Este documento presenta los apartados que deben incluirse en una historia clínica nefrológica de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana, incluyendo la ficha de identificación del paciente, antecedentes hereditarios y personales, exploración física, resultados de estudios, diagnóstico, tratamiento y firma del médico. Se enfoca en recopilar información relevante sobre la salud del paciente y el curso de su enfermedad renal para guiar el tratamiento adecuado.

1. Prácticas en Nefrología
Historia Clínica Nefrológica
2
Dra. Araly García Reinoso
Medicina Interna
Nefrología
Trasplante Renal

2. Historia Clínica Nefrológica
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
En Base a la NOM del expediente clínico
Apartados que deben ser incluídos estrictamente en la Historia Clínica segun la NOM:
D2 HISTORIA CLINICA
1. Ficha de Identificación
2. Antecedentes heredo familiares
3. Antecedentes personales no patológicos
4. Antecedentes personales patológicos
5. Padecimiento actual
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
7. Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales)
8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
9. Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)
10. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

4. Ficha de Identificación
Nombre
Edad / Fecha de Nacimiento
Sexo / Masculino - Femenino - Otros
Nacionalidad / Origen
Domicilio
Seguridad Social
Grupo Etnico
Número Telefónico
Correo Electrónico

5. Antecedentes Heredofamiliares
Crónico-degenerativos: DM2, HAS, trastornos neurológicos, dislipidemias,
hiperuricemia
Cardiovasculares: Infartos al miocardio, Muerte súbita, Eventos cerebrovasculares,
Enfermedad vascular periférica
Enfermedad Renal: Glomerulopatías, Litiasis Renal, Poliquistosis Renal,
Dependencia de Diálisis, Trasplante renal
Enfermedades Inmunológicas: Parentesco de familiar y tipo de enfermedad
Enfermedades Oncológicas: Parentesco de familiar y tipo de cancer

6. Antecedentes Personales No- Patológicos
Lugar de Residencia
Estado Civil
Religión
Escolaridad
Ocupación
Grupo Sanguíneo
Tabaquismo:
Alcoholismo: - Cantidad - Frecuencia
Drogas: - Tipo - Frecuencia
Nefrotóxicos -Herbolaria/ AINES / Suplementos
Alimentació / Higiene / Ejercicio

7. Antecedentes Gineco- Obstétricos
Menarca ( Edad) Gesta, Paras, Cesáreas (motivos), Abortos (motivos)
Edad de los Embarazos
Complicaciones de los embarazos: Hipertensión / Diabetes Gestacional
/Preeclampsia / Eclampsia / HELLP / PTT, SHUa
Ritmo Menstrual: Días del ciclo ( Regular o Irregular)
Método de planificación familiar
Citología Cervical: Fecha y resultado de la más reciente
Mastografía: Fecha y resultado de la más reciente

8. Historia Perinatal
Peso al nacer
Cuidados intensivos perinatales
Infecciones de vías urinarias a repetición
Problemas de crecimiento y desarrollo
OLIGONEFROPATÍA CONGÉNITA: disminución en el conteo de nefronas asociado
a nacimiento pretermino y a bajo peso al nacer.
- La nefrogénesis se extiende hasta la semana 36 de gestación
- Los nacidos con bajo peso (< 1
.500 g) especialm ent e los pret erm inos, corren un
riesgo de 70% de padecer enf erm edad renal crónica

9. Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedad Renal Crónica
Fecha de Diagnóstico
Etiología
Área endémica de ERC?
DM2: Fecha de Diagnóstico
HTA: Fecha de Diagnóstico
Obesidad: IMC Fecha de Diagnóstico
Alcoholismo: - Cantidad - Frecuencia
Dislipidemia
Hiperuricemia
Complicaciones micro o macro vasculares
Otros desenlaces cardiovasculates

