enfermedades erc

1. HIPERTENSION ARTERIAL Y
ENFERMEDAD RENAL
JOSE DURAN
MEDICO NEFROLOGO
09 OCTUBRE 2021
Bases
fisiopatológicas
en Nefrología II

2. Bases fisiopatológicas en Nefrología II
El alumno de la especialidad debe desarrollar competencias fundamentales
que le permitan desarrollar aptitudes y destrezas altamente especializadas
para:
a) Identificar los problemas médicos en el paciente;
b) Manejar los procesos diagnósticos;
c) Elaborar un plan de trabajo específico;
d) Aplicar los procesos de enfermería pre-establecidos de manera oportuna,
rápida y eficaz en la atención y resolución de los problemas médicos del
paciente;
e) Usar las normas de bioseguridad en todos los procesos de atención que
minimicen los riesgos de exposición del paciente y enfermera con agentes
biológicos externos o contaminantes;
f) Estimular la capacidad de investigación clínica y epidemiológica, utilizando
herramienta de computación y bioestadística; y evaluar las actitudes y
respuestas del paciente y su familia frente a la enfermedad.

3. PROGRAMA CALENDARIZADO
PRIMERA UNIDAD: Manejo de los estadios pre-diálisis y hemodiálisis
Logro de aprendizaje: Al finalizar la primera unidad los estudiantes conocerán las estrategias
fundamentales para el manejo del paciente en pre-diálisis; y los principios y técnicas en los que se
soporta la hemodiálisis. Duración: 02 semanas (06 horas).
02 octubre 2021 – 09 octubre 2021
SEGUNDA UNIDAD: Adecuación y dosis de diálisis. Diálisis peritoneal
Logros De Aprendizaje: El alumno aprenderá a prescribir la dosis adecuada de diálisis a su paciente en
diálisis; y los principios, técnica y adecuación en diálisis peritoneal. Duración: 02 semanas (06) horas.
16 octubre 2021 – 23 octubre 2021
TERCERA UNIDAD: Fisiopatología de los Mecanismos Inmunobiológicos Del Trasplante Renal
Logros de aprendizaje: El alumno reconocerá los principales mecanismos inmunobiológicos que se
producen en el trasplante renal. Duración: 02 semanas (06) horas.
30 octubre 2021 – 06 noviembre 2021
CUARTA UNIDAD: Manejo de Enfermería del Donante y Receptor: Pre, Intra-operatorio y Post
Trasplante Renal
Logro de aprendizaje: Al finalizar la esta unidad los estudiantes conocerán las principales Guías de
Práctica Clínica y su aplicación en los diferentes procesos del trasplante renal. Igualmente analizarán los
principales síndromes renales con relación a su diagnóstico y tratamiento. Duración: 02 semanas (06
horas).
13 noviembre 2021 – 20 noviembre 2021

5. HIPERTENSION ARTERIAL Y
ENFERMEDAD RENAL
JOSE DURAN
MEDICO NEFROLOGO
09 OCTUBRE 2021
Bases fisiopatológicas
en Nefrología II
Manejo de los estadios
pre-diálisis y hemodiálisis

6. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
▪ Es un problema serio de salud, con un impacto significativo sobre los
individuos, la familia, la sociedad y los servicios de salud debido a:
 Su alta frecuencia en la población general mayor de 20 años: 11% en
estudio NHANES III
 En la mayoría de los pacientes, la ERC evoluciona en forma
asintomática durante largo tiempo y se detecta en etapas avanzadas
 Los pacientes con ERC tienen alta morbilidad (hospitalización), alto
riesgo de injuria renal aguda y aún mayor mortalidad que en etapa
dialítica

7. Definición ERC
• Evidencia de daño renal con o sin disminución de la tasa de
filtración glomerular (TFG) presente por más de 3 meses y
manifestada por alteraciones patológicas del tejido renal o
marcadores de daño renal que incluyen:
– Alteraciones en la composición de la sangre u orina:
proteinuria / microalbuminuria o hematuria glomerular.
– Alteraciones en las pruebas de imagen: cicatrices o quistes.

11. ERC NO CONOCIDA
GOBIERNO CENTRAL
MINISTERIO DE SALUD
ESSALUD
SANIDADES
SECTOR PRIVADO

12. ¿CUANTOS TIENEN MAS DE
35 AÑOS?
¿CUAL ES SU IMC?
¿CUAL ES SU ULTIMO VALOR
DE CREATININA?
¿CUANDO FUE SU ULTIMO
EXAMEN DE ORINA?
¿HAY EVIDENCIA DE
PROTEINAS EN SU ORINA?

