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PSORIASIS presentacion medicina final.pptx
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- 2. Enfermedad inflamatoria crónica queafecta múltiples órganos y sistemas, principalmente piel y articulaciones, la cual es inmunomediada y tiene rasgos patogénicos autoinmunes Definición Proliferación excesiva de queratinocitos que resulta clínicamente en placas eritematosas descamativas
- 3. Epidemiología Afecta >125 millones enel mundo Prevalencia del 3.2% de la población adulta y 0.13% de niños 2 picos bimodales: 16-22 años y 55-60 años Afecta = H y M Prevalencia global del 0.1 – 1.5% (varía entre regiones geográficas) Más frecuente en raza blanca Menor esperanza de vida que las personas sin psoriasis
- 4. Prevalencia mundial: NatRev Dis Primers. 2016; 2(16082).
- 5. Fisiopatología Participan factores: • Genéticos •Ambientales • Inmunológicos
- 6. Genética La heredabilidad esel principal factor de riesgo de desarrollar psoriasis, siendo de 2 a 3 veces mayor en los gemelos monocigóticos en comparación con los gemelos dicigóticos. Más de 80 loci de riesgo que explican el 30% de heredabilidad El principal es el HLA-C*06:02 (enfermedad temprana) Gen ERAP1 que codifica una aminopeptidasa que ayuda a procesar los antígenos para la presentación de HLA clase I Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 7. Otros genes involucrados: RELNFKBIZ NFKBIA TRAF6 ILF3 • Loci que codifican componentes de la cascada de transducción de señales NFκB • ILF3 codifica para una proteína de unión a ARN que afecta la expresión del factor nuclear de células T activadas (NFAT) CARD14 Yale J Biol Med . 2020 Mar 27;93(1):97-110.
- 8. Desencadenant es La enfermedad nose manifiesta a menos que exista un desencadenante ambiental Estrés Infecciones (estreptocócica) Alcohol Tabaquismo Fármacos (Litio, antipalúdic os y AINES) Sol Obesidad Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 9. Inmunopatología Participan: Linfocitos T (CD4+Th1 y Th17, memoria) Queratinocitos Citocinas (TNFα, IFN-γ, IL-17 e IL-22) Autoantígenos presentados por el HLA-C*06:02 como ADAMTSL5, catelicidina LL37 y K 17 Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 10. Yale J BiolMed . 2020 Mar 27;93(1):97-110. Células dendríticas: • Son APC, participan en etapas iniciales. • Reconocen péptidos liberados por queratinocitos (LL37, S100, B-defensinas) • Interactúan con linfocitos T vírgenes y comienzan a producir TNF-α, IL-23, IL-12 e IL-6 Neutrófilos • Se acumulan en lesiones • Estimulados por la IL-36, secretada por queratinocitos
- 11. Yale J BiolMed . 2020 Mar 27;93(1):97-110. Macrófagos • Células fagocíticas y presentadoras de antígenos residentes en tejidos. • Contribuyen a procesos inflamatorios en la psoriasis. • Son fuente importante de TNF-α Células linfoides innatas • No tienen receptores específicos de antígeno. • Contribuyen a la defensa antimicrobiana. • Las ILC3 están implicadas en la psoriasis por su capacidad de producir IL-22 e IL- 17A
- 12. Linfocitos T • Interacciónentre linfocitos TCD8+ Th1, Th17 y Th22 • IL-12 e IL-23 liberadas por las CD dérmicas promueven las respuestas Th1, Th17 y Th22 • Estimulan a hiperproliferación epidérmica • Los linfocitos TCD4+ Th1 producen altos niveles de IFN-γ y TNF-α • Las células Th17 son fuente principal de IL-17 Yale J Biol Med. 2020 Mar 27;93(1):97-110.
- 13. Linfocitos B • Participanen producción de anticuerpos y la presentación de antígenos • Las células B son células efectoras clave y secretan citocinas inflamatorias como IL-6, IL-4, GM-CSF e IFN-γ • Existen B regs que ejercen funciones inmunosupresoras al secretar IL-10 • Los B regs están disminuidos en pacientes con psoriasis Yale J Biol Med. 2020 Mar 27;93(1):97-110.
- 14. IL-1 Mediador de respuestainflamatoria en infecciones bacterianas y virales Producida por macrófagos y monocitos entre otras células Induce la producción de NFκB, IL-17 y proliferación de linfocitos T IL-1β desempeña un papel crítico en la psoriasis. Se pueden encontrar niveles elevados en la piel lesionada en comparación con la piel sana Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 15. IL-12 Factor estimulante decélulas NK, también activa células T Consta de 2 subunidades, p35 y p40, siendo la última compartida con IL-23 Producida por células dendríticas, macrófagos y neutrófilos Activa la vía JAK/STAT, juega un papel importante en respuestas Th1 e inducción de IFN-γ y TNF-α Yale J Biol Med. 2020 Mar 27;93(1):97-110.
- 16. JAK/STAT Front Med (Lausanne).2021 Sep 16;8:727987.
- 17. IL-17 Consiste en 6citocinas relacionadas (IL-17 A – IL-17 F) La más implicada en la patogénesis es la 17A Su fuente principal en psoriasis es: células T activadas y células linfoides innatas tipo 3 Protege contra infecciones bacterianas y fúngicas, cuando se produce en exceso contribuye a inflamación crónica Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 18. IL-22 Familia de citocinasIL-10 Producida por Linfocitos TCD4 (Th1, Th17, Th22), TCD8, células linfoides innatas y NK Se requiere IL-23 para su producción En lesiones de psoriasis se encuentra aumentada, induce la migración de queratinocitos y dificulta su diferenciación Yale J Biol Med. 2020 Mar 27;93(1):97-110.
- 19. IL-23 Comprende 2 subunidades:p40 y p19 Defensa antibacteriana y antifúngica, producida por macrófagos y células dendríticas Mantiene y expande las células inmunitarias productoras de IL-17 Relacionada con la IL-12 con la que comparte la subunidad p40 (diana de Ustekinumab) Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 20. IL-36 Incluye IL-36α, IL-36β,IL-36γ y antagonista del receptor de IL-36 (IL36RN) Las mutaciones de IL36RN están asociadas a formas pustulosas de psoriasis Se expresa en células epiteliales por inducción de citocinas proinflamatorias (IL-17, TNFα) Promueve aumento progresivo de actividad inflamatoria y entrada de otras células inflamatorias (neutrófilos) Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315. Los queratinocitos regulan la activación a través de la secreción de inhibidores de la serina proteasa, como los miembros de la familia de la serpina A
- 21. IFN-γ • Deriva decélulas T • Favorece expresión de moléculas MCH II en células presentadoras de antígenos • Induce expresión de mediadores proinflamatorios (CXCL9, CXCL9) que atraen más linfocitos al sitio Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 22. TNF-α • Citocina proinflamatoriay antitumoral • Producida por células dendríticas, macrófagos y células T • Favorece expresión de otras citocinas (incluidas IL-1 e IL-17) y quimioatrayentes, promueve apoptosis celular • Los receptores se expresan en todas las células nucleadas • Se ha demostrado que los niveles séricos se correlacionan con la actividad de la psoriasis Yale J Biol Med . 2020 Mar 27;93(1):97-110.
- 23. El desequilibrio decitocinas explican algunas manifestaciones clínicas de psoriasis: ↑ IL-17 e IL-23 Respuestas de interferón en ↑ primeras placas IL-36 en formas pustulosas Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 24. La patogenia dela psoriasis se reconoce comúnmente en dos fases: Yale J Biol Med . 2020 Mar 27;93(1):97-110. Existe interacción entre: Células inmunes innatas Células dendrítcas, macrófagos y neutrófilos Células inmunes adaptativas Linfocitos B y T Células cutáneas residentes Queratinocitos, melanocitos y células endoteliales • Fase de inicio • Fase de mantenimiento
- 25. Yale J BiolMed . 2020 Mar 27;93(1):97-110.
- 26. JAMA. 2020 May19;323(19):1945-1960
- 27. Lancet. 2015 Sep5;386(9997):983-94.
- 28. Asociación con otras enfermedades Artritis psoriásica Artritis seronegativa presenteen el 10-40% Hipertensió n, obesidad, DM2 y dislipidemia Enfermedad cardiovascul ar Mayor frecuencia de infarto agudo al miocardio EPOC, asma, enfermedad renal crónica, cáncer hepatobiliar y enfermedad inflamatoria intestinal (10%) Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 29. Cuadro clínico La psoriasisse manifiesta de varias formas Placa Guttata Inversa Pustulosa Eritrodérmica Clin Med (Lond). 2021 May; 21(3): 170–173.
- 30. Si bien unavariante suele predominar en una persona individual, diferentes variantes pueden coexistir en una persona La mayoría de las variantes comparten 3 características clínicas clave: Eritema Engrosamient o Descamación JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.
- 31. Clasificación Morfología • En gota •En placas Topografía • Invertida • De piel cabelluda • Facial • Palmo-plantar • Ungueal • De mucosas Formas graves: • Pustulosa • Eritrodermia psoriásica • Artropatía psoriásica Enf. Dermatol. 2009; 6: 16-23.
- 32. Psoriasis en placas: Fenotipomás frecuente y fácilmente reconocible (80-90%) Placas delimitadas de color rosa-salmón cubiertas de escama plateada en piel blanca y placas grises en piel negra Una placa individual es dinámica: su borde se mueve hacia afuera (zona activa) con aclaramiento central Puede ocurrir fenómeno de Koebner Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 34. Un rasgo característico esla simetría anatómica de las placas Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 36. Otros subtipos morfológicosde la psoriasis en placa Rupioide Pequeñas, muy hiperqueratósicas, semejan las valvas de una concha Ostrácea Placas hiperqueratósicas cuyas escamas supuesrpuestas, duras y concentras, recuerdan el caparazón de una concha Rupioide Ostrácea DermatologíaCMQ2006;4(1):40-43.
- 37. 50-80% de lospacientes En piel cabelluda: Una de las primeras áreas afectadas Eritema con escama de color blanco plateado, formando placas confluentes Localización: retroauricular, encima de línea del cabello Actas Dermosifiliogr. 2009;100:536-43.
- 38. En piel cabelluda rara vezinvade mucho más allá de la línea de implantación del cabello Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 41. Involucro facial: • +común en niños • Ocurre en el 38% y en el 4% es la única manifestación • La mayoría tienen psoriasis en piel cabelluda • Afecta la línea de implantación del pelo, frente, cejas y piel entre nariz y labios Dermatol Pediatr Lat 2004; 2(2): 148-150.
- 43. Kim M. 2012.Facial psoriasis. DermNet NZ. La psoriasis facial tiene diversas presentaciones clínicas. Hay tres subtipos principales: Psoriasis de la línea de implantación del pelo Sebo-psoriasis Facial psoriasis verdadera
- 44. En pacientes decolor: Am J Clin Dermatol. 2018 Jun;19(3):405-423.
- 45. Fenómeno de Koebner JAMA. 2020May 19;323(19):1945-1960.
- 46. Signos en psoriasis: Elraspado metódico de Brocq constituye un método diagnóstico clínico de la psoriasis y consiste en el raspado mediante una cucharilla de una placa de psoriasis con lo que se obtienen 2 signos: Actas Dermosifiliogr 2003;94(6):420-2
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- 48. Anillo de Woronoff •Zona de hiperpigmentación en forma de anillo alrededor de lesiones de psoriasis en regresión • La inflamación (IL-17, TNF-α) inhibe la melanogénesis Acta Derm Venereol. 2020 Jan 30;100(3):adv00031.
- 49. Psoriasis guttata: Erupción simétricaaguda de pápulas/placas en forma de gota, de 3-5 mm Afecta principalmente tronco y extremidades Clásicamente, pero no siempre, precedida por infección estreptocócica (66%) Más frecuente en niños. Pueden desarrollar posteriormente psoriasis en placas Clin Med (Lond). 2021 May; 21(3): 170–173. 2%
- 50. • Resuelve espontáneamenteen semanas o meses, pero puede volverse crónica. JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.
- 53. Psoriasis inversa: Aparece enáreas intertriginosas Axila, pliegue inframamario, regiones genitales Debido al entorno de humedad, la lesión carece de escamas Diagnóstico diferencial con intertrigo bacteriano y fúngico JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.
- 54.
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- 56. Si están presentes, laslesiones psoriasiformes en otras partes del cuerpo, los antecedentes familiares de psoriasis y las anomalías ungueales respaldan el diagnóstico de psoriasis inversa Can Fam Physician. 2011 Aug; 57(8): 903–904.
- 57. Psoriasis pustulosa Fenotipo caracterizadopor pústulas estériles Aguda generalizada (psoriasis pustulosa generalizada) Limitada a dedos (acrodermatitis continua de Hallopeau) Palmas y plantas (pustulosis palmoplantar) Clin Med (Lond). 2021 May; 21(3): 170–173.
- 58. • Puede presentarsede forma aguda • Erupción generalizada de pústulas superficiales y piel eritematosa. • Mal estado general con fiebre • Análisis de sangre suelen mostrar neutrofilia y marcadores inflamatorios elevados Psoriasis pustulosa generalizada Clin Med (Lond). 2021 May; 21(3): 170–173.
- 59. Acrodermatitis continua de Hallopeau •Subtipo crónico localizado de psoriasis pustular • Afecta partes distales de manos y pies • Se forman pústulas estériles que afectan el aparato ungueal Medwave 2020;20(8):e8021
- 60. Pustulosis palmoplantar • Algunosautores proponen que se trata de variante de psoriasis • Pápulas estériles en palmas y plantas sobre base eritematosa • Otros hallazgos: máculas marrón-amarillas, eritema, escama y fisuras • Brotes agudos autolimitados J Dermatol. 2021 Jun;48(6):750-760.
- 61. Psoriasis eritrodérmica: Variante pococomún (2- 3% de los casos) Variante grave, emergencia dermatológica por alteraciones electrolíticas Eritema coalescente, escamas o exfoliación que afecta al menos el 75% de superficie coproral Representa el 30% de los casos de eritrodermia Psoriasis Forum. 2014;20a(1):21-23.
- 63. Ocurre en pacientescon diagnóstico de psoriasis • En placas, mal control de la enfermedad • Pustulosa Desencadenantes • Alcohol, estrés • Suspensión de tratamiento (esteroides) • Fármacos (antipalúdicos) • Infección Psoriasis Forum. 2014;20a(1):21-23.
- 64. Psoriasis ungueal: 40.9% delos pacientes con psoriasis al momento del diagnóstico Más frecuente en hombres que en mujeres Se asocia con duración de la enfermedad, severidad, artritis psoriásica, involucro palmoplantar y de piel cabelluda Se estima que del 80- 90% tendrán involucro ungueal en algún momento de la vida 5% se presentan SOLO con enfermedad ungueal Dermatol Clin. 2021 Apr;39(2):183-193.
- 65. o Cambio decoloración o Ausencia de lúnula o Múltiples bandas blancas transversales o Tasa de crecimiento más lenta o Engrosamiento o adelgazamiento Los cambios más frecuentes son: • Pitting (67.5%) • Onicólisis (67.2%) • Distrofia ungueal (35%) • Hiperqueratosis subungueal (24.7%) • Decoloración (18.4%) • Onicomadesis (2.8%) Dermatol Clin. 2021 Apr;39(2):183-193. + afectadas uñas de las man
- 66. J Rheumatol .2021 Aug;48(8):1208-12
- 67. Escala de severidadde psoriasis ungueal NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) • La uña se divide con líneas en cuadrantes • Sumatoria de 0 - 80 J Am Acad Dermatol . 2003 Aug;49(2):206-12.
- 68. Artritis psoriásica 30% delos pacientes con psoriasis, incidencia anual del 2-3% Las manifestaciones cutáneas preceden a la artritis en promedio 10 años, en 15% ocurren simultáneamente En niños se presenta: Oligoarticular (<4 articulaciones) 1-2 años de edad, + frecuente en niñas, ANA+, uveítis, dactilitis Poliarticular HLA-B27 +, ANA – 6-12 años, hombre- mujer 1:1, dactilitis, entesitis, pitting ungeal, onicólisis N Engl J Med. 2017 Mar 9;376(10):957-970.
- 69. Factores de riesgopara artritis psoriásica: 444 pacientes, 58 casos Arthritis Rheumatol . 2016 Apr;68(4):915-23.
- 70. Moll y Wrightdescribieron cinco subtipos clínicos de artritis psoriásica: Distal Articulaciones interfalángicas distales de manos y pies, 5% de pacientes Oligoarticular <4 articulaciones, asimétrica Artitis mutilante Deformante, destructiva, implica marcada reabsorción ósea u osetólisis, dedos telescópicos e inestables Poliarticular 5 o + articulaciones, simétrica, similar a artritis reumatoide Axial Afecta columna vertebral y articulaciones sacroilíacas N Engl J Med. 2017 Mar 9;376(10):957-970.
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- 72. Artritis mutilante, condeformidades en forma de lápiz en copa y osteólisis en falanges de mano derecha Resorción articular, anquilosis y erosión Gabinete: N Engl J Med. 2017 Mar 9;376(10):957-970.
- 73. Diagnóstico clínico NO existen biomarcadores específicos Paciente con: psoriasis, afectación articular periférica, enfermedad axial, entesitis y dactilitis A diferencia de AR, 50% tienen afectación de articulaciones interfalángicas distales FR, Ac. anti péptido cíclico citrulinado - en el 95% 25% son HLA-B27 positivos Elevación de PCR o VSG en 40% N Engl J Med. 2017 Mar 9;376(10):957-970.
- 74. Existen instrumentos paraescrutinio como: PASE: psoriatic arthritis screening and evaluation (S: 74.5%) ToPAS: Toronto psoriatic arthritis screening (S: 76.6%) PEST: psoriasis epidemiology screening tool (S: 76.6%) Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):983-94.
- 75. PEST Otorgue 1 puntopor cada pregunta respondida afirmativamente. > 3 o más indica artritis psoriásica J Rheumatol. 2011 Mar;38(3):551-2.