10. Antecedentes Personales Patológicos
Alergias
Transfusiones
Quirúrgicos
Traumáticos
Internamientos Previos: Fecha y motivo
Paciente Dependiente de Diálisis? Modalidad, tiempo de inicio
Antecedentes de Accesos Vasculares (Hemodiálisis)
Cateter Yugular, Subclavio o Femoral ( Derecho o izquierdo)
FAV ( Fistula Arteriovenosa)
Antecedentes de Accesos Abdominales ( Diálisis Peritoneal)
Fecha y tipo
Episodios de Disfunción? Historia de Peritonitis? Fecha y cultivos

11. Antecedentes Personales Patológicos
Paciente con Trasplante Renal o en Protocolo de Trasplante
Fecha
Tipo de Donador: Vivo ( relacionado o no?) Cadavérico
Sensibilizaciones previas: Transfusiones, Trasplante de órgano sólido, Embarazo
Riesgo Inmunológico: Alto / Bajo
Riesgo de CMV: Bajo / Intermedio / Alto
Biopsias de injerto: Cero y de protocolo

12. Historia del Padecimiento Actual
Inicio
Evolución- acciones tomadas- con qué mejora o empeora
Estado Actual
Interrogatorio por aparatos y Sistémas
Piel- Mucosas
Cardiopulmonar
Abdominal- Gastrointestinal
Musculoesquelético
Exploración Fisica a Discutir en Próxima Clase

13. Estudios de Laboratorio y Gabinete
Pruebas de Función Renal y Adecuación de la Diálisis
Creatinina Sérica, BUN (urea), Acido úrico, Recolección de Orina de 24 horas ( Creatinuria,
Albuminuria, Proteinuria) Exámen General de Orina / Sedimento Urinario
Metabolismo Óseo- Mineral
Calcio, Fósforo, Parathormona, Fosfatasa alcalina, Vitamina D 3
Endocrinológico
Pruebas tiroideas ( T3, T,4 TSH), %HbA1C, Glicemia en ayuno, Insulina basal, Renina,
aldosterona
Hematológico
Hemograma completo, ferrocinética, reticulocitos

14. Estudios de Laboratorio y Gabinete
Perfil de electrolitos
Sodio, Potasio, Fósforo, Magnesio, Cloro. Gasometría arterial. Electrolitos urinarios
Nutricional
Albumina, Colesterol, HDL, LDL, Triglicéridos,
Pruebas de Funcionamiento Hepático
AST, ALT, LDH, bilirrubinas
Infeccioso
VIH, HBV, HCV, VDRL, Epstein Barr, Citomegalovirus, PCR, Eritrosedimentación, Lactato,
Procalcitonina, Cultivos y Exudados
Perfil Inmunológico
Complemento (c3,c4), Anti DNA, ANAs, cANCa, pANCA, Anti Ro, Anti La

15. Estudios de Laboratorio y Gabinete
Estudios de Imágen
Ultrasonido Renal ( Relación Corteza/Médula, tamaño, dilatación, litos, quistes etc)
TAC de abdomen simple
Angiotomografia
Gammagarafía Renal
Ecocardiograma
UroTAC

16. Adecuación y Diálisis
Hemodiálisis
Tiempo de duración
Frecuencia por semana
Volumen de ultrafiltrado (UF)
Velocidad de la bomba
Peso Seco
Diálisis Peritoneal
Volumen de Infusión
Concentración de las bolsas ( 1,5%, 2.5%, 4.25%, Icodextrina)
Tiempo de permanencia
Cantidad de Recambios
Volumen de ultrafiltrado (UF)

17. Tratamiento Actual
Crónico-degenerativos
Tipo, dosis y frecuencia
Diuréticos
Tipo, dosis y frecuencia
Inmunosupresores
Tipo, dosis y frecuencia
Anticoagulantes
Tipo, dosis y frecuencia

18. Relación Médico- Paciente
Relación consentida por ambas partes en la cual el médico busca aliviar el sufrimiento
del paciente respetando sus creencias y autonomía con la finalidad de devolverle la salud
o prevenir enfermedades.

19. “El médico pocas veces cura,
algunas sana, pero siempre
debe consolar”