Nefrologia diabetica

INTRODUCCION
Diabetes mellitus es una pluripatologia por la
Tendencia gradual al compromiso multiorganico.
La Diabetes mellitus tipo 2 es la enfermedad
metabolica mas frecuente y afecta a mas de 250
millones de personas en todo el mundo.
Un 30-40% de todos los Diabeticos desarrollan
nefropatia

Dr. TORIBIO CAMBERO.-
NEFROLOGO

Introducción

El 8% de los dominicanos son diabéticos o candidatos a
diabéticos.
La Diabetes Mellitus es la causa mas frecuente de IRCt
Epidemia del nuevo siglo
Gastos médicos en EUA son 19 billones de dólares anuales
La hipertensión arterial es una condición mas seria en los
diabéticos
Menos del 20% de los diabéticos con IRCt sobreviven 5 años
La Diabetes mellitus tipo I y II son metabolicamente diferentes .

N Engl j sept. 2002

NEFROLOGO

DEFINICION

• Es un sindrome clinico frecuente en
diabeticos caracterizado por proteinuria
(albuminuria) persistente con tendencia al
incremento progresivo, elevacion de la
tension arterial y cambios en la tasa de
filtración glomerular (Depuración de
creatinina).

NEFROLOGO

HISTORIA

• La proteinuria fue reconocida por primera vez en
el siglo XVIII y posteriormente 40 años despues,
Richard Bright(patologo Ingles) postulo esta
condicion como especifica de la Diabetes. 1830
fue clarificada por Kimmestel y Wilson,
describiendo las lesiones clasicas de la
glomeruloesclerosis nodular con proteinuria e
hipertension. Por lo que la definicion inicial de
Nefropatia Diabetica data desde hace 176 años.
NEFROLOGO

Estadíos de nefropatia según los niveles
de albuminuria en Diabetes tipo 2
• Estadios albuminuria(nt) albuminuria(t)

• Normoalbuminuria <20ug <30mg/24

• Microalbuminuria 20-200 30-300mg/24
(NEFROPATIA INCIPIENTE)

• Macroalbuminuria >200ug/ml >300mg/24horas
(NEFROPATIA ESTABLECIDA)

N Engl j Med oct 2003

NEFROLOGO

CLASIFICACION MOGENSEN
• I- NEFROMEGALIA E HIPERFILTRACION
• II- NORMOFILTRACI0N Y MICROALBUMINURIA
• III- PROTEINURIA FRANCA, HIPERTENSION,
TENDENCIA AL EDEMA
• IV- ELEVACION AZOADOS, HIPERTENCION DE
DIFICIL CONTROL, EDEMA IMPORTANTE Y
ANEMIA
• V- INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
TERMINAL

NEFROLOGO

Hiperfiltracion en la Diabetes
Factores mediadores
• Hormonales: hiperglucemia, insulinopenia
>niveles de glucagon, hormona crezimiento,
prostaglandinas renales y peptido atrial
natriuretico.
• Metabolicos: alteraciones en el funcionamiento
de diversas vias.
metabolicas(poliol,calcio,quininas), presencia de
productos de glicosilacion avanzada, aumento
niveles acidos organicos(aa,lactato,cetoacidos)
• Otros: ingesta proteica elevada, perdida de la
autoregulacion renal
NEFROLOGO

Base Genética ND

• USRDS (1993) 25% Diabéticos con buen control
glucemico desarrollan ND
• 71% Hermanos ND Presentaban Datos ND
• 25% Hermanos Sin ND Presentaban Datos ND
• Relación Genotipo DD Gen ECA
• Gen Aldosa Reductasa
• Gen de la Haptoglobina

Hosp. 12 Octubre, Madrid,
Revista, Vol. 3-2002
NEFROLOGO

NEFROLOGO

LESION RENAL

HIPERTENSION CAPILAR GLOMERULAR

PERMEABILIDAD GLOMERULAR A MACROMOLECULAS

FILTRACION DE PROTEINAS PLASMATICAS

ALBUMINA TRANSFERRINA Igg complemento tgf-b IGF-i angiotensina II

REABSORCION TUBULAR DE PROTEINAS

Diferenciacion de Liberacion de sustancias vasoactivas
celulas tubulares en e inflamatosrias en el intersticio Sintesis de tfg-b
miofibroblastos
Liberacion de citoquinas y factores de crezimiento
Hipertrofia de
Proliferacion de fibroblastos celulas tubulares

ESCLEROSIS Y ATROFIA ESTRUCTURAL

Insuficiencia renal cronica terminal Colagena tipo IV

NEFROLOGO

NEFROPATIA INICIAL

MICROALBUMINURIA
TENSION ARTERIAL

0 2 5 11-23 13-25 15-27

INICIO DE INICIO DE IRCT
DIABETES De CrS
PROTEINURIA

CAMBIOS ESTRUCTURALES
CAMBIOS MEMBRANA BASAL
FUNCIONALES DE GLOMERULAR DIALISIS
TFG. ALBUMINURIA
EXPANSION MESANGIAL
REVERSIBLE.
TAMAÑO RENAL
NEFROLOGO
Med Clin 2003 Mar 9 118(8);312

FACTORES DE PROGRESION
1. Hiperglucemia
2. Hipertension arterial sistemica
3. Proteinuria
4. Dislipidemia
5. Hiperfiltracion glomerular inicial
6. Obesidad
7. Tabaquismo

NEFROLOGO

Glucemia post-pandrial e inicio de la proteinuria persistente

Glucemia media anual Intervalo entre Dx Diabetes y aparicion proteinuria(AÑOS)

DIABETES TIPO I DIABETES TIPO 2

Persistente <200 23 18

Intermitente >200 18 17

Persistente >200 14 14

Nefrologia al dia CIB colombia pag.393 (2003).