- 76. Complicaciones oculares Alrededor del10% de pacientes (+ común si artropatía y psoriasis pustulosa) Más común en hombres y casi siempre es precedida por lesiones cutáneas Inflamación crónica en superficie conjuntival, alteraciones de película lagrimal, disfunción de glándulas de Meibomio Lo + común: c0njuntivitis crónica inespecífica con o sin lesiones en borde palpebral Otras manifestaciones: blefaritis, queratitis, iridociclitis, cataratas, uveítis y corriorretinitis Clin Dermatol. Nov-Dec 2019;37(6):663-667.
- 77. Diagnóstico Lancet. 2021 Apr3;397(10281):1301-1315. Suele ser clínico, sobre la base de la historia, la morfología y la distribución de las lesiones cutáneas. Antecedentes familiares Posibles desencadenantes ¿Síntomas musculoesqueléticos ? Inspección de uñas, piel cabelluda y pliegues
- 78. Histopatología Cambios característicos • Acantosis epidérmica •Hiperqueratosis • Paraqueratosis • Elongación de procesos papilares • Dilatación de vasos sanguíneos en dermis • Infiltrado de linfocitos T en epidermis y dermis • Pústulas de Kogoj y microabscesos de Munro Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):983-94.
- 79. Diagnóstico diferencial Patologías con lesionespapuloescamosas: Collarete de escama periférica, aparición del medallón heráldico, evolución aguda Pitiriasis rosada Prurito considerable, áreas de flexión Dermatitis atópica Escamas grasosas y adherentes, áreas seborreicas Dermatitis seborreica Primeras etapas, lesiones no tienen demarcación clara ni escamas gruesas Linfoma cutáneo Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 80. Tiña corporis Psoriasis •Pápulas eritematoescamosas • Crecimiento centrífugo • Borde activo Arch Argent Pediatr 2009; 107(3):259- 263.
- 81. Abordaje inicial Por suasociación con síndrome metabólico se debe valorar: • Cifras tensionales • IMC • Circunferencia de cintura • Estatus de fumador • Identificar consumo de alcohol Se debe solicitar: • Perfil lipídico • Ácido úrico • Enzimas hepáticas • Niveles de glucosa Clin Dermatol . Jan-Feb 2018;36(1):21-28.
- 82. Grado de afectación La psoriasisse evalúa por: • Superficie corporal afectada • Gravedad del eritema • Induración y descamación Existen varias puntaciones validadas, la más utilizada es: PASI Índice de gravedad del área de la psoriasis Utilizar junto con el DLQI (índice de calidad de vida dermatológica) Clin Med (Lond). 2021 May; 21(3): 170–173.
- 83.
- 84. Leve 0 y 20 Moderado 21y 50 Severa 51 y 72 Dermatol Peru. 2009; 19(1): 32-35.
- 85. La severidad tambiénse estima con la superficie corporal involucrada: Leve <3% Moderad a 4-10% Severa >10% J Am Acad Dermatol. 2020 Jun;82(6):1445-1486.
- 86. Tratamiento Se debe teneren cuenta: Gravedad Presencia de artritis Otras afecciones médicas asociadas Preferencia del paciente Satisfacción del paciente Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 87. Debemos establecer cuandose trata de psoriasis moderada a grave: Cuando afecta >10% superficie corporal Índice de gravedad del área de psoriasis >10 Deterioro en calidad de vida (DLQI >10) ¿En quienes se indica terapia sistémica? • >10% superficie corporal afectada • Psoriasis en sitios especiales (piel cabelluda, cara, palmas, plantas o genitales) • Falta de respuesta a terapia tópica Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 88. Terapia tópica: TODOS lospacientes se benefician de la aplicación de emolientes Si la psoriasis afecta 3-5% de superficie, los agentes tópicos son la base del tratamiento Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 89. Tratamiento de lapsoriasis leve Corticoesteroid es tópicos Análogos de vitamina D Inhibidores de calcineurina Queratolíticos Fototerapia dirigida Las opciones de tratamiento incluyen: JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.
- 90. Tratamiento de primera líneapara psoriasis leve o localizada Ejercen efectos antiinflamatorios, antiproliferativos y vasoconstrictores Durante fase aguda: aplicar 2 veces al día hasta que lesiones desaparezcan Terapia proactiva: aplicar 2 veces por semana (puede ser análogo de vitamina D o inhibidor de calcineurina) Corticoesteroides tópicos JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.
- 91. Potencia Clase Corticoesteroidetópico Formulación Ultraalto 1 Propionato de Clobetasol Crema 0.05% Alto 2 Dipropionado de Betametasona Ungüento 0.05% Fluocinonida Crema, ungüento o gel 0.05% 3 Dipropionato de Betametasona Crema 0.5% Valerato de Betametasona Ungüento 0.1% Acetónido de Triamcinolona Ungüento 0.1% Moderad o 4 Desoximetasona Crema 0.05% Acetonido de Fluocinolona Ungüento 0.025% Valerato de Hidrocortisona Ungüento 0.2% Acetónido de Triamcinolona Crema 0.1% 5 Dipropionato de Betametasona Loción 0.02% Valerato de Betametasona Crema 0.1% Acetónido de Fluocinolona Crema 0.025% Butirato de Hidrocortisona Crema 0.1% Valerato de Hidrocortisona Crema 0.2% Acetónido de Triamcinolona Loción 0.1% Bajo 6 Valerato de Betametasona Loción 0.05% Desonida Crema 0.05% Acetónido de Fluocinolona Solución 0.01% 7 Fosfato sódico de Dexametasona Crema 0.1% Clasificación de los esteroides tópicos por potencia (según la OMS): ISRN Allergy. 2014; 1-7.
- 92. Elección del corticoesteroide: Troncoy extremidades Potencia media a alta (clase I-III) Lesiones gruesas: Superpotentes (Clase I) Área facial o pliegues Corticoesteroides de baja potencia (VI – VII) Se pueden combinar con análogos de vitamina D o queratolíticos: Mayor eficacia, menos efectos adversos JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.
- 93. Se unen alos receptores de vitamina D en los queratinocitos para bloquear la proliferación y estimular su diferenciación Calcitriol, Calcipotriol y Calcipotrieno Eficacia modesta en monoterapia Efecto adverso: ardor e irritación que disminuye con el tiempo Dosis máxima semanal: 50 g en niños y 100 g en adultos, 2 veces al día Análogos de vitamina D tópicos JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.
- 94. Bloquean la activaciónde linfocitos T al inhibir la síntesis de IL-2 e INF-γ Tacrolimus y Pimecrolimus Tratamiento de psoriasis en áreas faciales e intertriginosas, evitando efectos adversos de corticoesteroides tópicos Mejora en el 71% de los pacientes a las 8 semanas Efectos adversos: irritación de la piel en lesiones inflamadas Inhibidores tópicos de calcineurina JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.
- 95. Incluyen Tazaroteno tópicoy ácido salicílico Tazaroteno tópico: retinoide que inhibe la proliferación de queratinocitos y rompe escamas gruesas. Mejora del 50% a las 12 semanas Efectos adversos: ardor e irritación que mejora con concentración más baja, formulación en crema o administración en días alternos Ácido salicílico: puede reducir descamación pero se asocia con irritación y se debe evitar en niños Queratolíticos tópicos JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.
- 96. Terapia sistémica oral: Lancet.2021 Apr 3;397(10281):1301-1315 / J Am Acad Dermatol. 2020 Jun;82(6):1445-1486 Antes de la llegada de los productos biológicos, fueron durante muchas décadas el tratamiento básico para la psoriasis en placas de moderada a grave Metotrexate (inhibidor competitivo de la dihidrofolato reductasa, X síntesis de ácidos nucleicos) Inhibe efecto sobre células que se dividen rápidamente
- 97. Metotrexato Contraindicacion es absolutas • Embarazo •Lactancia • Alcoholismo • Enfermedad hepática crónica • Inmunodeficiencias • Hipoplasia de médula ósea, leucopenia, trombocitopenia o anemia • Hipersensibilidad Factores de riesgo para hepatotoxididad • Historia de consumo de alcohol • Historia de enfermedad hepática • Diabetes • Obesidad • Historia de exposición a fármacos hepatotóxicos • Dislipidemia Fármacos que incrementan toxocidad • Salicilatos • AINES: Naproxen, Ibuprofeno, Indometacina • TMP/SMX • Penicilina • Minociclina • Ciprofloxacino • Otros: barbitúricos, Colchicina, Fenitoina, Sulfoniulureas, Furosemide Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315
- 98. Metotrexato Dosis: JAAD: 7.5 –25 mg/semana en 1 dosis o dividida en 3 dosis durante 24 horas EuroGuiDerm: Dosis de mantenimiento 15 mg/semanal, se puede incrementar a 20 mg / semanal ¿Cómo se inicia? 2.5 – 5 mg seguida de BH a los 5-7 días, o 15 mg/semanales Los ajustes toman al menos 1 mes para respuesta clínica Suplementación de ácido fólico: disminuye efectos adversos. JAAD: Se administra diario excepto días que se administra Metotrexato. No diferencias entre Ac. Fólico y Folínico EuroGuiDerm: 5 mg una vez a la semana 24 horas después del MTX J Am Acad Dermatol . 2020 Jun;82(6):1445-1486 / J Eur Acad Dermatol Venereol . 2020 Nov;34(11):2461-2498.
- 99. Efectos adversos: • Muyfrecuentes: Náuseas, malestar general, caída del cabello • Frecuentes: Transaminasas elevadas, supresión de la médula ósea, úlceras gastrointestinales • Ocasional: Fiebre, escalofríos, depresión, infecciones • Raro: Nefrotoxicidad, fibrosis hepática y cirrosis ¿Qué laboratorios debemos solicitar? J Eur Acad Dermatol Venereol . 2020 Nov;34(11):2461-2498. + RX de tórax
- 100. ¿Cuándo debemos detenerla terapia con MTX? • Si leucocitos <3000 cel/mm3: • Si neutrófilos <1000 cel/mm3: • Si plaquetas <100,000: X Otras consideraciones: • Anticoncepción en mujeres en edad fértil, y también en hombres • Después de terapia: mujeres X embarazo en 6 meses, hombres no deben concebir en 3 meses J Eur Acad Dermatol Venereol . 2020 Nov;34(11):2461-2498.
- 101. Fármaco Dosis de mantenimien to Eficacia (PASI 75) Efectosadversos y contraindicaciones Ciclosporin a (inhibidor de calcineurina) Hasta 5 mg/kg al día 65% a la semana 8 Hipertensión, hipomagnasemia, hiperkalemia, hiperlipidemia, linfoma, riesgo de cáncer de piel, hirsutismo, hiperplasia gingival. No usar prolongado (1 año) por riesgo de nefrotoxicidad irreversible Acitretina (normaliza proliferación de 25-50 mg/día 47% a la semana 16 Contraindicado en edad reproductiva, xerosis, pérdida de cabello, hipertrigliceridemia, hepatotoxicidad Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 102. Fármaco Dosis de mantenimien to Eficacia (PASI 75) Efectosadversos y contraindicaciones Fumaratos (X maduración de células dendríticas, favorecen apoptosis de LT) Máximo 729 mg/día 37% a la semana 16 Intolerancia gastrointestinal, flushing (40% de pacientes) Apremilast (X fosfodiesterasa 4, X TNFα, IL-2 e IL-12) 30 mg 2 veces a la semana 33% a la semana 16 Empeoramiento de la depresión, alteraciones gastrointestinales, pérdida de peso Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 103. Biológicos En su mayoríason anticuerpos monoclonales recombinantes o proteínas de fusión de receptores, ya sean completamente humanos, humanizados o quiméricos humano- ratón, y se dirigen a mediadores inflamatorios Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 104. Anti TNFα Adalimuma b • Ac. Monoclonal 100% humanizado Certolizuma bpegol • Ac. Monoclonal conjugado con glicol Etanercept • Proteína de fusión del receptor 2 de TNF Infliximab • Ac. Monoclonal quimérico Golimumab Solo aprobado en artritis psoriásica Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 105. Medicament o Indicación Dosis EficaciaEfectos adversos Precauciones Adalimumab Psoriasis y artritis psoriásica 80 mg de carga, 40 mg a la semana, 40 mg cada 2 semanas SC PASI 75: 71% (semana 16) Infección respiratoria superior, reacción en el sitio de inyección Historial de infecciones, falla cardiaca, malignidad, enfermedad autoinmune, vacunas de virus vivos atenuados Certolizumab pegol 400 mg basal, a las 2 semanas, 4 semanas, luego 200 mg cada 2 semanas SC PASI 75: 82% (semana 16) Infección respiratoria superior, infección urinaria Etanercept 50 mg 2 veces a la semana SC PASI 75: 59% (semana 12) Infecciones, reacción en el sitio de inyección Infliximab 5-10 mg/kg en las semanas 0,2 y 6, luego cada 8 semanas IV PASI 75: 80% (semana 10) Infección respiratoria superior, reacciones asociadas a infusión Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 106. Anti IL-17 Secukinuma b • Sedirige contra IL- 17A Ixekizumab • Se dirige contra IL- 17A Brodalumab • Unidad alfa del receptor de IL-17 • Inhibe IL-17A, IL- 17F, IL-17C e IL-17E) Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 107. Medicament o Indicación Dosis EficaciaEfectos adversos Precauciones Brodalumab Psoriasis 210 mg semanal las semanas 0-2, luego cada 2 semanas SC PASI 75: 86% (semana 12) Reacciones en el sitio de inyección, candida e infecciones por tiñas Historia de infecciones, enfermedad inflamatoria intestinal, vacunas con virus vivos atenuados, ideas suicidas Ixekizumab Psoriasis y artritis psoriásica 160 mg como dosis de carga, luego 80 mg las semanas 2, 4, 6, 8, 10 y 12. Luego 80 mg cada 4 semanas SC PASI 75: 90% (semana 12) Historia de infecciones, enfermedad inflamatoria intestinal, vacunas con virus vivos atenuados Secukinumab 300 mg semanas de las semanas 0 a 4, luego mensual SC PASI 75: 82% (semana 12) Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 108. Anti IL-23 Ustekinuma b • Bloqueala subunidad p40 (común entre IL-12 e IL-23) Guselkuma b • Se dirige contra la subunidad p19 de la IL- 23 Risankizuma b • Se dirige contra la subunidad p19 de la IL- 23 Tildrakizuma b • Se dirige contra la subunidad p19 de la IL- 23 Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 109. Medicament o Indicación Dosis EficaciaEfectos adversos Precauciones Guselkumab Psoriasis 100 mg las semanas 0 y 4, luego cada 8 semanas, SC PASI 90: 73% (semana 16) Infecciones respiratorias superiores, reacción en el sitio de inyección, infecciones por tiña y herpes simple Infecciones, vacunas con virus vivos atenuados Risankizumab 150 mg las semanas 0 y 4, luego cada 12 semanas, SC PASI 90: 75% (semana 16) Infección respiratoria superior, infecciones por tiña Tildrakizumab 100 mg las semanas 0 y 4, luego cada 12 semanas, SC PASI 75: 64% (semana 12) Infección respiratoria superior, reacciones en el sitio de inyección Ustekinumab Psoriasis y artritis psoriásica 45 mg (<100 kg) 90 mg (>100 kg) Las semanas 0, 4 y 12. Luego cada 12 PASI 75: 64% (semana 12) Infección respiratoria superior Infecciones, malignidad, vacunas con virus vivos atenuados Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 110. Comparación de eficaciade biológicos: JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.
- 111. JEADV: Journal of the European Academyof Dermatology and Venereology De acuerdo a las guías: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Nov;34(11):2461-2498.
- 112. JEADV: Elección dela mejor terapia para cada paciente J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Nov;34(11):2461-2498.
- 113. J Eur AcadDermatol Venereol. 2020 Nov;34(11):2461-2498.
- 114. Fototerapia • La radiaciónUV es inmunosupresora: X células de Langerhans X hiperproliferación epidérmica X angiogénesis X células T cutáneas por apoptósis Radiación UV B de banda estrecha (311-313 nm) Radiación UV B de banda ancha (280- 320 nm) PUVA • 2-3 veces por semana • Efectos adversos: ardor y potencial de fotocarcinogénesis Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 115. Láser Excimer • Mezclade gases (xenón y cloruro de halógeno) que se disocian, lo que produce longitud de onda ultravioleta de 308 nm (espectro UVB) • Rompe ADN, regula + el gen supresor tumoral p53 y detiene el ciclo celular de queratinocitos y linfocitos T • Promedio de 10 sesiones • Efectos: eritema, sensibilidad, hipo/hiperpigmentación Pacientes con <10 % de superficie corporal afecta Psoriasis (Auckl) . 2016 Dec 12;6:165-
- 116. Psoriasis en placaen miembro inferior Después de 8 sesiones Psoriasis (Auckl) . 2016 Dec 12;6:165-173.
- 117. Tratamiento de psoriasispustulosa Recalcitrante al tratamiento utilizado en psoriasis en placas Esteroides tópicos de alta potencia con oclusión son la primera línea Se puede considerar PUVA para pustulosis palmoplantar Tratamiento sistémico: Ciclosporina o Infliximab. ¿Bloqueadores de receptor de IL-36? Clin Med (Lond). 2021 May; 21(3): 170–173.
- 118. Tratamiento de psoriasiseritrodérmica Esteroides sistémicos son rápidamente efectivos, sin embargo riesgo de recaída al retirarlos La Ciclosporina e Infliximab son los agentes de acción más rápida y el tratamiento de 1ª elección Otras opciones: Acitretina o Metotrexato, Etanercept, Adalimumab, Alefacept y Ustekinumab Otras medidas: esteroides tópicos de mediana potencia, humectantes, vendajes húmedos y baños de avena Psoriasis Forum. 2014;20a(1):21-23.
- 119. Tratamiento de psoriasisungueal Riesgo del 50% de onicomicosis comparado con población general Se asocia a fenómeno de Koebner por lo que deben evitar manicuras, morderse uñas y usar calzado ajustado Se recomienda aplicar emolientes y recortarlas regularmente Dermatol Clin. 2021 Apr;39(2):183-193.
