La Ley 1122 de 2007 busca reformar el sistema de salud colombiano, proponiendo un modelo de aseguramiento que aboga por la cobertura universal y la participación privada. Aunque se han logrado avances como la creación del régimen subsidiado y el aumento de cobertura, persisten problemas estructurales en el sistema, como la selección adversa y la falta de evaluación en la calidad de los servicios. La reforma plantea la necesidad de fortalecer la salud pública y garantizar un acceso efectivo y de calidad a los servicios de salud.

1. Ley 1122 de 2007 Reforma al sistema de Salud Colombiano Escuela superior de Administración Pública ESAP 9 de Mayo de 2007 Conrado Adolfo Gómez Vélez

2. Objetivos de esta presentación Revisar el proceso legislativo y los antecedentes de la Ley 1122 de 2007 ¿Que justificaban la reforma del SGSSS? Evaluar el sistema de salud desde el punto de vista del modelo y su desempeño ¿Qué problemas son estructurales y cuales de aplicación? ¿Qué modelos de sistema podían aplicarse? Comprender la reforma al SGSSS como la proyección hacia el verdadero aseguramiento y la salud pública ¿Qué hacer?

3. Proceso legislativo Diciembre 13 de 2003, Debate en Plenaria del Senado sobre Crisis Hospitalaria. Dilian Francisca Toro Se solicita creación de Comisión Accidental Marzo de 2004, se constituye Comisión Accidental, equipo técnico patrocinado por la OPS a petición del Congreso y el MPS

4. Proceso Tres momentos Comisión accidental Discusión y definición del modelo (comisiones séptimas) Desarrollo de un articulado definitivo

5. Proceso Legislativo Comisión Accidental Audiencias en el Congreso de la República Mesas de especialistas Salud Pública Financiamiento Especialistas del Gobierno Grupos de estudio (cuestionarios, revisiones temáticas, página de Internet) www.col.ops-oms.org/comision Presentación de proyecto de Ley

6. Significado Comisión Accidental Reincidencia de problemática Fracaso del ¿CNSSS? El congreso toma un pape protagónico en el tema de salud La salud es un problema sensible y de primer lugar en l agenda pública

7. Proceso legislativo Comisión Séptima de Senado Se presentan 18 proyectos de Ley reformando el SGSSS, seis vienen de la Comisión Accidental Solo tres proyectos ofrecen cambios estructurales Votación mayoritaria por un ajuste al SGSSS, con un sistema de aseguramiento público, cobertura universal, y participación privada (052/05/S) Centro de la discusión: ¿Hacer aseguramiento? y naturaleza del asegurador

8. Proceso legislativo Senado aprueba proyecto de Ley Cámara de Representantes, No aprueba Comisión Séptima de Cámara, legislatura 2006-07. Se radica proyecto ley 02/2006 Cámara, No. 040/2006 Senado, reformando SGSSS, y 16 proyectos más

9. Sesiones Conjuntas Mensaje de urgencia e insistencia Se decide el modelo Proyecto 130, Polo Democrático Proyecto senador Avellaneda Proyecto 02 Cámara/040 Senado Se valida el aseguramiento El núcleo de la discusión es el asegurador ó articulador

10. Objetivo 2 Evaluar el SGSSS desde los modelos de sistemas de salud y su desempeño

11. Condiciones ideales de un sistema de salud Cobertura Universal Acceso real a los servicios Protección a todos Eficacia Calidad Resultados en salud y bienestar Equidad Beneficios proporcionales a las necesidades Equidad en financiación, el que tiene más paga mas

12. Condiciones ideales de un sistema de salud Sostenibilidad Libre elección Competencia Satisfacción del usuario

13. Condiciones ideales de un sistema de salud Eficiencia Regulación de la tecnología y el acceso por complejidad Acceso por niveles de complejidad Atención administrada Control de costos racionalizado, no racionando Costos de transacción y burocracia Desarrollo ejecutivo y Ética y moralidad empresarial

14. Menú: ¿que hay y como es? Aseguramiento (ó con un asegurador) Privado Mutual Bismarkiano (Obligatorio) Beveridge (SNS) también obligatorio Asistencia Pública Fragmentado Pluralista

15. Un menú de alternativas ¿Qué alternativas tendríamos? ¿Cuales son los prototipos de sistemas de salud, cuales sus ventajas y desventajas? ¿Cómo le va a otros países con esos sistemas? ¿Cuáles son los principios rectores de esos sistemas y cuales los del nuestro?