NEFROLOGO

HIPERGLUCEMIA PERSISTENTE Y
PROGRESION DE NEFROPATIA DIABETICA

1. Formacion de productos finales de la
glicosilacion no enzimatica de las
proteinas( PFGA).
2. Activacion de la protein kinasa c
3. Estimulacion factores crezimiento
4. Produccion radicales libres oxigeno
5. Aumento de la sintesis de colageno tipo
IV.
NEFROLOGO

Significado microalbuminuria
-lesion glomerular
-nefropatia en diabeticos
-enfermedad cardiovascular en diabeticos
-retinopatia diabetica
-disfuncion endotelial y aterogenesis
-sindrome de resistencia a la insulina
-elevacion del peptido atrial natriuretico
-hipertension arterial
-predice hipertension inducida por el embarazo
-disfuncion diastolica del ventriculo izquierdo
-dislipidemia e hiperhomocisteinemia.

NEFROLOGO

Microalbuminuria Como Factor de
Riesgo para Muerte en Diabetes Tipo II
Conc. De Albumina Urinaria en Mg-Mi
<= 15
1 16-40
41-200
Supuervivencia

0.5

0
5 10

Años Despues DX
Schmit, Valh. Npro. 2003, Pag. 128-138

NEFROLOGO

Impacto de la EUA en la Sobrevida a
10 años en Diabetes Tipo 2
1989 1999

Media Edad Duración de DM EUA % Pacientes Vivos
(Años) (Años) Mg-Min

66 11-28 < 15 57%

65 11-28 30-140 4-5%

NEFROLOGO Brenner. CE et al N Engl. J
Med. 1999. (311-89-93

PROTECCION RENAL Y CV EN
LA NEFROPATIA DIABETICA
1. OBJETIVOS:
2. CONTROL PRESION ARTERIAL(<130/80)
3. REDUCIR LA PROTEINURIA(<1G/24 hr)
4. CONTROL GLUCEMICO(hba1c <=7%)
5. CESE HABITO TABAQUICO
6. CONTROL DISLIPIDEMIA
7. ANTIAGREGACION PLAQUETARIA
NEFROLOGO

PROTECCION RENAL Y CV EL
• MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:
2. RESTRICCION DE PROTEINAS
3. CONTROL METABOLICO Y RESTRICCION
DE SAL(<6 gr/dia)
4. EJERCICIO FISICO
5. CONTROL DEL SOBREPESO

NEFROLOGO

PROTECCION RENAL Y CV EN
1. ANTIHIPERTENSIVOS:
2. IECAS( Diabetes I)(ARAII Diabetes 2)
3. DIURETICOS TIAZIDICOS O DE ASA
4. No-DCCBs si hay intolerancia Iecas-
ARAII
5. Bbloqueantes si hay C-isquemica

NEFROLOGO

ARA II VS IECAS EN LA
NEFROPATIA DIABETICA
• IECAS no bloquea completamente la formacion de
AngII
• ARAII,pero no los IECAS incrementa la actividad de
AngII en otros recectores
• IECAS pero no ARAII aumentan los valores de
bradykininas
• IECAS reduce la formacion de PAI-I
• PUEDEN COMBINARSE??

NEFROLOGO

Futuro en Nefropatía Diabética

• Detección Precoz Microalbuminuria
• Trasplante Reno-Pancreático
• Aminoguanidina-(Inhibidor Formación PDGA)
• Uso Glutation (Protege Contra Radicales Libres)
• Inhibidores Aldosa Reductasa (Sorbinil
disminuye hiperfiltracion y proteinuria).

NEFROLOGO

RECOMENDACIONES
1. En diabeticos tipo 2 hipertensos los ARAII son
de eleccion.
2. Si se utiliza IECAS o ARAII monitorizar potasio
serico.
3. Considerar un no-DCCBs en pacientes
intolerantes a IECAS o ARAII.
4. Mayor de 55 años con o sin HAS pero con
factor de riesgo cardiovascular, debe inhibirse
el SRA.

NEFROLOGO

RECOMENDACIONES
1. En Diabeticos tipo 2 hipertensos los ARAII son de
eleccion.
2. Si se utiliza IECAS o ARAII monitorizar potasio serico.
3. Considerar un no-DCCBs en pacientes intolerantes a
IECAS o ARAII .
4. Mayor de 55 años con o sin hipertension pero con otro
factor de riesgo, debe inhibirse el SRA.

Diabetes care 25 Si january s71-s87
2003.

NEFROLOGO

Cuando Evaluar Función Renal ??
1. Disminución de la depuración renal de creatinina en
orina ?? NO
2. Cuando hay elevación de azoados?? NO
3. Cuando hay edema?? NO
4. Desde el diagnostico hay que medir microalbuminuria
una vez al año y pruebas de función renal
5. En hipertensión revelde o hiperkalemia inexplicable,
hay que valorar función renal

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