- 120. Debemos determinar compromisode la matriz ungueal o lecho ungueal: Compromiso cutáneo limitado o nulo, <3 uñas afectadas, afectación a matriz Esteroides tópicos superpotentes y análogos de vitamina D Menos de 3 uñas y compromiso de lecho ungueal Esteroides tópicos superpotentes y análogos de vitamina D Involucro tanto de matriz como lecho ungueal Esteroides tópicos superpotentes y análogos de vitamina D, considerar inyecciones intralesionales de esteroide Otras opciones: Retinoides tópicos, agentes queratolíticos (urea, acido salicílico) o Tacrolimus al 0.1% Dermatol Clin. 2021 Apr;39(2):183-193.
- 121. Tratamiento de psoriasisen piel cabelluda • Corticoesteroides o productos combinados • Los champús brindan opción de tratamiento eficaz • Propionato de Clobetasol al 0.05% eficaz • Uso por 4 semanas, luego 2 veces por semana • Otras opciones: - Ácido salicílico al 5-10% (efecto queratolítico) se puede emplear como adyuvante - Análogos de vitamina D - Combinaciones Psoriasis (Auckl). 2016 Mar 29;6:33-40.
- 122. Poblaciones especiales: Obesidad • Infliximaby Ustekinumab son fármacos ideales • El Metotrexato conlleva un mayor riesgo de hígado graso y fibrosis hepática Enfermedad cardiovascular isquémica • Los bloqueadores de TNF-α son los agentes sistémicos preferidos Insuficiencia cardiaca • Los inhibidores de TNF-α X en ICC clase 3 o 4 (FEVI <50%) • Ustekinumab, Apremilast y los bloqueadores de IL-17 y 23 parecen ser seguros J Am Acad Dermatol. 2019 Jan;80(1):27-40.
- 123. Tratar comorbilidades: Reducción depeso moderada (5-10% de pero corporal) aumenta respuesta a TX sistémicos como Ciclosporina y biológicos Desaparición de psoriasis grave en pacientes después de cirugía bariátrica Clin Dermatol . Jan-Feb 2018;36(1):21-28.
- 124. Fracaso al tratamiento Notodos los pacientes responden de la misma manera Fracaso al tratamiento primario Paciente que no responde en absoluto Fracaso secundario Respuesta inicial que posteriormente se pierde durante períodos durante meses a años El riesgo de fracaso del tratamiento aumenta con la cantidad de productos biológicos que el paciente ha recibido previamente Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
- 125. Pronóstico Enfermedad crónicasin cura, requiere manejo multidisciplinario Con tratamiento la mayoría de los pacientes se controlan Presentan remisiones y exacerbaciones Mayor riesgo de diabetes (OR 1.13), hipertensión (OR 1.03) e hiperlipidemia (OR 1.16) Mayor mortalidad que la población en general Br J Dermatol. 2008 Aug;159 Suppl 2:2-9.
- 126.
Notas del editor
- #2 La psoriasis es una enfermedad inflamatoria inmunomediada con rasgos patogénicos autoinmunes que afecta la piel y las articulaciones. La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a múltiples órganos y sistemas. La psoriasis se caracteriza por la proliferación excesiva y la diferenciación aberrante de queratinocitos que resultan clínicamente en placas eritematosas descamativas de tamaño variable.
- #3 afecta a más de 60 millones de adultos y niños en todo el mundo. La psoriasis se presenta por igual en hombres y mujeres, con una edad promedio de aparición de 33 años Puede presentarse más temprano en mujeres, con un inicio bimodal entre los 16-22 años y entre los 55-60 años, asociado a dos subtipos diferentes según características genéticas e inmunológicas: inicio temprano, antes de los 40 años (75% de casos) y de inicio tardío, después de los 40 años.2 La prevalencia de la psoriasis se conoce en solo el 19 % de los países del mundo y se distribuye de manera desigual entre regiones geográficas,3,4 y es más frecuente en personas de raza blanca. La prevalencia general oscila entre el 0,1 % en el este de Asia y el 1,5 % en Europa occidental, y es más alta en los países de ingresos altos. La prevalencia y la incidencia son menores en los niños que en los adultos.5–8 Una disminución en la incidencia de la psoriasis, que ocurre de manera concomitante con un aumento de la prevalencia con el tiempo, probablemente se deba a que las personas con psoriasis viven más tiempo pero aún tienen una esperanza de vida más corta que las personas con psoriasis. la población general. En los Estados Unidos, la psoriasis afecta aproximadamente al 3,2 % de los adultos, al 0,13 % de los niños,1,3,4 y la incidencia es de aproximadamente 80 casos nuevos por cada 100 000 años-persona.12 En todo el mundo, aproximadamente 125 millones de personas tienen psoriasis y psoriasis. la prevalencia es muy variable entre las regiones, desde el 0,5 % en partes de Asia hasta el 8 % en Noruega.2,12,13 En la mayoría de las regiones, las mujeres y los hombres se ven afectados por igual.12 Si bien la psoriasis puede manifestarse a cualquier edad, un Existe una distribución de edad bimodal para la presentación de la psoriasis entre los 18 y los 39 años y también entre los 50 y los 69 años.12 Los factores genéticos y ambientales pueden influir en la edad de aparición de la psoriasis. Por ejemplo, la presencia del alelo del antígeno leucocitario humano (HLA)-C*06 se asocia con una edad de aparición más temprana de la psoriasis.
- #4 The worldwide prevalence is 0.09% to 5.10%, with a higher prevalence in geographic regions more distant from the equator
- #6 La heredabilidad es el principal factor determinante del riesgo de desarrollar psoriasis, siendo el riesgo de dos a tres veces mayor en los gemelos monocigóticos en comparación con los gemelos dicigóticos. De las muchas metodologías genéticas aplicadas a la psoriasis, los estudios de asociación de todo el genoma han sido particularmente útiles para identificar loci de riesgo en todo el genoma, con más de 80 loci, que explican alrededor del 30 % de la heredabilidad de la enfermedad, informados hasta la fecha. En primer lugar, el principal factor de riesgo genético para la psoriasis de aparición temprana es HLA-C*06:02. 31 La enfermedad de aparición tardía, la artritis psoriásica y las formas pustulosas de psoriasis no están asociadas con HLA-C*06:02. La herencia de un alelo aumenta el riesgo de psoriasis de cuatro a cinco veces,32,33 y la interacción con una variante de riesgo en el gen ERAP1, que codifica una aminopeptidasa que ayuda a procesar los antígenos para la presentación de HLA clase I, aumenta notablemente ese riesgo.32 Los estudios en curso indican que, aunque actualmente no es susceptible de intervención terapéutica, HLA-C*06:02 podría ser útil con respecto a la estratificación clínica y terapéutica.34 En segundo lugar, mientras que otras variantes tienen un efecto genético menor, señalan claramente el papel central de Inmunidad innata y adaptativa en la patogénesis de la enfermedad. Las vías cruciales incluyen aquellas que involucran interferones tipo 1 y señalización antiviral, NF-κB, IL-23 e IL-17, y procesamiento y presentación de antígenos.35 Cuando se combina con la investigación inmunológica, surge una explicación clara de la patogénesis de la psoriasis y, con ella, grandes avances en el tratamiento de la psoriasis.36 Los autoantígenos son presentados por el HLA-C Entre una variedad de factores de riesgo que promueven el desarrollo de la psoriasis, HLA-C*06:02 es un gen de riesgo predominante. Los estudios de hibridomas de células T con un receptor único de células T (Vα3S1/Vβ13S1) han demostrado que las células T detectan el autoantígeno derivado de melanocitos ADAMTS-like protein 5 de una manera restringida por HLA-C*06:02 [15].
- #7 REL, NFKBIZ (que codifica IκB-zeta), NFKBIA (que codifica IκBα), TRAF6, CARD14 e ILF3 Entre ellos hay varios loci que codifican componentes de la cascada de transducción de señales NFκB Esta última es una proteína de unión a ARN que afecta la expresión del factor de transcripción Factor nuclear de células T activadas (NFAT)
- #8 La expresión de la psoriasis depende de la interacción gen-ambiente, en el sentido de que la enfermedad no se manifiesta a menos que exista un desencadenante ambiental, como estrés, infección (particularmente estreptocócica), consumo de alcohol, tabaquismo, exposición a fármacos como el litio, antipalúdicos y no -agentes inflamatorios esteroideos y, en algunos casos, la luz solar.2 El aumento de peso y la obesidad son factores de riesgo y desencadenantes, así como una posible consecuencia de vivir con psoriasis.
- #9 La importancia de las células T en la patogénesis de la psoriasis es bien conocida desde principios de la década de 1980 y confirmada por ensayos clínicos con ciclosporina,38,39 aunque están involucradas muchas células inmunitarias clásicas (incluidas las células dendríticas y los neutrófilos) y no clásicas (como los queratinocitos). en la patogénesis de la enfermedad. La comunicación entre estas células ocurre principalmente a través de citocinas como TNFα, IFN-γ, IL-17 e IL-22, y mediante la activación de queratinocitos, lo que impulsa la hiperproliferación epidérmica y la producción de proteínas antimicrobianas, factores de crecimiento y quimiocinas. Estos factores promueven los cambios característicos de la psoriasis, incluida la angiogénesis, la infiltración de neutrófilos y un mayor número de células T colaboradoras tipo 1 (Th1) y células Th17,40 creando un ciclo autosostenido de inflamación (figura 2). Un subconjunto de células T, las células T de memoria residentes en tejidos, han atraído una atención sustancial en la última década. Estas son células T de memoria no recirculantes que persisten a largo plazo en los tejidos epiteliales Evolucionaron para proporcionar una protección rápida contra los patógenos, pero cuando se activan de forma anómala, contribuyen a enfermedades inmunomediadas como la psoriasis.41 Esta activación aberrante puede ocurrir en respuesta a autoantígenos, como los presentados por HLA-C*06:02. Los autoantígenos implicados en la patogenia de la psoriasis incluyen el antígeno de melanocitos ADAMTSL5,42 el péptido antimicrobiano de catelicidina LL37,43 y KRT17.44 enfermedad mediada en gran medida por linfocitos T en la que la activación de las células inmunitarias innatas y las células T patógenas provoca inflamación de la piel e hiperproliferación de queratinocitos
- #10 Las DC, al ser células presentadoras de antígeno profesionales (APC), desempeñan un papel importante en las etapas iniciales de la enfermedad. Aunque la activación de DC en la psoriasis no está del todo clara, los mecanismos propuestos implican el reconocimiento de los péptidos antimicrobianos liberados (proteínas LL37, S100 y β-defensinas) por parte de los queratinocitos en respuesta a la lesión. Estos péptidos (principalmente LL37) se sobreexpresan en la piel psoriásica [23] y se unen al ADN de las células dañadas. Tal unión puede dar como resultado la activación de las DC plasmocitoides para producir IFNα en las placas psoriásicas. IFNα conduce a la maduración/activación de DC mieloides. Estas DC activadas se transforman en APC para interactuar con las células T vírgenes y comienzan a producir grandes cantidades de TNF-α, IL23, IL-12 e IL-6. Esas citoquinas activan cascadas de respuestas inflamatorias al promover la proliferación de queratinocitos y el reclutamiento de neutrófilos a los sitios de inflamación La acumulación abundante de neutrófilos en las lesiones psoriásicas es una característica típica de la psoriasis. Los gránulos de neutrófilos son acumulados por la IL-36, que es secretada principalmente por los queratinocitos y las células dendríticas de la piel
- #11 Los macrófagos (MP) se derivan de los monocitos y representan células fagocíticas y presentadoras de antígenos residentes en tejidos. Hay múltiples pruebas de que los MP contribuyen a los procesos inflamatorios en la psoriasis. Se encuentran cantidades elevadas de MP en las lesiones psoriásicas [28]. Los MP son una fuente importante de TNF-α, un mediador clave en la inflamación crónica [29]. Además, se demostró que el IFN-γ puede activar la expresión de citocinas proinflamatorias como CXCL9 [28], asignándoles un papel como diana y células actuantes en la psoriasis. En el campo emergente de las células linfoides del sistema inmunitario innato sin receptores específicos de antígeno, las células linfoides innatas (ILC) contribuyen a la defensa antimicrobiana y al equilibrio entre los factores proinflamatorios y antiinflamatorios. Entre los tres subtipos diferentes, ILC3 parece ser el más importante en la psoriasis debido a su capacidad para producir IL-22 e IL-17A [30]. ILC3 están presentes en la sangre y la piel de los pacientes afectados en mayor medida en comparación con los individuos sanos [30]. Además, su número en la sangre periférica y en la piel afectada disminuye con la remisión de la enfermedad, lo que indica una correlación negativa entre el número de células y la actividad de la enfermedad.
- #12 El tratamiento exitoso de pacientes con psoriasis con ciclosporina A (CsA) ha destacado el papel crucial de las células T en su fisiopatología. La señalización de células T es un proceso altamente organizado en el reconocimiento de antígenos presentados por APC en la piel. La patogenia de la psoriasis implica una interacción crucial entre las células T (CD8+, Th1, células T autorreactivas, Th17 y Th22) y las CD dérmicas [33,34]. Las citocinas IL-12 e IL-23 liberadas por las DC dérmicas promueven las respuestas Th1, Th17 y Th22. Estos linfocitos T auxiliares estimulan la hiperproliferación epidérmica y alteran la diferenciación epidérmica, lo que conduce a su disminución de la apoptosis [35,36]. El papel de las células T CD4+ en la psoriasis se demostró de manera convincente mediante la transferencia de trasplantes de piel humana a ratones SCID inmunodeficientes, seguido de la inyección de células T CD4+ autólogas de pacientes con psoriasis que dieron como resultado el desarrollo de psoriasis [37]. Los linfocitos T CD4+ de tipo Th1 que producen altos niveles de IFN-γ y TNF-α son actores importantes en el desencadenamiento de la psoriasis [6]. Si bien las células Th17 son una fuente principal de producción de IL-17, también se ha informado que otras células, incluidas las células asesinas naturales, las células mieloides, las células T γδ, las células similares a inductoras de tejido linfoide y las células T asesinas naturales invariantes, liberan IL-17. [42-44]. El aumento de la expresión en la piel lesionada [45] y los niveles séricos más altos de IL-17 son características típicas de la psoriasis [46].
- #13 Bregs ejerce una función inmunosupresora al secretar IL-10 que juega un papel importante en la amortiguación de diversas enfermedades inflamatorias y alérgicas. Bregs no parece ser un linaje de células B distinto, sino más bien una etapa diferenciada de diferentes subconjuntos de células B. Queda por aclarar qué factores inician el desarrollo o la maduración de las células B en un fenotipo Breg. La función inmunosupresora de Bregs depende críticamente de la señalización intrínseca del receptor tipo Toll (TLR). Los agonistas de TLR inducen la secreción de IL-10 por células B vírgenes ex vivo. Actualmente, el papel de las células B, en particular de Bregs, para el desarrollo y/o mantenimiento de la psoriasis en humanos no está claro. Esto se debe en parte a la rara aparición de células B en la piel psoriásica lesional. El agotamiento de las células B por el mAb anti-CD20 rituximab en pacientes que padecen otras enfermedades autoinmunes o linfomas resultó en el desarrollo de lesiones cutáneas psoriásicas en casos individuales [71,72]. El uso de ratones modificados genéticamente que carecen de células B y principalmente de células B productoras de IL-10 mostró que el desarrollo defectuoso de Breg produce inflamación crónica [61,73]. Previamente, se había demostrado que los Bregs tienen la capacidad de mejorar la gravedad de las enfermedades autoinmunes [61,74,75]. Los bregs están disminuidos en pacientes con psoriasis [76]. Recientemente, se publicó un estudio sobre la supresión de la inflamación de la piel similar a la psoriasis inducida por imiquimod (un agonista de TLR7) por Breg en ratones [77]. Mostramos previamente que los ratones que tenían células B deficientes para el factor de transcripción "factor nuclear de células T activadas" (NFATc1) albergaban más Bregs y mejoraron la psoriasis inducida por imiquimod [60].. Las células B son células efectoras clave y secretan citocinas inflamatorias como IL-6, IL-4, GM-CSF e IFN-γ [81]. Tales funciones efectoras también han sido demostradas por células B residentes en la piel en un estudio reciente en el que se demostró que la piel de ratón inflamada alberga un mayor número de células B productoras de IL-6 en un modelo de ratón con esclerodermia. El bloqueo de la IL-6, pero no de la IL-10, redujo los síntomas inflamatorios de la enfermedad [82]. Estos datos indican varias propiedades funcionales de las células B en la piel y se refieren a una posible ventana de oportunidad para dirigirse selectivamente a distintos subconjuntos de células B para tratar enfermedades de la piel (Figura 1).
- #14 IL-1: IL-1 es un mediador clave de las respuestas inflamatorias a las infecciones bacterianas y virales, pero también a las lesiones [83]. La familia IL-1 consta de varios miembros, como IL-α e IL-β, que son producidos por macrófagos, monocitos y otros tipos de células. Estos péptidos son reconocidos por el receptor de IL-1 tipo 1 (IL-1R) y su proteína accesoria (IL-1RAcP), que posteriormente activan una red compleja de señalización intracelular (que incluye MyD88 y las quinasas asociadas al receptor de interleucina-1, IRAK) [84 ]. Esto finalmente conduce a la inducción de factores de transcripción como NFκB, lo que da como resultado respuestas inmunitarias inflamatorias. Se sabe que la IL-1β desempeña un papel crítico en la psoriasis. Se pueden encontrar niveles elevados de ARNm en la piel lesionada en comparación con la piel sana y lo mismo es cierto en un modelo de psoriasis en ratones inducido por imiquimod [85]. Induce la proliferación de células T y mejora la producción de IL-17 [85], lo que alimenta los procesos inflamatorios en la psoriasis. Sin embargo, las terapias dirigidas a la IL-1, como el antagonista del receptor de IL-1 anakinra, no han logrado mejorar la psoriasis crónica en placas, pero han mostrado eficacia en algunos pacientes con psoriasis pustulosa generalizada [86]. Recientemente, se descubrió que algunas moléculas aguas arriba de la IL-1 desempeñan un posible papel en la psoriasis, es decir, los componentes del inflamasoma NLRP1 y NLRP3, que están implicados en el control de la maduración de la IL-1β [87].
