Este documento trata sobre la detección y manejo inicial de la enfermedad renal crónica. Resalta que la ERC es un problema de salud pública de gran magnitud y costo. Reconoce que los grupos de alto riesgo son los diabéticos e hipertensos, y enfatiza la importancia de la detección temprana mediante el monitoreo de la presión arterial, estimación del filtrado glomerular y detección de proteinuria. Finalmente, recomienda el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiot

1. DAÑO RENAL CRONICO DETECCION Y MANEJO INICIAL DR. ANTONIO SAFFIE IBAÑEZ PROF. ASOCIADO FACULTAD MEDICINA U. DE CHILE SERVICIO NEFROLOGIA HOSP. CLINICO U DE CHILE

2. DAÑO RENAL CRONICO 1- CUAL ES LA MAGNITUD DEL PROBLEMA ? 2- CUALES SON LOS GRUPOS DE RIESGO ? 3- COMO EFECTUAR DETECCION PRECOZ ? 4- COMO TRATAR ? 5- CUANDO DERIVAR A ESPECIALISTA ?

3. CUENTA ANUAL DIALISIS UNIDADES DE HEMODIALISIS CRONICA EN CHILE (31 DE AGOSTO DE 2009) P A I S 213 Unidades Hospitales : 39 Unidades - 1.721 Pacientes Centros : 174 Unidades - 10.799 Pacientes 213 TOTAL - 14.400 Pacientes (*) REGION DE ARICA Y PARINACOTA 5 Unidades / 170 pacientes Hospitales : 1 Unidades - 33 Pacientes Centros : 4 Unidades - 137 Pacientes REGION DE TARAPACÁ 5 Unidades / 277 pacientes Hospitales : 1 Unidades - 19 Pacientes Centros : 4 Unidades - 208 Pacientes

4. NEFROPATIAS CAUSALES DE INGRESO A HEMODIALISIS NEFROPATIA DIABETICA 3852 PTS 34 % 2. CAUSA DESCONOCIDA 2842 PTS 25,1% NEFROESCLEROSIS 1554 PTS 13,7% GN. CRONICA 835 PTS 7,4% UROPATIA OBSTRUCTIVA 301 PTS 3,5% RIÑON POLIQUISTICO 321 PTS 2,8%

5. Costo de terapia dialítica Hemodiálisis crónica $ 564.570 /mes/pac Peritoneodiálisis crónica $ 693.280/mes/pac ( CERCA DE 14.400 PACIENTES EN HD ) ( 654 ADULTOS EN DP)

6. CLASIFICACION ACTUAL DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ETAPA I VFG > 90 ml/min con daño renal . ETAPA II VFG 89-60ml/min . ETAPA III VFG 59-30ml/ min . ETAPA IV VFG 29-15 ml/min . ETAPA V VFG < 15 ml/min

7. At risk population: NHANES III 1988-1994: National Kidney Foundation CKD guidelines Stage 5 Stage 4 Stage 3 Stage 2 Stage 1 n=5,900,000 n=5,300,000 n=7,600,000 n=400,000 n=300,000 Clinical Practice Guidelines for CKD, AJKD 2002

8. ESTUDIO NAHNES III POR CADA PACIENTE EN ETAPA 5 HABRIAN 42 PACIENTES EN ETAPAS 2- 3- 4 OCULTOS EN LA COMUNIDAD. ¿Y EN CHILE ? ........

9. VFG EN CHILE

10. PREVALENCIA EN CHILE SEGÚN ENS 2003

11. PREVALENCIA ERC EN CHILE DATOS XXVI CONGRESO NEFROLOGIA (2009) 12.1 % DE 27894 REGISTROS CON VFG < 60 ml/min 11,6% EN ETAPA III ( Prevalencia de ERC en consultorios de atención primaria en Concepción) 11% CREATININA ALTERADA ( Encuesta y evaluación de laboratorio en 986 pts con algún factor de riesgo en Santiago)

12. MORTALIDAD CV E IR.CRONICA ( NEJM SEPT 23, 2004)

13. UKPDS TRANSICION ANUAL EN DM TIPO 2

14. Factores de Riesgo de Progresión de las Enfermedades renales Proteinuria > 1.5 g/24h Relación proteinuria / creatininuria > 1 Hipertensión arterial Diabetes mellitus Hiperlipidemia Tipo de enfermedad renal subyacente Raza afro-americana Sexo masculino Obesidad Tabaquismo Alta ingesta proteica Retención de fosfatos Acidosis metabólica

