultan
ruidos agregados.
Aparato circulatorio
5
No se observan latidos patológicos. No se ve ni se palpa el choque de la punta.
Esternón sonoro a la percusión en toda su longitud.
Se ausculta el 1er y 2do ruido en las 4 áreas, de características normales.
No se ausculta 3er ni 4to. Silencios libres.
Frecuencia cardiaca 90/minuto.
Pulso radial, arteria de características normales, frecuencia 90/minuto, regular, amplitud
conservada, tensión normal, igual y simétrico.
Pulsos periféricos presentes y simétricos.
Tensión arterial: 115-80 mm Hg en el brazo derecho y en decúbito dorsal. No se detecta
hipotensión ortostática.
Abdomen
Abdomen plano, simétrico. Cicatriz de apendicectomía en la fosa ilíaca derecha.
No se observa circulación colateral. Ombligo centrado.
Blando, depresible e indoloro en la palpación superficial y profunda.
No se detectan puntos dolorosos.
Se palpa el colon sigmoides de características normales.
No se palpan visceromegalias.
Timpanismo conservado. Traube timpánico
Puño percusión (PP) lumbar bilateral negativa.
Ruidos hidroaéreos (RHA) positivos y propulsivos.
No se auscultan soplos.
Aparato genital
Mamas simétricas. No se palpan nódulos ni induraciones.
Vulva trófica. Tacto vaginal: cuello centrado, indoloro a la movilización; fondos de saco
libres.
Sistema nervioso
Paciente lúcida.
Pares craneales sin alteraciones.
Tono y trofismo muscular normales
Fuerza muscular y reflejos conservados y simétricos
Sensibilidad superficial y profunda conservadas.
Taxia estática y dinámica sin alteraciones.
Funciones cerebrales superiores conservadas.

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Modelo historia clinica

  • 1. 1 EJEMPLO DE UN MODELO DE HISTORIA CLÍNICA (paciente ficticia con un examen físico normal) Datos personales Nombre y Apellido: Edad: 34 años Estado Civil: soltera Nacionalidad: argentina Ocupación: empleada administrativa Domicilio: Olavarría 315, La Matanza. Provincia de Buenos Aires Persona responsable: Josefina Luque (madre) Motivo de consulta Crisis frecuentes de palpitaciones de dos semanas de evolución Enfermedad actual y sus antecedentes En aparente buen estado de salud, la paciente comienza hace aproximadamente dos semanas con crisis de palpitaciones de instalación brusca, nocturnas, en el momento de disponerse a dormir. Refiere que no ceden con los cambios de decúbito, pero sí con la ingesta de agua. Días más tarde nota que también aparecen inmediatamente luego de la ingesta de alimentos. Nunca había tenido episodios de este tipo y relaciona los síntomas actuales con una situación de estrés e inestabilidad laborales. Hace una semana, consultó en un servicio de guardia donde le indicaron un ansiolítico que la paciente prefirió no tomar. Antecedentes personales Fisiológicos: Nacida de parto normal; peso adecuado al nacer; lactancia materna. No presentó alteraciones de motricidad ni lenguaje durante su crecimiento. Menarca: 12 años Ritmo actual: 28-30/5 días Fecha de la última menstruación (FUM): 20-4-2013 Inicio de las relaciones sexuales: 17 años. Gestaciones, partos y abortos: G0 P0 A0 Inmunizaciones: calendario de vacunaciones completo.
  • 2. 2 Patológicos: Enfermedades de la infancia: Sarampión: (no recuerda edad), sin complicaciones. Varicela: a los 11 años, sin complicaciones. Enfermedades clínicas: Niega antecedentes significativos. Toma anticonceptivos orales desde hace 4 años. Antecedentes alérgicos: Refiere alergia a la dipirona. Tuvo dos episodios de erupción cutánea en la infancia. Niega atopías y alergias alimentarias. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: Fractura de la primera falange de la mano derecha (durante una práctica deportiva) a los 9 años. Apendicectomía a los 18 años. Antecedentes de medio Nació en la provincia de Buenos Aires donde vive desde entonces. Casa-habitación: vive en una casa en medio urbano con servicios de agua corriente y sanitarios completos. Núcleo familiar: convive con su madre de 64 años. Escolaridad: estudios secundarios completos. Ocupación: empleada administrativa. Cumple de 8 a 10 horas de trabajo. Hábitos Alimentación: completa y variada. No refiere intolerancias alimentarias. Apetito: conservado. Catarsis intestinal: sin cambios ni alteraciones en consistencia o frecuencia (habitual 3 veces por semana). Niega uso de laxantes. Diuresis: no presenta nicturia, disuria ocasional. Sueño: insomnio de conciliación de reciente comienzo. Bebidas alcohólicas: no consume. Infusiones: mate. Drogas: niega su consumo. Tabaco: no fuma.