- #15 IL-12: IL-12 se denominó inicialmente factor estimulante de células asesinas naturales porque se descubrió en células B transformadas que activaban células NK y células T [116]. Existe como un heterodímero que consta de una unidad p35 y una p40 [116,117], la última de las cuales se comparte con IL-23. Las CD, los macrófagos y los neutrófilos producen IL-12. Dos subunidades, IL-12Rβ1 e IL-12Rβ2, forman su receptor, que se encuentra principalmente en las células T y las células NK. La unión de IL-12 al receptor activa la vía JAK/STAT [117]. L-12 juega un papel importante en las respuestas Th1 y en la inducción de IFN-γ [117]. Dado que la IL-12 aumenta el IFN-γ y el TNF-α, que son moléculas clave en la patogénesis de la psoriasis, también se esperaba que la IL-22 fuera crucial. Sin embargo, no se pudo detectar una mayor expresión de la subunidad IL-12 p35 en la piel psoriásica [118]. Ahora se sabe que dirigirse con éxito a la subunidad p40 en el tratamiento de la psoriasis ejerce sus efectos a través de la inhibición de la IL-23 [94] JAK STAT: La vía de transducción de señales a través de las Janus-cinasas-transductores de la señal y activadores de la transcripción(Jak-STAT) es esencial para la señalización de muchas citocinas.
- #16 Señalización de citocinas a través de la vía JAK/STAT y su regulación por proteínas SOCS. Representación esquemática de una citoquina (rosa) que se une a la porción extracelular de su receptor de citoquinas afín (CytoR-gris), para provocar la activación de las Janus quinasas intracelulares asociadas (JAK-azul), que median la fosforilación (P-púrpura) de los residuos de tirosina encontrados en los componentes del complejo receptor. Estos forman sitios de acoplamiento para transductores de señales y activadores de proteínas de transcripción (STAT-green), que también sufren fosforilación para formar dímeros STAT. Estos se trasladan al núcleo para activar la transcripción de genes diana que codifican proteínas efectoras (naranja) así como proteínas SOCS (roja) que proporcionan regulación de retroalimentación negativa. IL-23 actua por esta vía
- #17 La familia de citocinas IL-17 contiene seis citocinas estructuralmente relacionadas, IL-17A a IL-17F. La IL-17A, comúnmente conocida como IL-17, es la más implicada en la patogénesis de la psoriasis, pero se ha prestado menos atención a otros miembros de la familia de la IL-17, como la IL-17C y la IL-17F, a pesar de que se expresan de manera prominente en la psoriasis.59 La fuente principal de IL-17 en las placas de psoriasis proviene de las células T activadas y las células linfoides innatas del grupo 3.60 bucle de retroalimentación de respuesta. Aunque Th17 y otras células productoras de IL-17 protegen la barrera epidérmica contra las infecciones bacterianas y fúngicas, cuando se producen en exceso, contribuyen a la inflamación crónica y las enfermedades autoinmunes [47]. La aplicación terapéutica exitosa de anticuerpos contra la IL-17 y el receptor de la IL-17 respalda la importancia de que las células Th17 oculten que la IL-17 funciona como "fuerza impulsora" en la generación y el mantenimiento de la psoriasis [48-51]. Sin embargo, después de descifrar que la IL-23 derivada de las CD promueve el desarrollo de Th17, se hizo evidente que el eje IL-23/Th17 juega un papel importante en el desarrollo de la psoriasis [52]. Por lo tanto, la inhibición de IL-23 es un enfoque alternativo para controlar la producción de IL-17 [46]. Otros subconjuntos de células T implicados en la fisiopatología de la psoriasis incluyen células T γδ dérmicas que son capaces de producir IL-17A independientemente de la estimulación con IL-23Más información sobre este texto de origenPara obtener más información sobre la traducción, se necesita el texto de origenEnviar comentariosPaneles laterales
- #18 L-22: IL-22 es parte de la familia de citoquinas IL-10, aun así en algunos aspectos se diferencia de otros miembros de este grupo. Las células que producen IL-22 incluyen CD4 (células Th1, Th17 y Th22) y linfocitos CD8, células linfoides innatas y células NK [110,111]. También algunas células no linfoides como macrófagos y fibroblastos son capaces de sintetizar IL-22 [111]. Crucial para la producción de IL-22 son el factor de transcripción RORγt, IL-23 y el receptor de hidrocarburo de arilo (AhR), ya que las células CD4+ secretan IL22 solo cuando este receptor está presente [113,114]. Se han observado desequilibrios en la secreción y señalización de IL-22 en varias enfermedades autoinmunes [114]. En la piel con lesiones psoriásicas, se encontró que la expresión de IL-22 estaba aumentada y los niveles séricos se correlacionan con la actividad de la enfermedad [115]. La IL-22 induce la migración de queratinocitos y dificulta su diferenciación, lo que conduce al engrosamiento y descamación de la epidermis [90,115]. Además, induce la secreción de quimiocinas y péptidos antimicrobianos que promueven la invasión e inflamación de los neutrófilos. Por lo tanto, la IL-22 se consideró un objetivo potencial para el tratamiento de la psoriasis [13]. Sin embargo, los ensayos de fase I con inhibidores de la IL-22 tuvieron que suspenderse debido a la falta de eficacia [86].
- #19 La IL-23, compuesta por las subunidades p40 y p19, desempeña un papel importante en la biología de la IL-17 mediante el mantenimiento y la expansión de las células inmunitarias productoras de IL-17. La IL-23 está estrechamente relacionada con la IL-12, con la que comparte la subunidad p40 (la diana terapéutica de ustekinumab). L-23: IL-23 es una citocina importante en la defensa inmunitaria antibacteriana y antifúngica. Es una molécula heterodimérica compuesta por dos subunidades, p19 y p40, esta última compartida con IL-12 [88]. Diversos tipos de células producen IL-23, incluidos los macrófagos y las DC. Se une a un complejo receptor que consta de IL-23R e IL-12Rβ1 y conduce a la activación de factores de transcripción, incluido STAT-3 [89,90]. La IL-23 es un regulador clave de la patogenia de la psoriasis impulsada por Th17 [91], aunque no puede activar las células T vírgenes solas, ya que estas células no expresan los receptores correspondientes [92]. IL-6, IL-1 y TGFβ promueven la diferenciación de células CD4 en células Th17 a través del factor de transcripción RORγt [89,93], que puede ser estimulado por IL-23 para producir citoquinas proinflamatorias, incluidas IL-17 y TNFα [89, 94]. La IL-23 se sobreexpresa en la piel psoriásica humana [95] y la inyección de IL-23 en la piel de ratones de tipo salvaje puede causar lesiones similares a la psoriasis [96]. Su papel crucial en la patogenia molecular de la psoriasis condujo al desarrollo de mAbs anti-IL-23, que mostraron una excelente eficacia en el tratamiento de la psoriasis [94].
- #20 IL-36 ha ganado una atención considerable en la última década. Es un miembro de la familia de citocinas IL-1 que incluye IL-36α, IL-36β, IL-36γ y antagonista del receptor de IL-36 (IL36RN). Las mutaciones en el gen IL36RN están asociadas con formas pustulosas de psoriasis, particularmente con psoriasis pustulosa generalizada.70,71 Las citocinas IL-36 se expresan principalmente en células epiteliales y su expresión puede ser inducida por otras citocinas proinflamatorias, incluidas IL-17, TNFα y La propia IL-36.72 Contribuyen a la denominada amplificación feed-forward en la psoriasis, promoviendo así un aumento progresivo de la actividad inflamatoria y la entrada de otras células inmunitarias, en particular los neutrófilos.73,74 Los queratinocitos regulan la activación de la IL-36 a través de la secreción de inhibidores de la serina proteasa, como los miembros de la familia de la serpina A Se ha demostrado que una variante rara de pérdida de función en el gen SERPINA3 predispone a la psoriasis pustulosa generalizada. Las mutaciones/polimorfismos genéticos en los genes que regulan la IL-36 provocan una inflamación descontrolada, así como una acumulación excesiva de neutrófilos en los sitios de inflamación [10]
- #21 NFα es una citocina proinflamatoria producida por células inmunitarias, incluidas las células dendríticas, los macrófagos y las células T.62 Tiene una amplia gama de efectos biológicos a través de la inducción de la expresión de otras citocinas proinflamatorias (por células dendríticas y células T) y de quimioatrayentes de neutrófilos, que inducen moléculas de adhesión vascular que facilitan la entrada de células inflamatorias y la amplificación de los efectos de otras citoquinas, incluida la IL-17.63 IFN-γ, principalmente derivada de las células T, fue uno de los fi primeros mediadores inflamatorios identificados en placas de psoriasis.64,65 Similar a los interferones tipo I, que se sabe que inician y aumentan la actividad de la enfermedad en la psoriasis,66,67 IFN-γ promueve el procesamiento de antígenos68,69 y la expresión de moléculas MHC de clase II (como HLA-DR) en las células presentadoras de antígenos.69 Además, el IFN-γ induce la expresión de mediadores proinflamatorios, incluidos los quimioatrayentes CXCL9 y CXCL10, que atraen células Th1 adicionales y células T citotóxicas tipo 1 (Tc1) al sitio de la inflamación, estableciendo así un ciclo de retroalimentación positiva que involucra respuestas de interferón.
- #22 TNF-α: TNF-α es una citocina proinflamatoria importante en la inflamación aguda y crónica, tiene actividad antitumoral y ayuda a defenderse de las infecciones [125]. El TNF-α se sintetiza unido a la membrana y es liberado por las metaloproteinasas de la matriz en su forma soluble [126]. Muchos tipos de células diferentes producen TNF-α, incluidos macrófagos, monocitos, linfocitos y queratinocitos. Los receptores de TNF se expresan en todas las células nucleadas y existen dos isoformas principales: TNFR1 o TNFR2 [125]. TNFα induce la proliferación de células CD4, la producción de diferentes quimiocinas y citocinas como IL-1, pero también promueve la apoptosis en diferentes tipos de células. El TNF-α es conocido como un actor fundamental en diferentes enfermedades autoinmunes, como la enfermedad de Crohn, la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante [29]. Los niveles séricos de TNF-α pueden correlacionarse con la actividad de la enfermedad [127] y se ha demostrado que los inhibidores de TNF-α son efectivos en el tratamiento de la psoriasis en placas.
- #23 El equilibrio entre los circuitos clave de citoquinas en la psoriasis podría ayudar a explicar algunas de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, con IL-23 e IL-17 dominando en la psoriasis en placas,80 las respuestas de interferón son más prominentes en las primeras placas de psoriasis en desarrollo,81 y reacciones paradójicas de psoriasis observadas en pacientes con agentes anti-TNFα.82 Además, el circuito IL-36, cuando está activo en la psoriasis en placas,72 tiende a ser hiperactivo en formas pustulosas.
- #24 La patogenia de la psoriasis se reconoce comúnmente en dos fases, (i) la fase de inicio y (ii) la fase de mantenimiento del estado patológico. En la psoriasis existe una intensa interacción entre las células inmunitarias innatas (p. ej., células dendríticas (DC), macrófagos, neutrófilos), las células inmunitarias adaptativas (células B y T) y las células cutáneas residentes (p. ej., queratinocitos, melanocitos y células endoteliales).
- #25 La patogenia de la psoriasis. A) Los queratinocitos dañados durante la exposición a lesiones microbianas o mecánicas fomentan la activación de células presentadoras de antígenos (APC) como macrófagos y células dendríticas dérmicas (DC). B) Las APC, incluidas las células de Langerhans (LC), las DC y, potencialmente, las células B interactúan con las células T, lo que conduce a su activación y producción de citocinas proinflamatorias. C) Las células B reguladoras (Breg) pueden modular la inflamación. Breg secreta IL-10 que interfiere con la activación de otros leucocitos, incluidos los macrófagos (M∅) y las células T para contrarrestar la inflamación
- #26 Imagen: La fisiopatología de la psoriasis implica una activación excesiva del sistema inmunitario adaptativo. Las células dendríticas mieloides activadas secretan un exceso de IL-12 e IL-23. IL-12 induce la diferenciación de células T vírgenes a células T colaboradoras tipo 1 (TH1). IL-23 es fundamental para la supervivencia y proliferación de las células TH17 y TH22. Las células TH17 (y una multitud de otras células inflamatorias) secretan IL-17; Las células TH1 secretan el factor de necrosis tumoral α (TNF-α); y las células TH22 secretan IL-22. Estas citocinas secretadas activan la transducción de señales intracelulares en los queratinocitos para provocar la transcripción génica de citocinas y quimiocinas. Esto da como resultado una cascada inflamatoria que conduce a manifestaciones de la enfermedad psoriásica. DC indica célula dendrítica; IFN, interferón; NK, asesino natural Texto: La patogénesis de la psoriasis es compleja y no completamente aclarada. Se cree que la activación excesiva de partes del sistema inmunitario adaptativo es central en la patogénesis de la psoriasis.10 En los pasos iniciales de la patogénesis de la psoriasis, una variedad de tipos de células, incluidas las células dendríticas plasmocitoides, los queratinocitos, las células T asesinas naturales y los macrófagos, secretan citocinas que activan las células dendríticas mieloides (Figura 1). Por ejemplo, los complejos DNA-LL37 estimulan las células dendríticas plasmocitoides para que secreten interferón alfa (IFN-α) que, a su vez, activa las células dendríticas mieloides. Una vez activadas, las células dendríticas mieloides secretan IL-12 e IL-23. IL-12 induce la diferenciación de células T vírgenes a células TH1. IL-23 es fundamental para la supervivencia y proliferación de las células TH17 y TH22. Las células TH1 secretan interferón gamma (IFN-γ) y TNF-α; las células TH22 secretan IL-22; y las células TH17 secretan IL-17, IL-22 y TNF-α.11 Entre estas vías, se cree que predomina la activación de la vía TH17 mediada por IL-23.11 La señalización de IL-23 está mediada intracelularmente a través de Tyk2-Jak2 y STAT3, que conduce a la transcripción de mediadores inflamatorios clave. Estas citocinas conducen a la proliferación de queratinocitos río abajo, a una mayor expresión de mediadores angiogénicos y moléculas de adhesión endotelial, y a la infiltración de células inmunitarias en la piel lesionada (Figura 1).10
- #27 Patogenia inmunitaria de la psoriasis La compleja interacción de los tipos de células cutáneas, que depende de los macrófagos, las células dendríticas, las células T y otras células del sistema inmunitario, implica muchas citocinas y quimiocinas que orquestan los cambios patológicos en la piel prepsoriásica. La diferenciación de las células Th1 y Th17 es estimulada por las células dendríticas a través de la IL-23 (A). Las células patógenas del sistema inmunitario adaptativo (células T) e innato (macrófagos, mastocitos, granulocitos) producen varios mediadores que inducen y mantienen las características distintivas de la psoriasis tanto en la dermis (p. ej., células endoteliales) como en la epidermis (queratinocitos). A su vez, estos últimos tipos celulares facilitan la respuesta inflamatoria a través de sus mediadores (B). IL=interleucina. TNF=factor de necrosis tumoral. IFN=interferón
- #28 La psoriasis se asocia con muchas enfermedades, sobre todo con la artritis psoriásica,84 una artritis inflamatoria seronegativa que se observa en el 10-40% de los pacientes con psoriasis (dependiendo de cómo se defina) y que, por lo general, se retrasa en el inicio de la enfermedad de la piel. a los 10 años86. Generalmente es asimétrica y afecta las articulaciones interfalángicas distales, a veces con afectación axial (figura 1J). Otras manifestaciones de la artritis psoriásica incluyen entesitis y dactilitis. Recientemente, la asociación de la psoriasis con la hipertensión, la obesidad, la diabetes tipo 2, la dislipidemia (a veces denominada síndrome metabólico) y la enfermedad cardiovascular ha recibido una atención considerable. El infarto de miocardio se ha observado con mayor frecuencia en pacientes con psoriasis que en la población general, particularmente en personas con psoriasis grave y a una edad más joven.87 Se han informado hallazgos similares para el riesgo de accidente cerebrovascular.88 Sin embargo, queda por determinar si la psoriasis per se es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular. Otras condiciones que ocurren más comúnmente en pacientes con psoriasis que en la población general incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, enfermedad renal crónica, cáncer hepatobiliar y enfermedad inflamatoria intestinal (en la que hasta 10% de los pacientes pueden tener psoriasis). Aunque se requiere más trabajo para establecer la verdadera relación entre estas condiciones, no hay duda de que dentro de la población de personas con psoriasis existe una carga considerable de morbilidad, y es probable que el manejo dirigido al estilo de vida ayude a los resultados clínicos. Por ejemplo, existe fuerte evidencia de que los pacientes con obesidad y psoriasis responden menos bien a las terapias biológicas (biológicos),93 y pequeños estudios muestran un efecto beneficioso de la cirugía bariátrica en la psoriasis.94 Células Th-17 y Th-22, que conducen a la sobreproducción local de múltiples mediadores proinflamatorios por parte de los linfocitos y los queratinocitos en la piel de los pacientes con psoriasis, incluido el factor de necrosis tumoral (TNF)-α, la interleucina (IL)-6, IL-1, IL-17, IL-22, IL23, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) e interferón-γ. 27-29 Ahora hay evidencia de que estos mediadores proinflamatorios producidos localmente en exceso pueden migrar a la circulación sistémica, induciendo potencialmente resistencia a la insulina sistémica, disfunción endotelial circulatoria, aumento del estrés oxidativo, aumento de la angiogénesis e hipercoagulación, todos los cuales son características comunes de la inflamación. afecciones y daños cardiovasculares
- #29 La psoriasis se manifiesta de varias formas: psoriasis en placa, flexural, guttata, pustulosa o eritrodérmica. T
- #30 Si bien una variante suele predominar en una persona individual, diferentes variantes pueden coexistir en una persona en cualquier momento. La mayoría de las variantes de la psoriasis comparten 3 características clínicas clave de eritema, engrosamiento y descamación.