14. “La enfermedad renal crónica (ERC) se ha convertido en
un problema de salud publica a nivel mundial y debido a
las grandes limitaciones en la disponibilidad de los
recursos sanitarios, representa un duro desafío para los
paises de bajos y medianos ingresos, sobre todo para el
manejo de la enfermedad en la fase terminal, cuando se
requiere cualquiera de las formas de terapia de
sustitución renal.
La prevalencia de la enfermedad renal en etapa terminal
se esta incrementado considerablemente impulsada por
el envejecimiento de la población y el incremento de la
prevalencia de la diabetes mellitus e hipertensión.
La comprensión de la situación de la enfermedad renal
crónica en el Perú es un paso fundamental para hacer
frente a la carga de la ERC y ademas poder orientar las
politicas de salud destinadas a la prevencion, vigilancia y
manejo de las complicaciones; asi mismo permitira
planificar la asignacion de recursos sanitarios.”
ANIBAL VELASQUEZ
√ Líder en Salud Internacional, Residencia
de la Organización Panamericana de la
Salud, Washington DC,
2009
√ Maestría en Epidemiología, Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos,
1996-1998 (egresado)
√ Maestría en Malariología y Saneamiento
Ambiental, Maracay, Venezuela 1990-
1991 (graduado).

16. Historia natural de la ERC
Annals Intern Med, Vol 139, N° 2, Jul 2003
Am J Kidney Dis, Vol 39, N° 2, Suppl 1, 2002

17. Complicaciones
Síndrome urémico
GFR 130 90 60 30 15 0
Tratamiento
Sustitutivo
Estadio 1
Daño Renal
y Función Renal
Normal o ↑
Estadio 2
Daño Renal
y Leve ↓
Función Renal
Estadio 3
Moderada ↓
Función Renal
Estadio 4
Severa ↓
Función
Renal
Estadio 5
Falla
Renal
Avanzada
Clasificación en Estadios de la
Enfermedad Renal Crónica
National Kidney Foundation, 2002
Estadio
3A
Estadio
3B

18. EVALUACION DE LA FUNCION RENAL
• La medición confiable de la función renal es la base de la
definición y clasificación de la ERC
• Se evalúa mediante la TFG, que no puede ser medida
directamente, pero puede ser estimada por diversos
métodos:
– La medición de la TFG con inulina, considerada el gold standard,
se restringe sólo a investigación
– La creatinina plasmática ha sido la sustancia endógena más
utilizada para estimar TFG. Su valor es afectado por diversos
factores.
– El aclaramiento de creatinina, es un examen de uso excepcional
• Reproduce los errores de la creatinina plasmática
• Adiciona el error de la recolección de orina de 24 horas

19. EVALUACION DE LA FUNCION RENAL
• Ecuaciones que estiman TFG:
– Modelan matemáticamente la relación observada
entre el nivel plasmático del marcador (creatinina)
y TFG en la población estudiada
– Proveen una estimación de TFG que combina el
promedio de los factores que influyen en la
creatinina (edad, sexo, raza, tamaño corporal),
reduciendo el error de su valor aislado

20. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
Study abreviada
• Usar sólo en ERC, no es una medición adecuada en la falla renal
aguda
• Cálculo en base a los siguientes parámetros: edad en años,
creatinina sérica μmol/L, sexo, raza.
TFG ml/min/1.73m2 = 186.3 x Cr sérica 1.154 * edad-0.203 * 1.212 (si raza negra) * 0.742 (si mujer)
• Los valores de VFG superiores a 60 ml/min deben ser informados
como >60 ml/min, ya que los valores numéricos no están validados
para cifras sobre 60ml/min.
Levey AS, Greene T, Kusek JW, et al. A simplified equation to predict glomerular
filtration rate from serum creatinine (Abstr) J Am Soc Nephrol 2000;(11):155A

21. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
Study abreviada y Cockcroft-Gault
• La estandarización y calibración de las
determinaciones de creatinina es cada vez más
importante para permitir un diagnóstico certero
de la enfermedad renal
• Los laboratorios clínicos deben informar TFGe con
la ecuación MDRD abreviada toda vez que se
solicite un examen de creatinina
• Donde el método para el cálculo aún no está
disponible, el clínico podrá hacer una estimación
con la fórmula Cockcroft-Gault
Levey AS, Greene T, Kusek JW, et al. A simplified equation to predict glomerular filtration
rate from serum creatinine (Abstr) J Am Soc Nephrol 2000;(11):155A

24. EVALUACIÓN DE DAÑO RENAL
• La evaluación del daño renal se basa
principalmente en la presencia de proteinuria
y albuminuria.
• Anormalidades del sedimento urinario,
principalmente hematuria y de las imágenes
renales, pueden indicar también daño renal y
son estudios complementarios a la búsqueda
de proteinuria.