16. Según Rectoría Predominio Público SNS Bismarkiano Privada Seguros voluntarios Seguro privado

17. Sistema de salud colombiano Régimen Contributivo: Bismarkiano Régimen subsidiado: ¿Contrato Público? Vinculados: Asistencia pública

18. Sistema Colombiano Prestaciones definidas:Plan de beneficios obligatorio Afiliación Obligatoria delegada a las EPS Regulado pro el Estado Gobierno Consejo nacional de Seguridad Social Financiación de las nóminas Público Bismarkiano Comportamientos privados

19. Sistema Colombiano Delegación de la afiliación y el recaudo a EPS y ARS Selección de riesgo Cobertura de afiliación incompleta Riesgo moral Selección Adversa Altos costos de transacción y administración

20. Publico Estructuralmente Regulado por el Estado Beneficios Afiliación Capitación Es obligatorio Desde la Carta Constitucional se integró al sector prestador privado al sistema La medicina prepagada y privada en crisis y en contracción Reducción del Gasto privado y de bolsillo

21. De gestión privada Libre competencia Libre elección Delegación a concesionarios del aseguramiento Afiliación y recaudo Reconocimiento de derechos Aplicación del POS Contratación y prestación de servicios

22. Logros Creación del Régimen Subsidiado Ampliación de Cobertura Familiar Mayor cobertura de atención en el área rural. La solidaridad. Apropiación del derecho a la salud

23. Cotización (Una misma tasa) Capitación (Una misma UPC) Plan de Beneficios (Un mismo POS) 1% de Solidaridad Externa Solidaridad

24. Eficiencia Separación y especialización de roles Institucionales Transformación del subsidio a la oferta en subsidio a la demanda Competencia y libre escogencia Control del gasto total

25. Salud Pública Nivel Político y Estratégico Incentivos Reglamentos y obligaciones Recursos Nivel Operacional Programas Recursos humanos y técnicos Conocimiento Nivel de evaluación y medición

26. Salud Pública Crisis de la salud pública Programa verticales 60’s Dependencia del Estado de bienestar y las instituciones públicas: Reforma del Estado Falta de renovación en contenidos y prioridades Democratización de los países y las economías El equilibrio fiscal como prioridad

27. Salud Pública Crisis y extinción de los programas Burocratización Centralización Fallaron los marcos teóricos: desprestigio Perdida de personal idóneo Pérdida de recursos No se ha dado reestructuración ni reconversión sino su eliminación

28. Salud Pública Crisis investigativa y evaluativa Medición centrada en la mortalidad y la morbilidad pero no en la calidad de vida Medir resultados en salud es difícil Se adjudican recursos sólo para prestación de servicios individuales y colectivos pero no para evaluación pre y post

29. Situación en Salud Pública Programas dispersos. No hay un modelo de atención que garantice la atención primaria, ni los servicios preventivos más importantes Plan de Atención Básica PAB, sin impacto No se desarrolló sistema de información Problemas de mortalidad y morbilidad evitable (mortalidad materna, infantil, infecciosas) Gasto elevado del PIB en salud con indicadores insuficientes

30. Situación Aseguramiento Cobertura Incompleta: Faltan 8,5 millones de colombianos por afiliarse Acceso insuficiente: Barreras, Inmovilidad entre regímenes El POS Contributivo y Subsidiado sin equipararse Selección de riesgo y selección adversa Se requiere tutela para obtener servicios (70% son POS)

31. Situación Aseguramiento ¿Verdadero Aseguramiento? EPS y ARS como intermediarias No hay portabilidad nacional Problemas en la continuidad y las remisiones Acceso a medicamentos inadecuado No hay evaluación por resultados en aseguramiento en cuanto a salud

32. Situación del financiamiento Elevado nivel de gasto como participación del PIB, sin cobertura universal Los supuestos económicos no se cumplieron; Los dineros no fluyen (Elevada cartera y corrupción )

33. Prestación Déficit financiero (Crisis hospitalaria) Posición dominante de las EPS, ( integración vertical) Las instituciones no se han modernizado Cartera elevada y lento flujo de fondos

34. Inspección Vigilancia y Control Dispersión Vigilancia e inspección sin control a nivel territorial Gran cantidad de entidades vigiladas (>30.000) 4.600 contratos anuales de régimen subsidiado Falta de información Debilidad en la rectoría y regulación

35. Objetivos Alcanzar un verdadero aseguramiento que gestione el riesgo y proteja a los afiliados y Fortalecer la inspección, la vigilancia y el control Fortalecer la salud pública a partir de la evaluación de resultados en salud y bienestar

36. Objetivo de la reforma Universalizar la cobertura con eficiencia, recursos frescos y sostenibilidad Calidad y oportunidad Equilibrio entre los actores del sistema Fortalecimiento en los programas de salud pública Evaluación por resultados Fortalecimiento de las funciones de información, inspección, vigilancia y control