- #32 La psoriasis en placas representa aproximadamente del 80% al 90% de todas las manifestaciones de la psoriasis La psoriasis tiene diferentes fenotipos clínicos, pero el más frecuente y más fácilmente reconocible es la placa crónica o psoriasis vulgar. La morfología clásica es la de placas bien delimitadas de color rosa salmón recubiertas de escamas plateadas en piel blanca (figura 1A) y de placas grises en piel negra (figura 1B). La eliminación de las escamas adheridas puede dar lugar a pequeños puntos sangrantes (conocidos como el signo de Auspitz). Las placas pueden tener tamaños y espesores muy variables, lo que a su vez puede significar una enfermedad activa (placas pequeñas) o respuesta a algunas terapias (p. ej., es más probable que las placas delgadas respondan a la fototerapia).16 Una placa individual es dinámica: su borde se mueve hacia afuera. y es la zona más activa, que puede dar lugar a un aclaramiento central, mostrándose como lesiones de aspecto anular. Los sitios comunes de ocurrencia incluyen las superficies extensoras de las rodillas y los codos, la región lumbosacra y el cuero cabelludo, rara vez invadiendo mucho más allá de la línea del cabello, aunque cualquier superficie de la piel puede verse afectada. Un rasgo característico es la simetría anatómica de las placas (figura 1C). Si la enfermedad es muy activa, las lesiones pueden ocurrir en sitios de trauma o presión en la piel, como debajo de una pretina apretada (conocido como fenómeno de Koebner).
- #33 Las lesiones en la psoriasis en placas pueden variar desde pequeñas pápulas eritematosas y escamosas hasta placas grandes y gruesas.
- #36 Los términos rupioide y ostrácea se encuentran relacionados con los diferentes subtipos morfológicos de la psoriasis en placa. Las placas de psoriasis rupioide son pequeñas (2-5 cm de diámetro) y muy hiperqueratósicas, semejando las valvas de una concha. La psoriasis ostrácea se refiere a placas hiperqueratósicas cuyas escamas superpuestas, duras y concretas, recuerdan el caparazón de la ostra
- #37 La psoriasis del cuero cabelludo suele ser la primera manifestación de la enfermedad y puede mantenerse durante años a pesar de la remisión en otras áreas. Las lesiones suelen ser escamosas, eritematosas, individuales y claramente definidas, con escamas de color blanco plateado. En algunos casos pueden aparecer placas confluentes. Las localizaciones más frecuentes son detrás de las orejas, por encima de la línea del cabello y en zonas periféricas del rostro, como las sienes y la parte superior de la nuca (Figura 1).
- #38 Between 50 % and 80 % of patients with psoriasis have involvement of the scalp.
- #41 La psoriasis facial es más común en niños que en adultos. En un estudio realizado en Australia, el compromiso facial ocurrió en el 38% de los niños con psoriasis y fue la única forma de psoriasis en el 4% de los casos2 . Presentamos un caso de psoriasis exclusivamente facial en una niña de 12 años. Es extremadamente raro que la psoriasis se presente únicamente en la cara. La mayoría de los pacientes también tienen psoriasis del cuero cabelludo y también pueden tener psoriasis de moderada a grave en otros sitios. Aunque suele ser leve, la psoriasis facial en ocasiones es muy extensa y afecta a la parte superior de la frente, las cejas y la piel entre la nariz y los labios.
- #43 La psoriasis facial tiene diversas presentaciones clínicas. Hay tres subtipos principales: Hairline psoriasis Sebo-psoriasis True facial psoriasis Psoriasis línea de implantación: Una extensión de la psoriasis del cuero cabelludo más allá de la línea del cabello hacia la piel del rostro. La sebopsoriasis es una afección que involucra tanto la psoriasis facial como la dermatitis seborreica.4 Puede aparecer en la línea del cabello, los párpados, las cejas, los costados de la nariz y el área de la barba. La sebo-psoriasis conduce a placas delgadas y rosadas que pueden estar cubiertas de escamas aceitosas y amarillas.5 Facial: La verdadera psoriasis facial se presenta como las clásicas placas de psoriasis en la cara. Sebopsoriasis: La sebopsoriasis es el nombre de una afección que es una superposición de la psoriasis y la dermatitis seborreica en la que se presentan síntomas de ambas afecciones.
- #44 Placas psoriásicas hiperpigmentadas en el tronco de un varón afroamericano. Figura 2 Tono violáceo de placas psoriásicas en el cuero cabelludo de un individuo afroamericano masculino
- #45 En el fenómeno de Koebner, pueden desarrollarse nuevas lesiones de psoriasis en el sitio del trauma, como por rasguños, cortes o presión.
- #47 La eliminación de las escamas adheridas puede dar lugar a pequeños puntos sangrantes (conocidos como el signo de Auspitz)
- #48 El anillo de Woronoff es una zona de hipopigmentación similar a un anillo alrededor de las lesiones de psoriasis en regresión. Aunque se describió por primera vez hace más de 100 años, su etiología sigue siendo un misterio. Los conocimientos recientes sobre la patogenia de la psoriasis ahora pueden explicar el origen del anillo de Woronoff. La psoriasis implica una respuesta autoinmune restringida por HLA clase I de las células T CD8+ contra los melanocitos en la epidermis. Los linfocitos T CD8+ patógenos no son citotóxicos, pero se caracterizan por la producción de interleucina-17, interleucina-22 y factor de necrosis tumoral-α. La interleucina-17 y el factor de necrosis tumoral-α actúan sinérgicamente sobre los melanocitos al aumentar la proliferación al tiempo que inhiben la melanogénesis. Esto reduce el contenido de melanina celular a pesar de un mayor número de melanocitos en las lesiones psoriásicas. Como consecuencia, durante la cicatrización la influencia previa de la interleucina-17 y el factor de necrosis tumoral-α, a pesar del aumento de la densidad de melanocitos, deja una zona hipopigmentada en el borde de las lesiones de psoriasis en regresión, que se hace visible como el anillo de Woronoff. Este mecanismo puede explicar un fenómeno desconcertante largamente discutido en dermatología
- #49 La psoriasis en gotas provoca una erupción simétrica aguda de pápulas/placas en forma de gota que afecta principalmente al tronco y las extremidades, que clásicamente, pero no siempre, está precedida por una infección estreptocócica. Los pacientes con psoriasis en gotas pueden desarrollar posteriormente psoriasis en placas. La psoriasis en gotas comprende el 2% de los casos de psoriasis y se caracteriza por múltiples parches escamosos rosados de 3 a 5 mm, similares a confeti. Aproximadamente el 66% de la psoriasis guttata de nueva aparición está precedida por una infección del tracto respiratorio superior, como una infección estreptocócica, y la mayoría de estos casos se resuelven espontáneamente en semanas o meses, pero pueden volverse crónicos.
- #50 resuelven espontáneamente en semanas o meses, pero pueden volverse crónicos.
- #53 o las áreas intertriginosas (también llamada psoriasis inversa; se refiere a la psoriasis que afecta a los pliegues de la piel, por ejemplo, axilar, inframamaria y regiones genitales). Debido al entorno húmedo de la piel en el que se produce la psoriasis intertriginosa, carece de las escamas típicas que se observan en la psoriasis en áreas no intertriginosas y, por lo general, puede diagnosticarse erróneamente como una infección por hongos.
- #54 Las lesiones de la psoriasis inversa son eritematosas y bien delimitadas, como en la psoriasis en placas, pero por lo general no hay escamas. La superficie es lisa, húmeda, macerada o las tres y puede contener fisuras 3). La psoriasis inversa puede ser maloliente, pruriginosa o ambas 4). Si están presentes, las lesiones psoriasiformes en otras partes del cuerpo, los antecedentes familiares de psoriasis y las anomalías características de las uñas respaldan el diagnóstico de psoriasis inversa 5). La psoriasis inversa se confunde fácilmente con dermatosis infecciosas, en particular intertrigo bacteriano o fúngico 7
- #55 ). El intertrigo es la inflamación de los pliegues cutáneos opuestos causada por la fricción piel con piel que se presenta como placas eritematosas maceradas. Las infecciones bacterianas y fúngicas secundarias son comunes porque la piel húmeda y desnuda proporciona un ambiente ideal para el crecimiento de microorganismos. Candida es el organismo fúngico más común asociado con el intertrigo 8). La candidiasis intertiginosa se presenta como parches eritematosos bien delimitados con pápulas o pústulas satélite en la periferia 9). La presencia de pápulas o pústulas satélites periféricas puede ayudar a diferenciar la candidiasis intertriginosa de la psoriasis inversa. Se debe realizar un examen con hidróxido de potasio de los raspados de piel si se sospecha Candida porque las pseudohifas confirman el diagnóstico de candidiasis 10). Dos estudios han demostrado ausencia de Candida en lesiones de psoriasis inversa 1
- #56 Si están presentes, las lesiones psoriasiformes en otras partes del cuerpo, los antecedentes familiares de psoriasis y las anomalías características de las uñas respaldan el diagnóstico de psoriasis inversa
- #57 La psoriasis pustulosa es un fenotipo distinto caracterizado por pústulas estériles, que pueden ser agudas generalizadas (psoriasis pustulosa generalizada (GPP)) o limitadas a los dedos (acrodermatitis continua de Hallopeau (ACH)) o palmas y plantas (pustulosis palmoplantar (PPP)). La GPP puede presentarse de forma aguda con una erupción generalizada de pústulas superficiales y piel eritematosa. Los pacientes pueden sentirse mal con fiebre y los análisis de sangre suelen mostrar neutrofilia y marcadores inflamatorios elevados.27 Si bien la GPP puede poner en peligro la vida, la pustulosis localizada también puede afectar gravemente las actividades cotidianas. A pesar del creciente arsenal de tratamientos para la psoriasis en placas, el tratamiento eficaz para la psoriasis pustulosa sigue siendo un área de gran necesidad insatisfecha.
- #58 La GPP puede presentarse de forma aguda con una erupción generalizada de pústulas superficiales y piel eritematosa. Los pacientes pueden sentirse mal con fiebre y los análisis de sangre suelen mostrar neutrofilia y marcadores inflamatorios elevados.27
- #59 La acrodermatitis continua de Hallopeau se considera un subtipo crónico localizado de la psoriasis pustular, es una enfermedad crónica poco común y su prevalencia es desconocida. Afecta principalmente a las partes distales de las manos y los pies, progresando lentamente[1]. Se caracteriza por formar pústulas estériles, clínicamente visibles que afectan el aparato ungueal, siendo la estructura clave involucrada[2]. El diagnóstico es clínico y requiere de confirmación histopatológica.
- #60 La PPP es una afección inflamatoria crónica caracterizada por cultivos de pústulas estériles en las palmas de las manos y las plantas de los pies sobre base eritematosa que aparecen repetidamente en el tiempo. Las máculas marrón-amarillas (restos de pústulas que se resuelven), el eritema, la escama y las fisuras son hallazgos frecuentes adicionales2. Clínicamente, el brote agudo es autolimitado, con una duración entre 48 y 72h, y es frecuente que cursen con fiebre e intenso prurito. La afectación sistémica, poco frecuente (inferior al 17%), afecta principalmente al hígado, pulmón y riñón. La afectación hepática incluye elevación de GPT y GOT o patrón de colestasis. La afectación pulmonar cursa con derrame pleural bilateral que se traduce en hipoxemia y, en muchos casos, requerimiento de oxígeno3. La clasificación de la PPP es controvertida. Mientras que algunos autores proponen que se trata de una variante de la psoriasis4, otros consideran la enfermedad una condición separada
- #61 La psoriasis eritrodérmica es una variante grave poco común en la que los pacientes desarrollan eritema coalescente, escamas o exfoliación que afecta al menos al 75% del cuerpo. Aunque la psoriasis eritrodérmica ocurre solo en el 2% al 3% de los casos de psoriasis, se trata como una emergencia dermatológica porque puede estar asociada con alteraciones electrolíticas y descamación que pueden poner en peligro la vida. Aunque existen múltiples causas de eritrodermia, incluyendo pitiriasis rubra pilaris, síndrome de Sezary, eccema o erupción por medicamentos, la psoriasis es la causa más común, representando casi el 30 % de los casos de eritrodermia.4 La psoriasis eritrodérmica se puede distinguir de otras causas de eritrodermia según los antecedentes personales de psoriasis en placas, los antecedentes familiares de psoriasis, los cambios característicos en las uñas, la artritis inflamatoria y los hallazgos histopatológicos clásicos compatibles con la psoriasis.
- #62 La psoriasis eritrodérmica se caracteriza por descamación, eritema ígneo, edema en las extremidades, ectropión y afectación de articulaciones y uñas.2,9 Los cambios comunes en las uñas van desde picaduras leves hasta onicodistrofia severa. Los pacientes suelen presentar fiebre, escalofríos, dificultad para respirar, fatiga, malestar general, prurito, mialgias y depresión. estado de ánimo.2,4Los pacientes también pueden tener eosinofilia, anomalías electrolíticas y anomalías en las pruebas de función hepática. También se encuentran niveles reducidos de albúmina, debido a la pérdida de proteínas por la descamación excesiva de la piel.
- #63 Hay muchos factores exacerbantes que pueden desencadenar la psoriasis eritrodérmica. Entre ellos se encuentran la enfermedad sistémica subyacente, el consumo excesivo de alcohol, el estrés emocional importante, la suspensión del tratamiento previo con esteroides tópicos o sistémicos, las reacciones fototóxicas PUVA o los agentes antipalúdicos.4,7 Además, los pacientes con psoriasis inestable con recaídas frecuentes tienen más probabilidades de desarrollar psoriasis eritrodérmica, especialmente en el contexto de una infección.7 La suspensión de los esteroides sistémicos parece ser otro desencadenante de psoriasis eritrodérmica. La psoriasis eritrodérmica surge con frecuencia de la psoriasis vulgar inestable donde la psoriasis involucra cantidades cada vez mayores de área de superficie corporal. También puede progresar de una psoriasis pustulosa localizada a una psoriasis pustulosa generalizada que puede ser extensa y eritrodérmica. Un factor distintivo entre la psoriasis eritrodérmica derivada de la psoriasis vulgar y la psoriasis pustulosa es la presencia de pústulas en esta última.2 La psoriasis eritrodérmica se caracteriza por descamación, eritema ígneo, edema en las extremidades, ectropión y afectación de articulaciones y uñas.2,9 Los cambios comunes en las uñas van desde picaduras leves hasta onicodistrofia severa. En un estudio de 50 pacientes con psoriasis eritrodérmica, el 78 % tenía afectación ungueal. El 28% también tenía pústulas, lo que puede explicarse porque la psoriasis pustulosa severa puede extenderse y causar un cuadro eritrodérmico7. Los pacientes suelen presentar fiebre, escalofríos, dificultad para respirar, fatiga, malestar general, prurito, mialgias y depresión. estado de ánimo.2,4
- #64 About 40.9% of patients with cutaneous psoriasis also present with nail involvement, and men are 11.2% more frequently affected than women.4 There is a positive association between nail involvement and a longer disease duration, greater disease severity, and a greater frequency of psoriatic arthritis, as well as scalp and palmoplantar psoriasis, and greater impairment in QOL.4,5 It is estimated that 80% to 90% of patients with psoriasis will present with nail involvement at some point during their lifetime, 5% of patients present with isolated nail involvement, and up to 85.7% of patients with psoriatic arthritis present concomitant nail disease.4,6,7
- #65 El color de la superficie de la uña a menudo cambia de rosa pálido a amarillo, blanco o gris; y se ha descrito un patrón de lámina ungueal “napolitana”, con ausencia de la lúnula, un aspecto blanco de la mitad proximal de la uña, una banda rosada y un borde libre opaco de la uña.13,14 los pacientes también pueden desarrollar múltiples bandas blancas transversales o bandas oscuras longitudinales.15,16 Los cambios adicionales incluyen una tasa de crecimiento de las uñas más lenta, engrosamiento de las uñas de los pies y adelgazamiento de las uñas, aumento de la curvatura transversal de las uñas de los pies, aplanamiento de las uñas en las direcciones transversal y longitudinal, surcos longitudinales, descamación horizontal de las capas y una mayor incidencia de uñas quebradizas y fragilidad general de la superficie de la uña.17–22. Para todas las edades, las uñas de las manos se ven afectadas con más frecuencia que las de los pies, y los cambios en las uñas pueden ser más comunes en personas que han tenido psoriasis durante más tiempo, de 5 a 11,5 años. y manchas rojas en la lúnula, mientras que la psoriasis del lecho ungueal muestra onicólisis, gotas de aceite, hemorragias en astilla e hiperqueratosis del lecho ungueal.24,27,28 Hallazgos adicionales incluyen surcos transversales, paroniquia y desmoronamiento de la placa ungueal.17 En los pacientes con psoriasis, los cambios ungueales más comunes fueron fóvea (67,5 %) y onicolisis (67,2 %), seguidos de distrofia ungueal (35,0 %), hiperqueratosis subungueal (24,7 %), decoloración (18,4 %), pérdida de la uña (2,8 %). , y pustulación (1,3 %) (fig. 1)12. En un estudio retrospectivo de 400 pacientes sanos, las alteraciones ungueales más frecuentes en pacientes de 60 años o más fueron el pitting ungueal (2,5 %), seguido de onicolisis, onicomadesis, onicolisis, y estrías transversales.