25. PROTEINURIA
• Efectuar un examen de orina completo (utilizando
tira reactiva estándar), en una muestra de orina
aislada, de preferencia la primera orina de la
mañana
• Si es positiva (1 ó más +), confirmar mediante
prueba cuantitativa: Proteinuria/creatininuria en
orina aislada.
• Si es negativa, buscar microalbuminuria
• Es innecesaria la recolección de orina de 24 horas
en esta evaluación

26. PROTEINURIA
• Las tiras reactivas son métodos aceptables de
detección, pero sólo indican concentración, que
cambia según el volumen urinario e hidratación
• La razón entre la concentración de proteína o
albúmina en orina y la creatinina urinaria en una
muestra de orina aislada, corrige los errores del
volumen urinario y tiene una excelente
correlación con los análisis de 24 horas

27. MICROALBUMINURIA
• Aumento subclínico en la excreción urinaria de albúmina, por sobre
el rango normal, pero bajo el umbral de detección de los exámenes
• Valores:
– Normal: < 3 mg/dl (miligramos de albúmina por 100 ml de orina) en
una muestra aislada de orina
– Microalbuminuria: Relación albúmina-creatinina entre 30 y 300 mg/g
(miligramos de albúmina por gramo de creatinina urinaria)
– Cifras superiores a 300 mg/g se consideran albuminuria clínica (o
macroalbuminuria)
• Para certificar que el paciente tiene microalbuminuria, deben existir
al menos 2 de 3 muestras positivas en un período de 3 a 6 meses.
La proteinuria persistente ha sido el marcador clásico de daño renal
establecido.
La albuminuria es un marcador sensible y precoz de daño renal en
personas con diabetes o hipertensión

28. Kidney International Supplements (2013) 3, 5–14; doi:10.1038/kisup.2012.77

29. FACTORES DE CONFUSION EN EVALUACION
DE PROTEINURIA
Kidney International Supplements (2013) 3, 5–14; doi:10.1038/kisup.2012.77

30. Estadios ERC por GFR y Albuminuria
(Pronóstico) – KDIGO 2012
KDIGO_CKD_GL_Public_Review_Draft_May-17-2012

32. El modelo de paciente más adecuado es
aquel de mayor edad, con mayor IMC,
con mayor IC/C, con mayor nivel de
presión arterial pero sobre todo con
antecedente de Diabetes Mellitus

33. GRUPOS DE RIESGO Y DETECCIÓN DE ERC
Diabéticos
> 55 años
Hipertensos
Detección del 93.2% de casos de ERC
Un caso de ERC / 8.7 pruebas de tamizaje
BMJ 2006; 333: 1047

36. HIPERTENSION ARTERIAL Y
ENFERMEDAD RENAL
JOSE DURAN
MEDICO NEFROLOGO
09 OCTUBRE 2020
CONTROL DE LA
PROGRESION

57. Control de la Dislipidemia
• La concentración de LDL colesterol es el principal predictor de
riesgo
• Datos de análisis post-hoc apoyan la capacidad de las
estatinas para reducir las complicaciones CV en pacientes con
ERC estadios 2 y 3.
• Los resultados en ERC E4-5 o hemodiálisis, no son tan claros
• En el estudio SHARP se observó reducción del 17% en los eventos CV en sujetos con
ERC E3-5 tratados con simvastatina–ezetimiba vs. placebo
• Esta reducción no se observó en aquellos pacientes en diálisis.
• El objetivo en pacientes con ERC (FG < 60 ml/min/1,73m2), es LDL <
70 mg/dl o reducción del 50%.

58. CUANDO EMPEZAR: ERC 4 (eTFG <30 ml/min por 1,73 m2).
EDUCACION: Pacientes y sus familias sepan tanto como ellos desean saber
acerca de ERC y su tratamiento antes de que se inicie la diálisis.
COMPRENSION: Dar tiempo suficiente para permitir que una gran
cantidad de información a sea absorbida por el paciente y su familia y las
implicaciones que conlleva.
ACEPTACION: Pueden tener un beneficio particular del programa.
EDUCADORES: Equipo multidisciplinario al menos 12 meses antes de la fecha
prevista de la diálisis.
CUIDADOS
MULTIDISCIPLINARIOS

62. Debe abordar…
Preservación
de la función
renal residual
Prevención o
tratamiento
de las
complicacion
es de la ERC
Garantizar
suficiente
comprensión
de su
condición de
decidir si
desean o no
la diálisis
Organizar la
confección
del acceso
venoso
adecuado;
Vacunación
contra
hepatitis
Educación y
preparación
para el
trasplante
de riñón.