37. Factores esenciales para el aseguramiento Verdadero aseguramiento Medición con indicadores de salud y bienestar Acceso efectivo y con calidad a los servicios de salud Continuidad de los servicios Libertad de elección (1 año para cambiar de EPS) Movilidad entre regímenes

38. Factores esenciales para el aseguramiento y la calidad Acceso Mejor cobertura frente a periodos de carencia (Se reducen de 100 a 26 semanas Antigüedad se mantendrá mientras las personas estén en Régimen Subsidiado Se amplían los subsidios parciales a por lo menos el 50% del valor de la UPC Se promueve el subsidio para alcanzar régimen contributivo Libre elección del prestador de servicios

39. Ley 1122 Afiliación Se acortan periodos de Carencia Universalización cobertura Mayor transformación de oferta Subsidios parciales Mayor aporte fiscal Se controla la focalización y la afiliación del RS

40. Cobertura Universal Aseguramiento Subsidios totales, nivel I y II del SISBEN 7,3 millones de personas faltantes Subsidios Parciales: 1,3 millones identificados. Podrían subsidiarse como POS Contributivo ó el Subsidiado Se establecen incentivos al contributivo

41. COLOMBIA. POBLACION SISBENIZADA SEGÚN NIVEL, POBLACION AFILIADA Y POBLACION SIN AFILIAR, MARZO 30 DE 2006 Fuentes: (1) DNP. Base de datos enviada, con corte al 30 de marzo de 2006 (2) Ministerio de la Protección Social. Base de datos de los contratos del régimen subsidiado, con corte a 30 de marzo de 2006 (3) Ministerio de la Protección Social,.Resultado del cruce de la base de datos de afiliados al régimen contributivo con base de datos del SISBEN, junio 22 de 2006 8.516.194 4.757.269 18.592.281 31.865.744 714.474 31.151.270 TOTAL 1.180.704 1.534.758 2.097.748 4.813.210 4.813.210 SISBEN NIVEL 3 Identificado 7.335.490 3.222.511 16.494.533 27.052.534 714.474,00 26.338.060 SISBEN NIVEL 1 Y 2 POBLACION SIN AFILIAR AFILIADOS CONTRIBUTIVO (3) AFILIADOS AL REGIMEN SUBSIDIADO (2) TOTAL POBLACION INDIGENAS POBLACION SISBENIZADA (1) NIVELES SISBEN

42. Recursos requeridos (en pesos de 2006)

43. Financiación de la cobertura 2.210.263 Diferencia con situación sin proyecto 7.303.947 6.215.390 5.487.215 4.510.791 TOTAL 1.124.594 449.386 286.953 Presupuesto Nacional 581.835 554.128 254.694 Transformación SGP /7/ 503.834 469.994 434.777 Medio Punto de cotización adicional 5.093.684 5.191.268 4.510.791 4.510.791 Total de Financiamiento por Fuentes 71.003 66.234 61.271 61.271 Caja de Compensación Familiar - Ejecución Directa /4/ 490.819 473.114 440.646 440.646 Esfuerzo Propio Entidad Territorial /3/ /6/ 100.000 100.000 71.785 71.785 Deuda Paripassu 352.684 319.596 286.953 286.953 Paripassu 452.684 419.596 358.738 358.738 Aportes Nación 243.242 689.804 390.047 390.047 Excedentes FOSYGA /5/ 70.953 85.090 131.136 131.136 Rendimientos Financieros Presupuéstales 105.303 98.230 90.870 90.870 Caja de Compensación Familiar /4/ 1.007.668 939.989 869.555 869.555 Punto de Cotización /4/ 1.879.850 2.232.709 1.840.346 1.840.346 FOSYGA + fondos especiales 2.652.012 2.419.210 2.168.528 2.168.528 SGP /2/ 2009 2008 2007 2007 SIN

44. Factores esenciales para el aseguramiento y la calidad Prestación de servicios de primer nivel en el municipio de residencia y lugar más cercano Portabilidad: se crean mecanismos de información para garantizar acceso nacional a los servicios Endurecer sanciones a EPS que nieguen servicios POS Se fijan mecanismos para que las personas no tengan que acudir a la tutela Se da tratamiento equitativo a contratistas: salud se liquida sobre el 40% del valor del contrato

45. Rectoría y regulación Se crea la Comisión de Regulación en Salud -CRES- Unidad administrativa especial, con personería jurídica, independencia administrativa, técnica y patrimonial; Adscrita al Ministerio de Protección Social Integrantes El Ministro de Protección Social, quien presidirá El Ministro de Hacienda Cinco comisionados expertos, designados por el Presidente de la Republica, de ternas enviadas por entidades como: Asociación Colombiana de Universidades, Centros de investigación en Salud, Centros de investigación en economía de la salud, Asociaciones de profesionales de la salud y Asociaciones de usuarios.