- #67 Instrucciones para clasificar las uñas psoriásicas usando NAPSI La uña se divide con líneas horizontales y longitudinales imaginarias en cuadrantes. Cada uña recibe una puntuación para la psoriasis del lecho ungueal (0-4) y la psoriasis de la matriz ungueal (0-4) según la presencia de cualquiera de las características de la psoriasis ungueal en ese cuadrante. 1. Evaluación 1: Matriz ungueal. En cada cuadrante de la uña, la psoriasis de la matriz ungueal se evalúa por la presencia de cualquiera de las características de la matriz ungueal (picaduras, manchas rojas de leuconiquia en la lúnula, desmoronamiento): 0 para ninguna, 1 si está presente en 1 cuadrante de la uña, 2 si presente en 2 cuadrantes de la uña, 3 si está presente en 3 cuadrantes de la uña y 4 si está presente en 4 cuadrantes de la uña. 2. Evaluación 2: Lecho ungueal. La psoriasis del lecho ungueal se evalúa por la presencia de cualquiera de las características del lecho ungueal (onicólisis, hemorragias en astilla, hiperqueratosis subungueal, “gota de aceite” (discroma en parche de salmón): 0 para ninguno, 1 para 1 cuadrante solamente, 2 para 2 cuadrantes, 3 para 3 cuadrantes y 4 para 4 cuadrantes 3. Cada uña obtiene una puntuación de matriz y una puntuación de lecho ungueal, cuyo total es la puntuación de esa uña (0-8) 4. Cada uña se evalúa y la suma de todas las uñas es la puntuación total de NAPSI. La suma de las puntuaciones de todas las uñas es de 0 a 80 o de 0 a 160 si se incluyen las uñas de los pies. En cualquier momento, la puntuación de la matriz o del lecho ungueal se puede evaluar de forma independiente si se desea. Si se se desea la escala de la uña objetivo, se puede usar la misma técnica para evaluar los 8 parámetros (picaduras, leuconiquia, manchas rojas en la lúnula, desmoronamiento, gota de aceite, onicólisis, hiperqueratosis y hemorragias en astilla) en cada cuadrante de la uña, dando que 1 Clava una puntuación de 0-32.*
- #68 30% de los pacientes con psoriasis.9 9 La incidencia anual de artritis psoriásica se informó que era del 2 al 3% en un estudio prospectivo de pacientes con psoriasis.11 La manifestación de la psoriasis precede a la de la artritis en un promedio de 10 años, aunque en 15 % de los casos, la artritis y la psoriasis ocurren simultáneamente o la artritis psoriásica precede a la enfermedad de la piel. La artritis psoriásica oligoarticular (caracterizada por cuatro o menos articulaciones afectadas) tiene un inicio máximo entre 1 y 2 años de edad y ocurre predominantemente en niñas. Esta forma se asocia con una prueba positiva de anticuerpos antinucleares y uveítis crónica y, a menudo, se caracteriza por dactilitis (inflamación difusa de un dedo del pie o de la mano).12 El segundo subtipo (caracterizado por cualquier número de articulaciones afectadas) se desarrolla entre los 6 y los 12 años. de edad y se asocia con HLAB27; los anticuerpos antinucleares suelen estar ausentes. Esta forma tiene una proporción de sexos de 1:1, con dactilitis, entesitis (inflamación en las inserciones de tendones, ligamentos o cápsulas articulares), picaduras de uñas, onicólisis y afectación axial con mayor frecuencia que en el primer subtipo. Según el sistema de clasificación de la Liga Internacional de Asociaciones de Reumatología, la artritis psoriásica es distinta de otras formas de artritis idiopática juvenil y se define por la coexistencia de artritis y psoriasis en ausencia de características de otras formas de artritis idiopática juvenil.
- #69 Más frecuente en pacientes con afectación ungueal, severidad de la psoriasis, empleo de retinoides sistémicos, manifestaciones extraarticulares (uveítis) y bajo nivel de educación.
- #70 Moll y Wright describieron cinco subtipos clínicos de artritis psoriásica que resaltan la heterogeneidad de la enfermedad (fig. 1)3. El subtipo oligoarticular afecta a cuatro o menos articulaciones y suele tener una distribución asimétrica. El subtipo poliarticular afecta cinco o más articulaciones; la afectación puede ser simétrica y parecerse a la artritis reumatoide. El subtipo distal, que afecta las articulaciones interfalángicas distales de las manos, los pies o ambos, generalmente se presenta con otros subtipos y ocurre solo en solo el 5% de los pacientes. La artritis mutilante, un subtipo de artritis deformante y destructiva que implica una marcada reabsorción ósea u osteólisis, se caracteriza por dedos telescópicos y inestables. El subtipo axial o espondiloartritis afecta principalmente a la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas. Estos patrones pueden cambiar con el tiempo.19 La entesitis se observa en 30 a 50% de los pacientes y más comúnmente involucra la fascia plantar y el tendón de Aquiles, pero puede causar dolor alrededor de las inserciones de la rótula, la cresta ilíaca, el epicóndilo y el supraespinoso.20 Dactilitis se informa en 40 a 50% de los pacientes y es más frecuente en el tercer y cuarto dedo del pie, pero también puede afectar los dedos. La dactilitis puede ser aguda (hinchazón, enrojecimiento de la piel y dolor) o crónica (hinchazón sin inflamación).21 La dactilitis a menudo se asocia con una enfermedad grave que se caracteriza por poliartritis, erosión ósea y formación de hueso nuevo.2
- #71 Foto: El panel A muestra el subtipo distal de artritis psoriásica, con onicólisis adyacente. El panel B muestra el subtipo oligoarticular. El panel C muestra el subtipo poliarticular. El panel D muestra artritis mutilante, con dedos telescópicos y afectación asimétrica y diferencial de los dedos adyacentes. El panel E muestra el subtipo de espondilitis. El panel F muestra entesitis del tendón de Aquiles (flecha). El panel G muestra dactilitis de los dedos gordos del pie. La entesitis se observa en 30 a 50% de los pacientes y más comúnmente involucra la fascia plantar y el tendón de Aquiles, pero puede causar dolor alrededor de las inserciones de la rótula, la cresta ilíaca, el epicóndilo y el supraespinoso.20 Dactilitis se informa en 40 a 50% de los pacientes y es más frecuente en el tercer y cuarto dedo del pie, pero también puede afectar los dedos. La dactilitis puede ser aguda (hinchazón, enrojecimiento de la piel y dolor) o crónica (hinchazón sin inflamación).21 La dactilitis a menudo se asocia con una enfermedad grave que se caracteriza por poliartritis, erosión ósea y formación de hueso nuevo.2
- #72 El panel A muestra artritis mutilante, con deformidades en forma de lápiz en copa (flecha) y marcada reabsorción ósea (osteólisis) en las falanges de la mano derecha. La radiografía de la mano en el Panel B muestra resorción articular, anquilosis y erosión en un solo rayo.
- #73 El diagnóstico de la artritis psoriásica se basa en el reconocimiento de las características clínicas y de imagen, ya que no existen biomarcadores específicos (fig. 1)23. Es posible la implicación de al menos cinco dominios; estos incluyen psoriasis, enfermedad de las articulaciones periféricas, enfermedad axial, entesitis y dactilitis. Los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente para estos dominios, con el entendimiento de que varias combinaciones de dominios pueden estar presentes en un paciente individual.24 Los antecedentes personales y familiares de psoriasis a menudo son positivos. La artritis inflamatoria, la entesitis, la dactilitis y la distribución articular proporcionan pistas importantes, al igual que las características extraarticulares, como la enfermedad inflamatoria intestinal y la uveítis. Es importante buscar lesiones cutáneas psoriásicas, particularmente en la ingle, el área umbilical, la línea del cabello, las orejas y la hendidura natal (es decir, interglútea). Las lesiones ungueales, incluidas las fosas y la onicólisis, así como la presencia de enfermedad de la columna, respaldan el diagnóstico. La artritis reumatoide se caracteriza por la afectación proximal y simétrica de las articulaciones de las manos y los pies, con conservación de las articulaciones interfalángicas distales, mientras que en más del 50% de los pacientes con artritis psoriásica, las articulaciones distales están afectadas; Las pruebas de factor reumatoideo, anticuerpos contra el péptido citrulinado cíclico o ambos son negativos en el 95% de los pacientes con artritis psoriásica. Cuando el resultado de una prueba es positivo, se deben utilizar las características clínicas y de imagen para diferenciar la artritis psoriásica de la reumatoide. Aproximadamente el 25% de los pacientes con artritis psoriásica son HLA-B27 positivos. Los aumentos en el nivel de proteína C reactiva en suero, la tasa de sedimentación de eritrocitos, o ambos, se observan en solo el 40% de los pacientes.
- #74 Psoriasis screening instruments such as the psoriatic arthritis screening and evaluation (PASE) questionnaire, Toronto psoriatic arthritis screening (ToPAS) questionnaire, and psoriasis epidemiology screening tool (PEST) can be used to aid diagnosis. The sensitivity of PASE, ToPAS, and PEST were reported to be similar (74·5%, 76·6%, and 76·6%, respectively)
- #75 El cuestionario de detección PEST para la artritis psoriásica (en personas con psoriasis).
- #76 Las complicaciones oftálmicas de la psoriasis son numerosas y pueden afectar a casi cualquier parte del ojo. Los cambios oculares más comunes en los psoriásicos, que incluyen blefaritis, conjuntivitis, queratitis, iridociclitis, cataratas inducidas por UV, uveítis y coriorretinitis en perdigones, se han descrito en la literatura. Las complicaciones oftálmicas de la psoriasis son numerosas y pueden afectar a casi cualquier parte del ojo. Los cambios oculares en pacientes psoriásicos han sido investigados en un pequeño número de estudios (13 -17). Esta afectación oftalmológica se produce en alrededor del 10% de los psoriásicos, en los que la artropatía y la pustulosa son las más frecuentes. Los factores etiológicos primarios pueden contribuir al desarrollo de lesiones oculares en pacientes con psoriasis, ya que se han informado cambios tempranos en la superficie conjuntival, alteraciones de la película lagrimal y disfunción de las glándulas de Meibomio en pacientes con psoriasis vulgar de leve a moderada (19, 20, 27, 28). . Se encontró que la afectación oftálmica es más común en hombres y casi siempre es precedida por hallazgos cutáneos (13 -15). La conjuntivitis crónica inespecífica es la forma más común de conjuntivitis en la psoriasis y puede ocurrir con o sin lesiones en el borde del párpado (21). Las lesiones conjuntivales se han descrito como placas delimitadas de color rojo amarillento en la conjuntiva palpebral o como áreas de aspecto xerótico en la conjuntiva bulbar (27, 28). Las placas conjuntivales pueden ocurrir por separado o extenderse desde el párpado (23). Las complicaciones adicionales de la conjuntivitis pueden provocar xerosis, simbléfaron y triquiasis con complicaciones adicionales que afectan a la córnea (13). Se ha informado que la incidencia de ojo seco en pacientes con psoriasis alcanza el 18 % (29)
- #77 El diagnóstico de la psoriasis suele ser clínico, sobre la base de la historia, la morfología y la distribución de las lesiones cutáneas. Obtener el historial del paciente debería ayudar a establecer si hay antecedentes familiares de psoriasis, posibles desencadenantes, la aparición de los síntomas de la psoriasis y si hay síntomas musculoesqueléticos que sugieran artritis psoriásica. Un examen completo de la piel debe incluir la inspección de las uñas, el cuero cabelludo, las flexuras y la hendidura interglútea. Debido a que los pacientes a menudo se avergüenzan de informar a los médicos sobre la afectación genital, esta área debe incluirse como parte del examen completo de la piel. Muy raramente, en casos de eritrodermia, puede ser necesaria una biopsia de piel para ayudar a excluir el linfoma cutáneo de células T.
- #78 La psoriasis muestra cambios histopatológicos característicos en casi todos los tipos de células cutáneas (figura 2A-D). En contraste con la piel normal (figura 2A, B), las características distintivas de la psoriasis incluyen acantosis epidérmica (engrosamiento de las capas viables), hiperqueratosis (capa cornificada engrosada) y paraqueratosis (núcleos celulares presentes en la capa cornificada; asterisco en la figura 2D). Las crestas de la red epidérmica (engrosamientos que se extienden hacia abajo entre las papilas dérmicas) están marcadamente alargadas. En la dermis, los vasos sanguíneos dilatados y contorsionados llegan hasta las puntas de las papilas dérmicas (flechas en la figura 2C). Se destaca un infiltrado inflamatorio que contiene linfocitos T en la dermis y la epidermis (figura 2B, D), y un aumento del número de macrófagos, mastocitos y granulocitos neutrófilos. Estas células se acumulan dentro de la epidermis (asterisco en la figura 2B) formando las llamadas pústulas de Kogoj o microabscesos subcórneos, también conocidos como microabscesos de Munro. Imagen; Dentro de la placa típica, la epidermis psoriásica muestra marcada acantosis epidérmica, hiperqueratosis y elongación de las crestas interpapilares (A, piel normal y B, piel psoriásica lesionada; teñida con hematoxilina y eosina). Los vasos sanguíneos dérmicos dilatados y retorcidos alcanzan las puntas de las papilas dérmicas (B, flechas). Se observa un infiltrado inflamatorio mixto con acumulación de neutrófilos dentro de la epidermis (B, asterisco). En contraste con la piel normal (C), la detección inmunohistoquímica de CD3 revela muchas células T en la dermis y la epidermis de la piel psoriásica lesional (D, flechas). Los núcleos celulares presentes en la capa cornificada de la epidermis también son característicos de la piel psoriásica lesional (D, asterisco).
- #79 La lista de diagnósticos diferenciales de la psoriasis es larga e incluye procesos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos que simulan su presentación papuloescamosa. La siguiente no es una lista exhaustiva, sino ejemplos de enfermedades de la piel que pueden confundirse con la psoriasis. La pitiriasis rosada se distingue de la psoriasis guttata por su escala de collarete y por la aparición de un llamado parche heraldo más grande, una o dos semanas antes de la erupción principal. La dermatitis atópica se distingue por la ausencia de una demarcación clara de la piel no afectada, predilección por las áreas de flexión y prurito considerable. La dermatitis seborreica ocurre en sitios idénticos a la sebopsoriasis, pero las escamas tienden a ser grasosas y adherentes. La sífilis secundaria puede tener una apariencia similar a la psoriasis guttata, pero sus características únicas incluyen máculas anaranjadas, rosadas o violáceas (según el tono de la piel) en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las primeras etapas del linfoma cutáneo de células T pueden confundirse con la psoriasis, aunque las lesiones no tienen una demarcación clara ni escamas gruesas. En muchos países de ingresos bajos y medianos, la causa más común de diagnóstico erróneo es la tiña corporal. Otras enfermedades de la piel que se deben considerar son el liquen plano, el lupus eritematoso cutáneo subagudo, el eccema numular y la pitiriasis rubra pilaris.
- #80 Puede afectarse cualquier región de piel lampiña; es más común en cara, tronco y miembros. Inicialmente hay pápulas que coalescen formando placas eritematoescamosas con crecimiento centrífugo y un centro que tiende a aclarar. Esto determina una configuración anular y a veces circinada por confluencia de las lesiones. El borde puede presentar vesículas, pápulas o pústulas y siempre está bien definido. La localización en general es unilateral, con patrón asimétrico.
- #81 Firstly, all patients with moderate-to-severe psoriasis should have the following variables assessed at baseline and, periodically afterwards, based on the clinical judgment: blood pressure, body mass index, waist circumference, smoking status, and average consumption of alcoholic beverage. In addition, it is advisable to monitor selected biochemical variables, including serum lipids, uric acid, liver enzymes, and fasting glucose levels. Dermatologists should consider that some drugs specific for individual component of MetS might influence psoriasis course.
- #82 La psoriasis se evalúa por el grado de afectación de la piel (área de superficie corporal (ASC)) y la gravedad del eritema, la induración y la descamación. En la atención secundaria, las puntuaciones validadas, como el Índice de gravedad del área de la psoriasis (PASI) y la Escala de evaluación global del médico, se utilizan de forma rutinaria junto con medidas de resultado informadas por los pacientes, como el Índice de calidad de vida dermatológica (DLQI).17,18 La atención a su impacto psicológico es esencial como esto puede contribuir a la desconexión y la falta de adherencia a la terapia. Cada encuentro con un paciente es también una oportunidad para detectar multimorbilidades. Además de mejorar la salud general, el reconocimiento de las multimorbilidades puede influir en la elección del tratamiento de la psoriasis. Por ejemplo, la enfermedad hepática crónica puede contraindicar el uso de metotrexato.19 Por lo tanto, un enfoque multidisciplinario es crucial y, a menudo, involucra a reumatólogos, hepatólogos y psicólogos clínicos.
- #83 PASI combina la valoración de la severidad de lesiones y el área afectada en una sola cifra entre los valores de 0 (ninguna enfermedad) a 72 (enfermedad máxima). El cuerpo se divide en cuatro secciones (miembros inferiores, 40%; tronco, 30%; miembros superiores, 20%; y cabeza, 10%). Para cada sección, se estima el porcentaje de área (A) de la piel implicada y después se transforma en una graduación de 0 a 6: - el 0% de área implicada, grado: 0 - < el 10% de área implicada, grado: 1 - 10-29% del área implicada, grado: 2 - 30-49% del área implicada, grado: 3 - 50-69% del área implicada, grado: 4 - 70-89% del área implicada, grado: 5 - 90-100% del área implicada, grado: 6 La severidad es estimada por cuatro parámetros: Picor (P), Eritema (E), Descamación (D) e Induración (I). Los parámetros de la severidad se miden en una escala de 0 a 4, de ninguno al máximo. La suma de los cuatro parámetros de la severidad está que calculada para cada sección de la piel, multiplicada por la estimación del área para esa sección y multiplicado en peso de la sección respectiva (0.1 para la cabeza, 0.2 para los brazos, 0.3 para el cuerpo y 0.4 para las piernas). Ejemplo: (P cabeza +E cabeza +D cabeza +I cabeza ) x A cabeza x 0.1 = total cabeza 1 / 2 PASI total se calcula como suma de PASIs para las cuatro secciones de la pie
- #84 su puntuación varía entre 0 y 72 clasificándose como leve cuando se encuentra entre 0 y 20, moderada entre 21 y 50 y severa entre 51 y 72 (1).