64. CUIDADOS MULTIDISCIPLINARIOS
Equipos
conformados:
•Profesional de enfermeria
•Nutricionista
•Trabajador social
•Psicólogo
Ventajas:
•Mejores resultados
bioquímicos
•Más propensos a
comenzar la diálisis de
manera planificada
•Mejorar las tasas de
supervivencia una vez
que han comenzado
diálisis
Ahorro de costos en
gastos de
hospitalización por
que los pacientes
entran a diálisis
mejor preparados

66. • Los pacientes con ERC avanzada pueden no
obtener suficiente conocimiento y
comprensión de su condición durante las
consultas por medicina general o medicina
interna.
• Para ser eficaz, la educación del paciente
debe seguir los principios de aprendizaje de
adultos:
• Evaluar el nivel actual del paciente de
conocimiento y comprensión;
• Aprovechar este conocimiento mediante
la entrega de información adecuada en la
forma adecuada;
• Establecer que el paciente ha entendido
y aceptado la información dada;
• La educación puede ser entregado de
forma individual o en grupos.
CUIDADOS MULTIDISCIPLINARIOS

68. CUIDADOS MULTIDISCIPLINARIOS
• En grupo, la amplia gama de conocimiento
preexistente de los pacientes puede hacer
que sea difícil para el organizador lograr el
nivel adecuado de detalle y complejidad
• Los pacientes probablemente aprenden
tanto de otros pacientes dentro de un
grupo de apoyo, como lo hacen desde el
facilitador del grupo.
• Un grupo ayudará a los pacientes y sus
familiares a saber que no están solos frente
a las exigencias de la ERC terminal.
• El valor educativo de las consultas de
pacientes individuales puede aumentar
cuando el médico resume los detalles
médicos de cada paciente y lo discute
individualmente.

69. OPCIONES DE TRATAMIENTO DE
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL (TRR)
Manejo no
dialítico de la
ERC-5
Hemodiálisis
Diálisis
Peritoneal
Trasplante
Renal

70. PREDICCIÓN DEL INICIO DE LA DIALISIS
La predicción del inicio de la
diálisis es importante para la
preparación de TRR.
Se hace más fácil si la función
renal se mide rutinariamente por
estimación de la tasa de filtración
glomerular (eTFG)
Es muy fácil subestimar la
gravedad de la ERC basado en los
valores de creatinina,
especialmente en ancianos.
Los gráficos del eTFG contra el
tiempo hace que sea fácil de
identificar aquellos pacientes
cuya función renal se deteriora a
un ritmo que predice que
requerirán diálisis en los
próximos 1 a 2 años .
Esto es
preferible a la
adopción de
un umbral
arbitrario de la
eTFG

71. LA PREDICCIÓN DE INICIO DE LA DIÁLISIS.
• Los síntomas de la insuficiencia
renal se agravan cuando la GFR
cae por debajo de 20
ml/min/1,73 m2 y generalmente
se vuelven lo suficientemente
graves como para justificar la
diálisis por debajo de 10
ml/min/1,73 m2.
• El paciente es remitido a la clínica
multidisciplinaria prediálisis
cuando el GFR cae por debajo de
30 ml/min/1,73 m2 o por lo
menos 12 meses antes de la
necesidad prevista para la diálisis.

72. Manejo conservador de ERC-5
Los pacientes ancianos con múltiples comorbilidades
(enfermedad cardíaca isquémica) se ha demostrado que tienen
tasas de supervivencia con el tratamiento conservador sin
diálisis equivalentes a las de pacientes que reciben tratamiento
de dialIsis
Evitar los inconvenientes y molestias de asistencias
hospitalarias, los procedimientos de acceso quirúrgico, y
tratamientos de diálisis es una gran ventaja.
Muchos de los síntomas y complicaciones de la ERC-5 (anemia,
acidosis, prurito, insomnio, depresión, la sobrecarga de
líquidos, e hipertensión) se puede tratar con la medicación y la
dieta baja en proteínas.

73. ¿Cuando empezar la dialisis?

74. ¿Cuando empezar la dialisis?

76. ¿Hemodialisis o dialisis peritoneal?

77. Principios para suspender la diálisis

78. “Una diálisis adecuada comienza mucho antes
del comienzo de la misma”.

79. Gracias