15. GUIAS SOC. CHIL. NEFROLOGIA

16. RECOMENDACIONES SOC. CHIL. NEFROLOGIA

17. LABORATORIO CREATININA CON CALCULO DE VFG EXAMEN DE ORINA FRESCA COMPLETA TIRAS REACTIVAS PARA PROTEINURIA/HEMATURIA MICROALBUMINURIA DE 24 HRS O RELACION mg albúmina/ gr creatinina en muestra de orina

18. FORMULAS PARA CALCULO DE VFG ¡¡ DEBE INFORMARLA EL LABORATORIO !! Cockcroft Gault (CG) VFGe (ml/min) = (140 - edad) x Peso (kg) x 0,85 (si mujer)/ x (72 x CrS(mg/dl MDRD- 6 variables VFGe (ml/min/1,73m2) = 170 x CrS -0,999(mg/dl) x (edad) - 0,176 x BUN - 0,170 (mg/dl) x Alb+0,318(g/dl) x 0,762 (si mujer) x 1.180 (si afroamericano) MDRD- 4 variables (abreviada) VFGe (ml/min/1,73m2) = 186 x CrS-1,154 (mg/dl) x edad -0,203 x 0,742 (si mujer) x 1,21 (si es afroamericano) :

19. DERIVACION A ESPECIALISTA EXPERIENCIA DISTRITO INGLES (NDT 2008,23:556-561)

20. ¿CUALES SON LOS PACIENTES EN RIESGO PARA EL AUGE? (GUIA CLINICA PILOTO 2008) DIABETES HIPERTENSION Y/O ENFERMEDAD CV HISTORIA DE ENF. RENAL FAMILIAR (PRIMER GRADO) HISTORIA PERSONAL NEFROUROLOGICA EDAD > 60 AÑOS ????

23. DETECCION Y DG ND GUIAS DE S.CH. NEFROLOGIA Albuminuria TIPO I A partir de 5 año TIPO II Al momento de diagnòstico DIPSTICK (+) Cuantificar proteinuria/gr creatinina ( m. aislada) DIPSTICK (-) Cuantificar microalb/gr creatinina ( m. aislada) ( Repetir 2 veces en lapso de 3-6 meses) BASE INTERVENCION OBJETIVO Control glicemico Dieta, Insulina, HO HbA1C < 7% Control P. Arterial IECA /ARA II < 130/80 Control Proteinuria IECA/ARA II < 30/mg/dia Control Dislipdemia Estatinas LDL < 100 mg% HDL > 45mg%

25. NEFROPATIAS NO DIABETICAS Modificación de la Dieta en Enfermedades Renales - MDRD (Klahr S et al, NEJM, 1994) Inhibición de la Enzima Convertidora de Angiotensina en la Insuficiencia Renal Progresiva - AIPRI (Maschio et al, NEJM, 1996) Eficacia del Ramipril en Nefropatía - REIN (The GISEN Group, Lancet, 1997) Inhibición de la ECA en la Enfermedad Renal Progresiva - AIPRD (Jafar TH, Ann Int Med, 2001) Hipertensión y Enfermedad Renal en Afro Americanos - AASK (Agodoa LY for The AASK Study Group, JAMA, 2001) Combinación de ARA y IECA en nefropatía no diabética - COOPERATE (Nakao N. et al, Lancet, 2003) Efecto de IECAs en ERPQ Avanzada (Jafar TH et al, KI, 2005) NEFROPATIA DIABETICA Efectos de la Inhibición de ECA en la ND (Lewis EJ et al, NEJM, 1993) Estudio Control de la Diabetes y Complicaciones - DCCT (DCCT Trial Research Group, NEJM, 1993) Estudio Prospectivo de la Diabetes del Reino Unido - UKPDS 33 (UKPDS, Lancet, 1998) Evaluación y Prevención de Eventos Cardíacos - HOPE, MICRO-HOPE (HOPE Study Investigators, Lancet, 2000) Reducción de Eventos en DMNID con el Antagonista de Angiotensina II Losartán - RENAAL (Brenner BM, NEJM, 2001) Irbesartán en Pacientes con DM 2 y microalbuminuria - IRMA 2 (Parving H-H et al, NEJM, 2001) Irbesartán en Nefropatía Diabética - IDNT (Lewis EJ et al, NEJM, 2001) ARA II vs. IECAs en Nefropatía de la DM 2 (Barnett AH et al, NEJM, 2004) Prevención de Microalbuminuria en DM 2 - BENEDICT Trial (Ruggenenti P et al, NEJM, 2004)

27. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE USO DE IECA Y ARA II 1. UD LOS USA COMO ANTIHIPERTENSIVOS, ANTIPROTEINURICOS O PROTECTORES DE FUNCION RENAL. 2. SIEMPRE CONTROLE K PLASMATICO A LA SEMANA DE HABER INICIADO, AUMENTADO O COMBINADO LA DOSIS CON UN ARA II 3. NO INDIQUE NI PERMITA SAL DIETETICA 4. SUSPENDER O REDUCIR DOSIS SI K ES > 5,5 mEq/lt 5. COTRIMOXAZOL Y AINE FAVORECEN HIPERKALEMIA (CUIDADO) 6 . BAJO VFG DE 30ml/min PREFERIBLE SUSPENDER IECA O ARA II

28. DERIVACION A NEFROLOGO Criterios Soc. Chilena Nefrología Etapa 4 y 5 Derivación urgente ó de rutina según situación clínica (VFG <30 ml/min/1,73 m2) Etapa 3 • Declinación progresiva de función renal (VFG 30-59 ml/min/1,73 m2 ) Cuociente proteína/creatinina >500-1000 mg/g en muestra de orina Microhematuria Anemia inexplicada (Hb <11 g/dL) Anormalidades de K, Ca, P Sospecha de enfermedad sistémica Hipertensión refractaria Etapa 2 Derivación no requerida si no hay otros problemas (VFG 60-89 ml/min/1,73 m2) Problemas renales • Síndrome nefrótico Asociación de proteinuria y microhematuria Hematuria macroscópica sin explicación urológica

29. NORMAS AUGE DERIVACION O INTERCONSULTA AL ESPECIALISTA CUALQUIER NEFROPATIA EN ETAPAS IV y V ( VFG< 30 ml/min) ( DERIVACION DIRECTA) DAÑO RENAL ETAPAS I al III CAUSA DIABETICA (*) O NO DIABETICA (INTERCONSULTA Y COMANEJO) PACIENTES DIABETICOS Y NO DIABETICOS DE ALTO RIESGO SIN ERC EVIDENTE CONTROL EN ATENCION PRIMARIA (*) En caso de no lograr metas a los 6 meses

30. NO PIERDA NI UN MINUTO DERIVE PARA DIALISIS DE URGENCIA

31. RECOMENDACIONES IMPORTANTES EN CUALQUIER ETAPA DE ERC NO OLVIDE : PROHIBIR EL TABACO ELIMINAR O RESTRINGIR AINE ( COX 1 Y COX 2) MINIMIZAR ESTUDIOS CON CONTRASTE Y SIN PROTECCION ANTICONCEPCION ACONSEJABLE DESDE ETAPA 3 EVALUACION PROSTATICA HOMBRES > 50 AÑOS IMPORTA MAS EL VALOR DE P.A QUE EL FARMACO - MODERAR INGESTA PROTEICA ( ETAPAS I A IV)

32. MENSAJES FINALES 1. LA ERC ES UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA DE ALTO COSTO Y PREVALENCIA. ( +/- 10% POBLACION) 2. TIENE UN ALTO RIESGO DE MUERTE CV, QUIZAS SUPERIOR A LA PROGRESION DE LA PROPIA ERC. 3. LA ERC SE DETECTA CON TOMA DE PA, ESTIMACION DE VFG Y DETECCION DE PROTEINURIA/HEMATURIA EN ORINA 4. LAS MEDIDAS MAS EFECTIVAS SON DETECTAR Y TRATAR A LOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS DE MODO PRECOZ 5. TRATE DE LOGRAR PA < 130/80 , LDL< 100 Hb A1c < 7% y USO DE IECA O ARA II.

35. PARA COMBATIR UN PROBLEMA…. LO PRIMERO ES RECONOCER QUE EXISTE Y EN ESPECIAL QUE TIENE MÚLTIPLES DISFRACES www.nefro.cl