- #85 The severity of psoriasis is generally defined by the total body surface area (BSA) involved, and BSAs of \3%, 3% to 10%, and [10% are considered as mild, moderate, and severe disease, respectively
- #86 las estrategias de tratamiento para la psoriasis en placas deben tener en cuenta la gravedad de la psoriasis, la presencia de artritis psoriásica, la consideración de otras afecciones médicas asociadas y la preferencia y satisfacción del paciente. Por ejemplo, si un paciente tiene artritis psoriásica, el régimen de tratamiento debe, si es posible, incluir un medicamento sistémico que trate esta afección además de la psoriasis.
- #87 La definición de psoriasis en placas de moderada a grave varía en todo el mundo. En algunos países europeos, la psoriasis de moderada a grave se puede definir mediante varios parámetros. Estos incluyen la psoriasis que afecta a más del 10% de la superficie corporal; un índice de gravedad del área de psoriasis igual o superior a 10, o deterioro de la calidad de vida evaluado por un índice de calidad de vida dermatológico superior a 10. La psoriasis moderada a grave también se puede definir en presencia de uno o varios de los factores mencionados anteriormente : un efecto sustancial de la enfermedad sobre el bienestar físico, social y psicológico que resulta en depresión o ansiedad, o psoriasis localizada que no puede controlarse con terapias tópicas y está asociada con deterioro funcional o angustia considerable.99 El marco de tratamiento para enfermedad grave ha evolucionado sustancialmente a nivel internacional.100 El Consejo Internacional de Psoriasis ha publicado una declaración simplificada que rechaza las categorías de gravedad leve, moderada y grave, a favor de una definición dicotómica.101 Los pacientes deben clasificarse como aptos para terapia tópica o aptos para terapia sistémica. Los pacientes adecuados para la terapia sistémica se definen como los que cumplen al menos uno de los tres criterios: más del 10 % de la superficie corporal está afectada, psoriasis en sitios especiales (cuero cabelludo, cara, palmas y plantas o genitales) y falta de respuesta a la terapia tópica. terapia. En algunos países, las pautas de práctica para la psoriasis en placas de moderada a grave se han alejado de la terapia escalonada (es decir, comenzar con fototerapia, luego agentes orales, luego productos biológicos) para considerar simultáneamente productos biológicos, agentes orales o fototerapias.100 En el Reino Unido, los pacientes son elegibles para productos biológicos o las moléculas pequeñas orales más nuevas si cumplen con la guía del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención de haber tenido psoriasis en placas durante al menos 6 meses, un índice de gravedad del área de psoriasis igual o superior a 10, un índice de calidad de vida dermatológica superior de 10 y haber probado, pero no haber respondido o haber resultado inadecuado para las terapias sistémicas convencionales como el
- #88 Todos los pacientes se benefician de la aplicación generosa de emolientes. Si la psoriasis se limita a un área pequeña (menos del 3% al 5% de la superficie corporal), la base del tratamiento son los agentes tópicos, incluidos los corticosteroides, los análogos de la vitamina D3, los inhibidores de la calcineurina, los queratolíticos y la combinación de agentes tópicos (p. ej., corticosteroides con vitamina D3). D3), en vehículos como crema, ungüento, espuma o gel.107 También se utiliza la fototerapia dirigida.108 El alquitrán de hulla crudo y el ditranol (antralina) se utilizan en los centros de tratamiento de día y en los departamentos de dermatología que tienen camas para pacientes hospitalizados, pero que están siendo reemplazado por tópicos modernos, más cosméticamente aceptables, aunque no necesariamente más efectivos. Una desventaja clave de las terapias tópicas es la mala adherencia al tratamiento.
- #89 Para los pacientes con psoriasis leve, las opciones de tratamiento incluyen corticosteroides tópicos, análogos de la vitamina D, inhibidores de la calcineurina, queratolíticos y fototerapia dirigida.
- #90 Los corticosteroides tópicos son el tratamiento principal para la mayoría de los pacientes con psoriasis leve o localizada (Tabla 1). Los corticosteroides tópicos ejercen efectos antiinflamatorios, antiproliferativos y localmente vasoconstrictores a través de la regulación a la baja de genes que codifican citocinas proinflamatorias. En general, la psoriasis leve o localizada responde a los corticosteroides tópicos si se usa la concentración adecuada y si el paciente cumple con el uso según lo prescrito. Existen múltiples regímenes para el uso de corticosteroides tópicos para la psoriasis leve o localizada. Durante la fase aguda de la psoriasis activa, los pacientes pueden aplicar el corticosteroide tópico dos veces al día hasta que las lesiones desaparezcan o casi desaparezcan. Una vez que las lesiones están inactivas, los pacientes pueden pasar a aplicar un agente tópico (p. ej., un corticoesteroide tópico, un análogo de la vitamina D o un inhibidor de calcineurina) dos veces por semana (p. ej., lunes y jueves [Tabla 1]). Este régimen, en el que se aplican terapias tópicas cuando las lesiones están inactivas, se conoce como manejo proactivo durante la fase de mantenimiento y reduce el riesgo de recurrencia.61 Los corticosteroides tópicos se pueden usar junto con análogos de vitamina D tópicos o agentes queratolíticos, ya sea como 2 medicamentos separados aplicado en momentos separados o como un solo medicamento en una formulación combinada (Tabla 1). Las formulaciones combinadas incluyen (1) corticosteroides tópicos con un análogo tópico de la vitamina D como dipropionato de betametasona y calcipotrieno, o (2) corticosteroides tópicos con un agente queratolítico como la combinación de propionato de halobetasol y tazaroteno. Las formulaciones combinadas suelen tener mayor eficacia, menos efectos adversos y una remisión más prolongada que cualquiera de los agentes utilizados como monoterapia.56,58
- #92 . La eficacia de los corticosteroides tópicos difiere según la clase (determinada mediante ensayos vasoconstrictores), siendo la clase I la de mayor potencia (superpotente) y la clase VII la más débil (menos potente). La elección de la fuerza y el vehículo de los corticosteroides tópicos debe basarse en la ubicación del cuerpo para minimizar los efectos adversos y maximizar la adherencia (Tabla 1). Para el tronco y las extremidades, se pueden usar corticosteroides tópicos de potencia alta a media (clases I-III). Si las lesiones son gruesas, se recomiendan corticoides tópicos superpotentes. Para las áreas facial, axilar, inframamaria e inguinal, generalmente se prefieren los corticosteroides tópicos de baja potencia (clases VI y VII). Los corticosteroides tópicos se pueden usar junto con análogos de vitamina D tópicos o agentes queratolíticos, ya sea como 2 medicamentos separados aplicado en momentos separados o como un solo medicamento en una formulación combinada (Tabla 1). Las formulaciones combinadas incluyen (1) corticosteroides tópicos con un análogo tópico de la vitamina D como dipropionato de betametasona y calcipotrieno, o (2) corticosteroides tópicos con un agente queratolítico como la combinación de propionato de halobetasol y tazaroteno. Las formulaciones combinadas suelen tener mayor eficacia, menos efectos adversos y una remisión más prolongada que cualquiera de los agentes utilizados como monoterapia.56,58
- #93 Análogos de vitamina D tópicos Los análogos de vitamina D tópicos se unen a los receptores de vitamina D en las células T ya los receptores de vitamina D en los queratinocitos para bloquear la proliferación de queratinocitos y estimular la diferenciación de queratinocitos. En los Estados Unidos se utilizan tres tipos de análogos tópicos de la vitamina D: calcitriol en combinación con calcipotriol o calcipotrieno (Tabla 1). La eficacia de los agentes tópicos de vitamina D es modesta cuando se usan solos.48 Los análogos tópicos de vitamina D se pueden usar generosamente siempre que el paciente no tenga insuficiencia renal. La cantidad máxima recomendada de uso tópico de vitamina D en niños con psoriasis es de 50 g por semana, y en adultos con psoriasis es de 100 g por semana (Tabla 1).5 El principal efecto adverso es ardor e irritación, que puede ocurrir hasta en 35% de los pacientes y generalmente disminuyen con el tiempo
- #94 Los inhibidores tópicos de la calcineurina bloquean la activación de las células T al inhibir la síntesis de IL-2 e IFN-γ. Los inhibidores tópicos de calcineurina incluyen tacrolimus y pimecrolimus, y se usan con frecuencia para tratar la psoriasis en áreas faciales e intertriginosas sin el efecto adverso de la atrofia de la piel asociada con el uso a largo plazo (Tabla 1). Hasta el 71% de los pacientes pueden experimentar una psoriasis clara o casi clara después de 8 semanas.52 Los efectos adversos comunes incluyen irritación de la piel, especialmente en lesiones muy inflamadas, pero esto se puede reducir si se trata primero con corticosteroides tópicos antes de pasar a los inhibidores de la calcineurina tópicos (Tabla 1).
- #95 Queratolíticos tópicos Los agentes queratolíticos tópicos incluyen tazaroteno tópico y ácido salicílico (Tabla 1). El tazaroteno tópico es un retinoide que inhibe la proliferación de queratinocitos y ayuda a romper las escamas gruesas de la placa. Hasta el 63 % de los pacientes pueden experimentar al menos una mejora del 50 % de la psoriasis después de 12 semanas.54 Los efectos adversos comunes incluyen ardor e irritación y pueden reducirse mediante el uso de una concentración más baja, formulación en crema, dosificación en días alternos o uso combinado con corticosteroides tópicos (Tabla 1).58,59 El ácido salicílico tópico es otro queratolítico que puede reducir la descamación pero también puede estar asociado con irrita y debe evitarse en niños.
- #96 Estas acciones inhibidoras tienen un gran efecto sobre las células que se dividen rápidamente. En cambio, metotrexato en dosis bajas (\25 mg por semana) disminuye la proliferación de células linfoides, y se considera que este efecto inmunosupresor directo es el mecanismo por el cual el metotrexato mejora la enfermedad psoriásica.1
- #98 Para la psoriasis, el metotrexato generalmente se administra en dosis que oscilan entre 7,5 mg y 25 mg por semana como 1 dosis o dividida en 3 dosis durante 24 horas. En algunos pacientes, los efectos adversos gastrointestinales (GI) del metotrexato se toleraron mejor cuando la dosis se dividió en 3 dosis, dado cada 12 horas. Algunos médicos prefieren comenzar con una dosis de prueba de 2,5 a 5 mg, seguida de un hemograma completo (CSC) de 5 a 7 días después de la dosis de prueba para medir la susceptibilidad individual a la supresión de la médula ósea (consenso de expertos). Alternativamente, es razonable comenzar con una dosis terapéutica, como 15 mg semanales, con una evaluación de laboratorio posterior, usando dosis de prueba solo para pacientes con un mayor riesgo de tener efectos adversos (interacciones potenciales con medicamentos, diabetes, disminución de la función renal u otros). comorbilidades significativas).. Los cambios de dosis frecuentemente toman al menos un mes para una respuesta clínica. Euroguiderm: The recommended initial and maintenance dose is usually 15 mg MTX once weekly. In case of insufficient response, the dose can be increased up to 20 mg MTX once weekly. A further increase up to 25 mg MTX is only beneficial for a small subgroup of patients Se recomienda la suplementación concomitante con ácido fólico para disminuir la tasa de efectos adversos asociados con la terapia con metotrexato. El folato generalmente se administra a diario, excepto los días en que se administra metotrexato, para evitar influir en la eficacia.18 Se ha informado que el ácido fólico o el ácido folínico disminuyen las anomalías de laboratorio hepáticas y los efectos adversos gastrointestinales en pacientes con artritis reumatoide.22 Si existe una la menor incidencia de efectos adversos hematológicos con la suplementación con ácido fólico es incierta (consenso de expertos). No hay diferencia en la eficacia entre el ácido folínico y el ácido fólico, pero el ácido fólico es menos costoso.22 Euroderm: 5 mg folic acid once weekly 24 h after MTX
- #99 No o todas las pruebas pueden ser necesarias para todos los pacientes. Se debe tener en cuenta el historial del paciente, la exposición al riesgo y las características del paciente.
- #100 leucocitos en sangre <3,0, neutrófilos <1,0, trombocitos <100, disminuya la dosis o suspenda el medicamento. Anticoncepción fiable en mujeres en edad fértil, y también en hombres. Se debe recomendar a las mujeres que no queden embarazadas durante al menos seis meses y los hombres no deben concebir durante al menos 3 meses después*
- #101 La ciclosporina es un inhibidor sistémico de la calcineurina que se utiliza para el tratamiento a corto plazo de pacientes con psoriasis en placas grave o que están en crisis, y como terapia puente para terapias a largo plazo, como productos biológicos u otros medicamentos orales. Su acción es rápida y su eficacia robusta.117 No debe usarse durante más de 1 año debido al riesgo de nefrotoxicidad irreversible.117 Otros efectos adversos de la ciclosporina incluyen hipertensión, mayor riesgo de infección, náuseas, hirsutismo, hiperplasia gingival, –Interacciones farmacológicas y alteraciones electrolíticas. La acitretina es un retinoide sintético sistémico que puede usarse para tratar la psoriasis en placas grave. Normaliza la proliferación de queratinocitos y ejerce efectos inmunomoduladores para disminuir las citocinas proinflamatorias, como la IL-6 y el IFN-γ. 118 A veces se usa para tratar las formas pustulosas de la psoriasis y la psoriasis palmoplantar. Ahora que se usa con menos frecuencia para la psoriasis en placas, debe evitarse por completo en mujeres en edad fértil.
- #102 Los ésteres de ácido fumárico son moléculas pequeñas que inhiben la maduración de las células dendríticas, inducen la apoptosis de las células T e interfieren con la extravasación de leucocitos.119 En Alemania, por ejemplo, los ésteres de ácido fumárico se encuentran entre los tratamientos más utilizados para la psoriasis en placas de moderada a grave. El dimetilfumarato, una nueva versión de un solo éster, también ha sido autorizado por la Agencia Europea de Medicamentos para el tratamiento de la psoriasis.120 Por lo general, la dosis se aumenta gradualmente debido a los efectos secundarios importantes, que incluyen sofocos y diarrea, que aparecen en hasta 40 % de pacientes. Una linfocitopenia de 0,7 K/μL o menos es un desencadenante para reducir la dosis debido al riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva con recuentos inferiores a este valor. Apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 autorizado para el tratamiento de la artritis psoriásica y la psoriasis de moderada a grave. Ejerce efectos inmunomoduladores para disminuir las citocinas proinflamatorias (como TNFα, IL-2 e IL-12) y aumentar las citocinas antiinflamatorias (como IL-10).121 Los efectos adversos pueden incluir náuseas, diarrea y pérdida de peso.
- #103 Durante los últimos 20 años, los productos biológicos han cambiado drásticamente nuestra capacidad para tratar la psoriasis y la artritis psoriásica. En su mayoría son anticuerpos monoclonales recombinantes o proteínas de fusión de receptores, ya sean completamente humanos, humanizados o quiméricos humano-ratón, y se dirigen a mediadores inflamatorios específicos. Aunque actualmente se clasifican como inmunosupresores, cada vez es más evidente que los fármacos que se dirigen a vías altamente específicas dentro del sistema inmunitario no pueden clasificarse simplemente como supresores o estimulantes Con la excepción de infliximab, todos los productos biológicos utilizados para la psoriasis se administran mediante inyección subcutánea (tabla 2). Hay 11 productos biológicos en cuatro clases diferentes (anti-TNFα, anti-IL17, anti-IL-12p40 o IL-23p40 y anti-IL-23p19) actualmente en uso para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave (figura 4 ). Foto: Actualmente, 11 productos biológicos están aprobados para el tratamiento de la psoriasis: cuatro agentes anti-TNF (adalimumab, infliximab, etanercept y certolizumab pegol; un quinto, golimumab, actualmente solo está aprobado para el tratamiento de la artritis psoriásica), un solo agente dirigido al p40 subunidad de IL-12 e IL-23 (ustekinumab), tres biológicos dirigidos a la subunidad p19 de IL-23 (guselkumab, risankizumab, tildrakizumab), dos agentes anti-IL17A (ixekizumab y secukinumab) y un biológico dirigido a la subunidad anti-IL17 receptor A (brodalumab). Dos productos biológicos se encuentran actualmente en ensayos clínicos de fase tardía, incluido el inhibidor de p19 mirikizumab y el agente biespecífico anti-IL-17A e IL-17F bimekizumab. La figura muestra el origen de los objetivos clave de citoquinas de los productos biológicos y sus correspondientes receptores de citoquinas. ILC = célula linfoide innata. Mφ=macrófago. IL-17RC=receptor C de IL-17. Th17=células T colaboradoras tipo 17. TNFR=receptor TNF. *Bimekizumab, el agente biespecífico anti-IL-17A e IL-17F, y mirikizumab, el inhibidor de p19, aún no están aprobados y se encuentran en ensayos clínicos de fase 3. †Golimumab actualmente solo está aprobado para el tratamiento de la artritis psoriásicaMás información sobre este texto de origenPara obtener más información sobre la traducción, se necesita el texto de origenEnviar comentariosPaneles laterales
- #104 Actualmente se utilizan cuatro agentes anti-TNFα para la psoriasis: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept e infliximab.122 Etanercept es una proteína de fusión del receptor 2 del factor de necrosis tumoral (TNFRSF1B) con el extremo Fc de IgG1.123 El certolizumab pegol es un polietileno -fragmento de anticuerpo monoclonal conjugado con glicol.124 La pegilación disminuye su inmunogenicidad y aumenta su vida media,125 y certolizumab, a diferencia de otros agentes biológicos, no atraviesa la barrera placentaria.126 Adalimumab es un anticuerpo completamente humano, e infliximab es un anticuerpo quimérico. 127 Un quinto agente anti-TNFα, golimumab, está actualmente aprobado para el tratamiento de la artritis psoriásica pero no para la psoriasis.