46. Comisión Reguladora Secretaría Técnica . Liderará y coordinará los estudios técnicos La secretaría técnica y los estudios, se financiarán con los recursos del FOSYGA. El secretario técnico será designado por el Presidente de la Comisión de Regulación Funciones Asume las actuales funciones del CNSSS

47. Se ofrecen medidas para redistribuir los costos y el riesgo entre EPS Se introducen medidas para evitar que se excluya a enfermos ó grupos de riesgo Se evaluarán indicadores de salud y controlarán niveles no aceptables de incidencia ó prevalencia de enfermedades Enfermos de alto costo y grupos de riesgo

48. Prestación de servicios Contratación 60% de régimen subsidiado con red pública Contratación salud publica colectiva con ESE ó entidades idóneas debidamente acreditadas. Condiciones equitativas de competencia Control a la integración vertical al 30%, 1,6 billones adicionales para el sector salud

49. Prestación de servicios Pago del 100% anticipado en contratación por capitación y 50% a la presentación de la factura en otras modalidades Servicio de urgencias Se “garantizará el ejercicio de la ética profesional, la adecuada relación médico paciente y el respeto de los actores del sistema por la dignidad de los pacientes y de los profesionales de la salud”. Se fortalece la prestación de se servicios a desplazados y otros grupos vulnerables

50. Fortalecimiento de Hospitales Públicos Pago deudas del RS con recursos del FAEP y fondo nacional de regalías Excedentes de la subcuenta ECAT Giro de recursos trimestre anticipado

51. Salud pública Plan de salud pública colectiva con soporte técnico y científico que derive en resultados Metas obligatorias en prevención de morbilidad y mortalidad evitable Tolerancia cero en ocurrencia de eventos evitables Financiación garantizada de servicios de salud pública en el POS Prestación de servicios de promoción a cargo de ESEs ó entidades idóneas habilitadas por el Ministerio Fortalecimiento del INVIMA

52. Salud Pública Se hace énfasis en la protección y atención de la salud mental El esquema de inmunizaciones y atenciones para prioridades como enfermedades sexuales y reproductivas se actualizará periódicamente Se fortalece el sector público

53. Mecanismos para obtener resultados en salud Se establece la rendición de resultados en salud de forma obligatoria para todas la entidades del sector Se le retirará a la administración de los recursos a quien no cumpla sus metas Medidas de control e información eficaces para verificar resultados

54. Se fortalece la IVC con facultades judiciales y conciliación Defensor del usuario elegido por ellos Descentralización del control a departamentos y Distrito Capital Descentralización de Inspección y vigilancia a municipios y otros distritos El 0,4% de los recursos propios del régimen subsidiado a nivel municipal para IVC del Régimen Subsidiado y el 0,2% para la fortalecer la Superintendencia Nacional de Salud Pagos con factura Inspección Vigilancia y Control

55. Defensor del Usuario Las EPS deberán contar con un defensor del usuario: Será vocero de ellos ante la respectiva institución, con el fin de conocer y resolver las quejas de estos relativas a la prestación de los servicios. Su costo será asumido por la respectiva entidad de aseguramiento. Tendrá dependencia técnica de la Superintendencia Nacional de Salud ó en convenio con la Defensoría

56. Que viene Reglamentación, entre otras Comisión reguladora CRES Defensor del Usuario Transformación de oferta en demanda a partir de 2009 Evaluación por resultados Cuentas maestras con rentabilidad (tres meses) Contratación por capitación, forma y tiempos de presentación, recepción, remisión y revisión de facturas, glosas y respuesta a glosas y pagos e intereses de mora

57. Reglamentación 0,4% de los recursos del régimen subsidiado, para financiar los servicios de interventoría y 0,2% para Superintendencia Nacional de Salud para Pago de intereses d mora a profesionales de la salud cunado no se les pague oportunamente Ampliación de subsidios parciales promoviéndolos hacia el contributivo Afiliación desplazados

58. Reglamentación Operación de Comités Técnico Científico y tutelas no atendidas oportunamente por EPS Integración Vertical y condiciones de competencia para evitar abuso de posición dominante Liquidación de contratos del Régimen Subsidiado Sistema de presunción de ingresos para liquidación de salud de independientes y contratistas Alto Costo

59. Reglamentación Limites a la afiliación de EPS Libre escogencia de la IPS Integración de redes de prestación a nivel territorial Regulación de las ESE: Creación; organización Categorización Creación y promoción de servicios de telemedicina Plan Operativo de Acción de EPS y entidades Territoriales Defensor del Usuario