  • 3. 3 Medicamentos: ibuprofeno 400 mg, 2-3 comprimidos semanales (por cefaleas o cervicalgias). Hábitos sexuales: Pareja estable. No usa métodos de barrera. Consume anticonceptivos. Niega enfermedades de transmisión sexual. Actividad física: no realiza actividad física en forma regular; sólo estacional (natación en verano). Antecedentes heredofamiliares EXAMEN FISICO Impresión general Paciente lúcida, colabora con la anamnesis. Actitud compuesta. Decúbito indiferente. Hábito constitucional mediolíneo. Eunutrida. Estatura: 1,68 m. Peso corporal: 65 kg. Índice de masa corporal (IMC): 23 Facies compuesta Normohidratada, no se detecta signo del pliegue ni signo del godet. Piel y faneras Piel de aspecto y coloración normales. No se observan lesiones excepto tatuaje en hombro derecho y cicatriz de 4 cm en la fosa ilíaca derecha. Mucosas húmedas y normocoloreadas. Uñas tróficas. Distribución del vello acorde a sexo y edad. Sistema celular subcutáneo Uniformemente distribuido No se detecta edema ni nódulos subcutáneos.
  • 4. 4 Sistema linfático Se palpan adenomegalias no significativas (< 1 cm) móviles e indoloras, en el tercio superior de la cadena laterocervical izquierda. Fosas supraclaviculares libres. Sistema venoso superficial Flebectasias menores en el hueco poplíteo derecho. No se observan dilataciones venosas significativas ni circulación colateral. Sistema osteoarticulomuscular Huesos simétricos e indoloros a la compresión. Columna sin deformaciones Articulaciones móviles y sin deformaciones. Trofismo muscular conservado. Cabeza Diámetros cefálicos conservados. Pabellones auriculares normoinsertos. Ojos simétricos, conjuntivas coloreadas. Hendiduras palpebrales simétricas. Fosas nasales permeables. Boca sin asimetrías, mucosas húmedas y rosadas. Piezas dentarias completas y en buen estado; buena higiene bucal. Amígdalas presentes. Úvula centrada. Cuello Cilíndrico, simétrico. Pulso y presión venosas normales. Craqueo laríngeo presente. No se detecta bocio; palpación de la glándula tiroides dentro de parámetros normales. No se auscultan soplos carotídeos. Movilidad cervical: rotación y lateralización derechas discretamente limitadas. Tórax Simétrico, sin deformaciones. No se observan cicatrices. Aparato respiratorio Respiración costal superior. Frecuencia: 16 movimientos por minuto. Expansión simétrica de las bases y vértices pulmonares. Vibraciones vocales presentes y simétricas. Playas pulmonares sonoras. Columna sonora. Excursión inspiratoria de 5 cm de ambas bases pulmonares. Buena entrada de aire bilateral con murmullo vesicular conservado. No se auscultan ruidos agregados. Aparato circulatorio
  • 5. 5 No se observan latidos patológicos. No se ve ni se palpa el choque de la punta. Esternón sonoro a la percusión en toda su longitud. Se ausculta el 1er y 2do ruido en las 4 áreas, de características normales. No se ausculta 3er ni 4to. Silencios libres. Frecuencia cardiaca 90/minuto. Pulso radial, arteria de características normales, frecuencia 90/minuto, regular, amplitud conservada, tensión normal, igual y simétrico. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Tensión arterial: 115-80 mm Hg en el brazo derecho y en decúbito dorsal. No se detecta hipotensión ortostática. Abdomen Abdomen plano, simétrico. Cicatriz de apendicectomía en la fosa ilíaca derecha. No se observa circulación colateral. Ombligo centrado. Blando, depresible e indoloro en la palpación superficial y profunda. No se detectan puntos dolorosos. Se palpa el colon sigmoides de características normales. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube timpánico Puño percusión (PP) lumbar bilateral negativa. Ruidos hidroaéreos (RHA) positivos y propulsivos. No se auscultan soplos. Aparato genital Mamas simétricas. No se palpan nódulos ni induraciones. Vulva trófica. Tacto vaginal: cuello centrado, indoloro a la movilización; fondos de saco libres. Sistema nervioso Paciente lúcida. Pares craneales sin alteraciones. Tono y trofismo muscular normales Fuerza muscular y reflejos conservados y simétricos Sensibilidad superficial y profunda conservadas. Taxia estática y dinámica sin alteraciones. Funciones cerebrales superiores conservadas.