- #106 Tres agentes anti-IL-17 están aprobados: secukinumab, ixekizumab y brodalumab. Tanto secukinumab como ixekizumab128 se dirigen específicamente a IL-17A y brodalumab se dirige a la unidad del receptor A de IL-17 (IL-17RA), inhibiendo IL-17A, IL-17F y otros dos miembros de la familia de citoquinas IL-17 (IL-17C y IL-17E o IL-25). Bimekizumab, dirigido tanto a IL-17A como a IL-17F, se encuentra en un ensayo clínico de fase 3 para la psoriasis.1
- #108 Actualmente hay cuatro agentes que se dirigen a la IL-23 en uso clínico para la psoriasis: ustekinumab, que bloquea la subunidad p40 común de IL-12 e IL-23, y guselkumab, risankizumab y tildrakizumab, que se dirigen a la subunidad p19 de IL-23 . Un cuarto biológico anti-IL-23p19, mirikizumab, se encuentra actualmente en estudios clínicos de fase 3 (NCT03482011 y NCT03535194). La IL-23 tiene un papel clave en el mantenimiento y la amplificación de las respuestas Th17 y de las células T citotóxicas tipo 17 (Tc17).130 Se cree que esta inhibición de las respuestas de la IL-17 es el mecanismo principal detrás de la eficacia terapéutica de estos fármacos.1
- #110 El índice de gravedad del área de la psoriasis (PASI) es un instrumento validado que permite a los médicos evaluar la gravedad de la enfermedad de la psoriasis. Combina la evaluación de la gravedad de la sesión (eritema, induración y descamación) y las áreas afectadas en una sola puntuación entre 0 (sin enfermedad) y 72 (enfermedad máxima). Las puntuaciones PASI de 75, 90 y 100 indican una reducción del 75 %, 90 % y 100 % en la puntuación PASI en comparación con el valor inicial. En comparación con las terapias biológicas y sistémicas orales aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA), risankizumab, brodalumab, ixekizumab y guselkumab tienen las tasas de respuesta PASI 75/90/100 más altas en las semanas 10 a 16 entre los tratamientos evaluados. Además, risankizumab tiene tasas de respuesta PASI 75/90/100 significativamente más altas en comparación con etanercept, adalimumab, ustekinumab, secukinumab, infliximab, dimetilfumarato, apremilast, certolizumab pegol y tildrakizumab. Las barras de error indican intervalos creíbles del 95 %.
- #114 La radiación ultravioleta es localmente inmunosupresora. Afecta directamente a las células de Langerhans, inhibe la hiperproliferación epidérmica y la angiogénesis, y provoca una reducción selectiva de las células T cutáneas a través de la apoptosis.109 Las diferentes modalidades de fototerapia incluyen radiación ultravioleta B de banda estrecha (311-313 nm), radiación ultravioleta B de banda ancha (280-320 nm radiación, fototerapia dirigida y psoraleno oral ultravioleta A (fotoquimioterapia), que ahora se usa con menos frecuencia en algunas partes del mundo debido al riesgo acumulativo de cáncer de piel.110 Entre estos, la radiación ultravioleta B de banda estrecha es la modalidad de fototerapia más comúnmente utilizada , normalmente administrado dos o tres veces por semana, y el uso de unidades domiciliarias está aumentando en algunos países. La radiación ultravioleta B de banda estrecha es eficaz para la psoriasis en placas, pero los efectos secundarios incluyen ardor y un ligero potencial de fotocarcinogénesis que es muy inferior al causado por la fotoquimioterapia y requiere mucho tiempo.109 En algunos centros, todavía se combina con radiación cruda. alquitrán de hulla (régimen de Goeckerman) o ditranol
- #115 El láser excimer de 308 nm es un dispositivo ampliamente utilizado en todo el campo de la dermatología para muchas enfermedades, incluidas la psoriasis, el vitíligo, los trastornos hipopigmentados, la alopecia areata, la dermatitis atópica y en muchas otras enfermedades dermatológicas como el linfoma cutáneo de células T y otros trastornos linfoproliferativos. , granuloma anular, histiocitosis de células de Langerhans, liquen plano y esclerodermia localizada.1,2 El término excímero se deriva de "dímero excitado", que describe la mezcla del gas noble xenón y el gas cloruro de halógeno (XeCl) que se utiliza. La disociación de estos dímeros excitados produce una longitud de onda coherente monocromática ultravioleta (UV) de 308 nm, que se encuentra dentro del espectro UVB. El mecanismo de acción del láser excimer, similar a la acción de la luz UVB, induce la apoptosis en queratinocitos y linfocitos T. La absorción de la longitud de onda de 308 nm induce la rotura del ADN, la regulación positiva del gen supresor de tumores p53 y la subsiguiente reducción del protooncogén Bcl-2, lo que lleva a la detención del ciclo celular en los queratinocitos y los linfocitos T.1 Esto rompe el ciclo de retroalimentación positiva y detiene el ciclo de la enfermedad psoriásica creado por los linfocitos T activados. Además, Kagen et al demostraron que dosis muy altas de tratamiento con láser excimer en lesiones psoriásicas reducían el número de células T patógenas de memoria/efectoras que se infiltraban en la epidermis y la dermis de la lesión. En promedio, las placas tratadas con este protocolo alcanzaron PASI-75 después de 10 tratamientos.Eritema. Sensibilidad. Abrasador. Hiperpigmentación/hipopigmentación Excimer laser is currently indicated for adult and pediatric patients with mild, moderate, or severe psoriasis with <10% Varios protocolos, 2 veces por semana
- #117 A pesar del creciente arsenal de tratamientos para la psoriasis en placas, el tratamiento eficaz para la psoriasis pustulosa sigue siendo un área de gran necesidad insatisfecha. PPP y ACH son notoriamente recalcitrantes a los tratamientos utilizados en la psoriasis en placas. Los esteroides tópicos potentes con oclusión son la primera línea. PUVA se puede considerar en la pustulosis palmoplantar, pero con frecuencia se requieren tratamientos sistémicos.10 Para la GPP grave aguda, se puede requerir ciclosporina o infliximab por su rápido inicio de acción. Los avances en nuestra comprensión del papel patogénico de las mutaciones de IL36RN en GPP también han llevado al desarrollo de inhibidores del receptor de IL-36, con ensayos en curso.28,2
- #118 La ciclosporina y el infliximab son los agentes de acción más rápida y son el tratamiento de primera línea recomendado para los casos graves de psoriasis eritrodérmica. Si los pacientes tienen una contraindicación relativa o absoluta para la ciclosporina o el infliximab, la acitretina o el metotrexato también son opciones apropiadas de primera línea, pero funcionan más lentamente. La acitretina o el metotrexato también son opciones recomendadas para pacientes con enfermedad menos aguda. Otros medicamentos que han tenido éxito incluyen etanercept, adalimumab, alefacept y ustekimumab; sin embargo, hay evidencia muy limitada en la literatura para respaldar su eficacia. Los corticosteroides tópicos y orales se usan a menudo y se ha encontrado que son rápidamente efectivos contra la psoriasis eritrodérmica. En un estudio de 50 pacientes con psoriasis eritrodérmica, el 40 % recibía lo que los autores consideraban un régimen tópico "excesivo" de 60 g de esteroides tópicos potentes por semana o esteroides sistémicos.7 Sin embargo, los retiros tienden a causar brotes más graves de la enfermedad. y, por lo tanto, deben evitarse.1 Además de las terapias sistémicas, se recomiendan las terapias tópicas debido al perfil percibido de bajo riesgo. Los esteroides tópicos de potencia media, los humectantes, los vendajes húmedos y los baños de avena se pueden usar al mismo tiempo que los tratamientos sistémicos. Como se indicó anteriormente, es importante evaluar al paciente en busca de una infección subyacente, especialmente cuando se usan agentes inmunosupresores. Deben evitarse los corticosteroides sistémicos, ya que la suspensión del esteroide puede precipitar otro brote eritrodérmico.1 La luz ultravioleta tampoco se recomienda ya que los pacientes con psoriasis eritrodérmica pueden ser fotosensibles y la fototerapia puede resultar en Koebnerización.1 Boyd y Mentor encontraron que en el 12 % de los pacientes, la eritrodermia ocurrió después de que el paciente experimentó una quemadura PUVA.7
- #119 Además, la prevalencia de la onicomicosis aumenta con la edad, y los pacientes psoriásicos pueden tener un 50 % más de probabilidades de desarrollar onicomicosis. Al igual que con la psoriasis cutánea, los cambios en las uñas se han relacionado fuertemente con el fenómeno de Koebner.38 Por lo tanto, se aconseja a los pacientes que eviten las manicuras, morderse las uñas, hurgarse las uñas y usar calzado ajustado.2 En general, se recomienda aplicar emolientes a las uñas y recortarlas regularmente para evitar daños mayores, y una laca de uñas puede mejorar la apariencia cosmética al ocultar parcialmente la decoloración y las irregularidades superficiales.
- #120 Un consenso reciente de un panel de expertos brindó recomendaciones para el tratamiento de la psoriasis ungueal con compromiso cutáneo limitado o nulo y 3 o menos uñas afectadas, clasificándose según la presencia de matriz ungueal o características del lecho, o ambos.40 Entre las recomendaciones, la combinación de Los esteroides superpotentes y los análogos de la vitamina D (es decir, propionato de clobetasol y calcipotrieno) se deben considerar como tratamiento de primera línea exclusivamente para pacientes con características de la matriz ungueal, como alternativa a las inyecciones de esteroides intralesionales.40 Para estos pacientes, el tratamiento de segunda línea incluye esteroides tópicos, análogos de vitamina D tópicos, combinaciones de análogos de vitamina D tópicos con esteroides tópicos, retinoides tópicos, agentes queratolíticos tópicos (es decir, laca de uñas con urea, ácido salicílico) o pomada tópica de tacrolimus al 0,1 %.40 Cuando hay signos de psoriasis de la matriz ungueal, el agente tópico se aplica directamente al pliegue ungueal proximal.39,41 Para pacientes con 3 o menos uñas afectadas y características del lecho ungueal solo, el panel favoreció el uso de alternativas tópicas como se mencionó (excepto agentes queratolíticos), como tratamiento de primera línea (Fig. 2). En los casos en los que estén involucrados tanto la matriz ungueal como el lecho ungueal, la combinación de esteroides superpotentes y calcipotrieno puede o no agregarse a las inyecciones intralesionales de esteroides como tratamiento de primera línea.40 También se pueden considerar los tópicos según las preferencias de los pacientes o cuando otras alternativas de tratamiento están contraindicadas.42 El recorte de la lámina ungueal onicolítica mejora la penetrabilidad para la enfermedad del lecho ungueal.39,40 La evidencia existente sobre la eficacia de los agentes terapéuticos tópicos utilizados en la psoriasis ungueal se resume en la Tabla 1. Es importante mencionar que los estudios incluidos en este análisis solo proporcionan medias de edad y rangos de edad, o uno de ellos exclusivamente, en la gran mayoría de los estudios. Por lo tanto, se necesitan estudios controlados aleatorios más grandes sobre la terapia tópica para la psoriasis ungueal en personas mayores para hacer recomendaciones sólidas basadas en evidencia.
- #121 Las terapias tópicas más efectivas son los productos con corticosteroides o productos combinados con calcipotriol y corticosteroides. cremas, lociones, ungüentos, aceites, geles, espumas, soluciones, aerosoles, l cabello hace que el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo sea especialmente desafiante. Las formulaciones de vehículos juegan un papel importante en la satisfacción y adherencia del paciente. Los champús brindan a los pacientes una opción de tratamiento fácil y que no ensucia, ya sea solos o en combinación con otras terapias. Como alternativa, se ha demostrado que el champú de propionato de clobetasol (CP) al 0,05 % es muy eficaz para la psoriasis del cuero cabelludo. Se ha encontrado que esta formulación es tanto segura como eficaz para la fase de tratamiento inicial de la enfermedad, así como también como terapia de mantenimiento para prevenir la recaída de la enfermedad una vez que el paciente ha logrado la remisión con otras terapias tópicas o sistémicas (ver Corticosteroides tópicos).19 between the treatment and vehicle arms, with no significant differences in scalp atrophy, telangiectasias, hypothalamic-pituitary-adrenal axis suppression or other adverse events El ácido salicílico al 5%-10% tiene un potente efecto queratolítico. El ácido salicílico generalmente se formula en un ungüento o aceite mineral y se aplica durante un período prolongado para reducir la escala hiperqueratósica característica de la psoriasis en placas. En tales casos, la eliminación de las escamas puede ayudar con la penetración de los medicamentos adyuvantes.5 Debido a su formulación, los pacientes frecuentemente reportan dificultades para eliminar el producto del cabello; esto se puede evitar aplicando un champú clarificante al cabello antes de entrar a la ducha para ayudar a eliminar el producto. 322 / 5.000 Resultados de traducción star_border Se ha demostrado que los análogos de la vitamina D inducen efectos antiproliferativos y prodiferenciadores dependientes de la dosis en los queratinocitos epidérmicos de la piel psoriásica. lista de terapias tópicas para la psoriasis
- #122 Infliximab y ustekinumab se dosifican en función del peso y son fármacos ideales para tratar la psoriasis en pacientes obesos. El metotrexato conlleva un mayor riesgo de hígado graso y fibrosis hepática en pacientes obesos y, por lo tanto, debe evitarse. Los inhibidores de TNF-α son los agentes sistémicos preferidos para el tratamiento de la psoriasis en pacientes con factores de riesgo cardiovascular coexistentes. 2. Ustekinumab tiene algún beneficio cardioprotector potencial, pero se necesitan más datos a largo plazo. unque controvertidas, las recomendaciones de la New York Heart Association para los agentes antieTNF-a en pacientes con ICC son las siguientes149,150: d Los inhibidores del TNF-a están contraindicados en la ICC de clase 3 o 4 d Se debe realizar un ecocardiograma antes de iniciar el tratamiento en la clase 1 o 2 Los inhibidores de TNF-a y CHF deben evitarse en pacientes con fracción de eyección \50% d Los inhibidores de TNF-a deben suspenderse en pacientes con CHF de nueva aparición 2. Ustekinumab, apremilast, IL-17 e inhibidores de IL-23 parecen ser seguros para usar en pacientes con ICC
- #123 El impacto positivo de la reducción del peso corporal en pacientes con MetS, diabetes o enfermedad cardiovascular ha sido bien documentado.66 Dada la alta prevalencia de MetS en pacientes con psoriasis, los dermatólogos deben desempeñar un papel en el reconocimiento y evaluación tempranos de esta condición patológica y tratar a estos pacientes con las recomendaciones adecuadas sobre dieta y actividad física (y en algunos casos, también tratarlos con intervenciones farmacológicas adecuadas). Hasta la fecha, la creciente evidencia indica que la pérdida de peso puede ser útil para disminuir la gravedad de la psoriasis.67 En particular, una reducción de peso moderada (es decir, alrededor del 5% al 10% del peso corporal) puede aumentar la capacidad de respuesta a los tratamientos sistémicos, incluida la ciclosporina. y los biológicos, en pacientes obesos. La intervención para la pérdida de peso podría asociarse positivamente con la actividad física regular, que suele ser escasa en pacientes con psoriasis posiblemente por razones tanto fisiológicas como psicológicas.72 Además, también se ha descrito la desaparición espontánea de la psoriasis en pacientes con obesidad grave después de la cirugía bariátrica.73 Sugerimos que no se debe desaconsejar la cirugía bariátrica en pacientes severamente obesos; sin embargo, fuera del marco de los ensayos clínicos, los pacientes obesos pueden mostrarse reacios a someterse a un cambio de régimen dietético oa mantener la reducción del peso corporal a largo plazo.74 Cambiar el comportamiento dietético es una tarea compleja y los cambios pueden no ser estables con el tiempo.
- #124 Aunque muchos productos biológicos son altamente efectivos, no todos los pacientes responden de la misma manera. Es posible que algunas personas no respondan en absoluto (fracaso del tratamiento primario) o, con mucha más frecuencia, tengan una respuesta inicial que posteriormente se pierde durante períodos de meses a años (fracaso secundario). El tiempo hasta la suspensión es variable entre los diferentes productos biológicos y, sorprendentemente, el riesgo de fracaso del tratamiento aumenta con la cantidad de productos biológicos que el paciente ha recibido previamente.134 Las causas subyacentes del fracaso primario y secundario no están claras. Sin embargo, varios factores han sido implicados, incluyendo la falta de adherencia,135 bajas concentraciones sanguíneas de productos biológicos (probablemente debido al desarrollo de anticuerpos antidrogas136,137), alto índice de masa corporal y diferencias de sexo, siendo los hombres más propensos que las mujeres a logran una mejor respuesta inicial y es menos probable que pierdan el efecto terapéutico con el tiempo.
- #125 La psoriasis es una enfermedad crónica sin cura conocida. Sin embargo, con el tratamiento y las técnicas de manejo apropiados, los síntomas generalmente pueden controlarse bien y permitir que los pacientes vivan una vida sin inhibiciones. La naturaleza de los síntomas de la psoriasis no es constante; por lo tanto, es normal que los síntomas de la psoriasis varíen en severidad con el tiempo con remisiones y exacerbaciones. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes con psoriasis experimentarán períodos de remisión, que pueden variar mucho en duración. La artritis psoriásica es una complicación de la psoriasis que afecta aproximadamente a 1 de cada 10 pacientes con psoriasis. Como resultado de la ocurrencia tanto de remisiones como de brotes, la calidad de vida de los pacientes con psoriasis puede variar significativamente en diferentes períodos de tiempo, dependiendo del nivel de impedimento. Los pacientes con psoriasis leve no se asocian con mayores tasas de mortalidad en comparación con la población general, y la esperanza de vida se considera igual. Sin embargo, las tasas de mortalidad pueden verse afectadas en casos graves de psoriasis. Varios estudios con una muestra de población de hombres y mujeres han demostrado que los pacientes con casos graves de la enfermedad están relacionados con la muerte de tres a cinco años antes que la población del grupo de control.