Quem grave rf

MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO GRAVE

Ricardo Ferrada D, MD, MSP, MSCC, FACS; Juan Pablo Trochez, MD

La gravedad de una quemadura puede ser local o sistémica. 5. Infección. La infección es un factor particularmente fu-
La gravedad local la determina la profundidad y la loca- nesto en los pacientes con quemaduras. Como se verá más
lización de la lesión, mientras que la gravedad sistémica adelante, la invasión bacteriana destruye los restos dérmi-
depende de la extensión de la quemadura, la edad del pa- cos y por lo tanto resulta en una lesión más profunda (7,
ciente, la presencia de inhalación y muy especialmente la 8).
infección. La gravedad sistémica de una quemadura es por
lo tanto multifactorial. Por ejemplo una quemadura del 40% A continuación se describen las principales variables que
de superficie corporal implica un riesgo de mortalidad de inciden en la gravedad del paciente quemado, así como los
11% en un paciente de 20 años de edad, mientras que esta principios de diagnóstico y de manejo.
misma quemadura en un paciente de 65 años es superior al
80% (1-3). El factor inhalación
En la literatura médica sobre quemaduras existen varias
Como se anotó, la inhalación produce un incremento en la
descripciones o escenarios de pacientes con quemaduras
mortalidad, no obstante los avances en el manejo del sopor-
clasificadas como graves. Por lo general, se sugiere manejar
te ventilatorio en los últimos años. En efecto, la quemadura
estos pacientes en forma intrahospitalaria. Sin embargo, la
por inhalación resulta en un mayor número de infecciones
mayoría de las publicaciones no presentan las bases en las
y disfunción multiorgánica. En promedio, la mortalidad por
cuales se fundamenta la forma de identificarlos. Tampoco
quemaduras sin lesión por inhalación es inferior al 10%, en
se describen las pautas de manejo para los pacientes críti-
presencia de inhalación se incrementa al 25-43% y cuando
cos con lesiones catastróficas. El presente capítulo intenta
se produce neumonía como consecuencia de la inhalación, la
describir la forma de identificar este grupo especial de pa-
mortalidad puede ascender a 60-80% (5, 6, 9).
cientes así como las variaciones que se deben introducir al
El aire caliente seco tiene bajo contenido térmico en com-
manejo estándar.
paración al vapor caliente. En presencia de un ambiente de
temperatura elevada se pueden producir quemaduras en la
Variables de riesgo en pacientes quemados cara, pero la naso y orofaringe absorben el calor y no se pro-
Se han descrito varias escalas para anticipar el riesgo de mor- duce lesión importante en la vía aérea. En cambio el vapor
talidad de los pacientes con quemaduras. Los elementos de- caliente inhalado tiene la capacidad de producir una quema-
terminantes de estos riesgos, en orden de importancia son: dura muy severa incluso por debajo de las cuerdas vocales.
1. Extensión de la quemadura. Es sin duda el elemento de Sin embargo, el problema más severo no lo producen el
mayor importancia y valor predictivo (1-4). aire o el vapor caliente sino los gases irritantes y/o tóxicos
2. Edad del paciente. Se ha observado que las edades extre- generados por la combustión de los productos existentes en
mas de la vida se asocian con mayor mortalidad. Además el lugar del accidente (9, 10). Estos gases se clasifican en tres
de los problemas sistémicos inherentes, la piel en las eda- grupos de acuerdo a su efecto:
des extremas es de menor espesor, por lo cual un mismo a. Desplazan el oxígeno y producen hipoxia: dióxido de car-
estímulo térmico resulta en una quemadura de mayor pro- bono, nitrógeno, metano, hidrocarburos.
fundidad (4). b. Interfieren el transporte o la utilización del oxígeno: mo-
3. Presencia de inhalación. La quemadura por inhalación nóxido de carbono, cianhídrico, sulfuro de hidrógeno, ni-
agrega un exceso de mortalidad a la cifra calculada por tritos.
cualquier escala equivalente a una quemadura 50% más c. Irritantes: amoníaco, aldehídos, ácido acético, gases de
extensa (5, 6). cloro, fosgeno, óxidos de nitrógeno.
4. Profundidad. La profundidad de la quemadura implica
una mayor gravedad desde el punto de vista local, y ade- Estos productos resultan de la combustión de elementos
más también incrementa la mortalidad debido al riesgo de existentes en casi cualquier construcción. Así por ejemplo,
infección y a la necesidad de cirugías repetidas. la combustión de la madera produce cloro y aldehídos, mien-

CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA

tras que la combustión de plásticos también genera estos pro- aparición de queloide, hiper o hipopigmentación y retraccio-
ductos y además de vapores ácidos. La lana, presente en casi nes (figura 3). Esta quemadura también se llama tipo AB.
cualquier ambiente, al quemarse genera cloro, amoníaco y
aldehídos. Son especialmente tóxicos e irritantes la inhala-
ción de los productos del caucho, los fertilizantes y los hidro-
carburos (10, 11).
El diagnóstico es esencialmente clínico. De los estudios
paraclínicos el único que ofrece utilidad es la laringoscopia
ya sea indirecta o mediante fibrobroncoscopio. La radiografía
de tórax, los gases arteriales y demás estudios de laboratorio
tienen escaso valor predictivo (12, 13).
Los síntomas y signos básicos consisten en expectoración
carbonácea y estridor laríngeo, por lo general detectables en
el primer examen, aunque también pueden aparecer en forma
tardía al segundo o tercer día. Una vez aparecen los primeros
síntomas el edema puede progresar rápidamente a la obstruc-
ción laríngea, que es la complicación precoz. Por lo tanto,
ante la sospecha clínica se debe establecer una vía aérea lo
más temprano posible. Como en la mayoría de los pacientes
la situación se resuelve en unos cuantos días, se debe preferir
la intubación a la vía quirúrgica. Además, como se espera la Figura 1. Corte esquemático de piel con los tipos de quemaduras. I= Que-
madura Grado 1, II= Quemadura Grado 2, III= Quemadura Grado 3. La
aparición de gran cantidad de secreciones espesas, se debe quemadura grado II puede ser A (Superficial) o AB (Intermedio). Las que-
preferir el tubo endotraqueal de mayor calibre posible. La maduras Grado III también se denominan Tipo B (Profundas).
traqueostomía o la cricotiroidotomía se realizan cuando la
intubación es fallida, lo cual ocurre entre el 3 y el 13% de los
casos (14-16).
Al comienzo la mucosa lesionada produce tos y bronco-
rrea. Posteriormente, entre el tercer y cuarto día se despren-
den los parches necróticos dejando una superficie cruenta
que se sobreinfecta con facilidad (16, 17). La traqueobron-
quitis y la bronconeumonía son complicaciones más tardías
que aparecen entre el quinto y el séptimo día; y son en forma
característica infecciones nosocomiales. Por lo tanto se de-
ben tratar como tales, con antibacterianos para gram negati-
vos y cobertura para estafilococo de acuerdo a la sensibilidad
microbiana histórica de la unidad (18, 19).
El diagnóstico y manejo de estas lesiones se describe con
mayor detalle en otro capítulo de este libro.

El factor profundidad
Las quemaduras se clasifican en grados de acuerdo a la pro-
fundidad, en la siguiente forma (figura 1):
Grado I. Corresponden a las quemaduras producidas por
exposición solar, en las cuales se compromete la epidermis
únicamente. Se produce descamación en los siguientes 7 a 10
días, y no queda cicatriz ni cambios de pigmentación a me-
nos que exista una exposición solar continua o la aplicación
de algún producto que produzca fototoxicidad.
Grado II. La lesión alcanza grados variables de la dermis. Figura 2. Paciente remitido con quemaduras de extremidades inferiores
Estas quemaduras, cuando son superficiales se les denomina Grado II superficiales, 48 horas después del trauma. Se caracterizan por ser
Tipo A y cicatrizan sin dejar secuelas importantes en un plazo dolorosas y muy exudativas, con formación de ampollas. Con un manejo
adecuado deben epitelizar en las siguientes dos semanas, y la cicatriz debe
inferior a 14 días (figura 2). Sin embargo, cuando destruyen
ser mínima. Si no es asi, se debe a un manejo inadecuado o a la presencia de
una parte importante de la dermis, la cicatrización se produce contaminación en las primeras horas.
después de los 18 días y la cicatriz es de mala calidad, con

660

51 / MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO GRAVE

Figura 3. Quemadura de tórax posterior Grado II Intermedio o AB. Si la Figura 4b. Quemadura bucal por energía.
herida se maneja en forma adecuada puede epitelizar en forma aceptable. Si
el manejo no es adecuado, se profundiza y requiere injertos o epiteliza con
una cicatriz de mala calidad.

Grado III. Se llama quemadura grado III la lesión que
destruye toda la dermis, y que por lo tanto no deja restos
dérmicos o epidérmicos que permitan la epitelización. La ci-
catrización se produce por segunda intención, es decir por
aproximación de los bordes de la superficie cruenta, y la epi-
telización sólo alcanza uno o dos centímetros desde el borde
de piel sana. Para obtener una epitelización real se requiere
desbridar hasta obtener tejido de granulación e injertar. Estas
quemaduras se denominan también tipo B (figura 4).
Grado IV. La lesión grado IV implica destrucción de mús-
culo o estructuras óseas. Generalmente son el resultado de la
energía por electricidad (figura 5).

Figura 5. Quemadura de espesor total por energía de alto voltaje (13.200
V).

Tabla 1. Tiempo de epitelización y calidad de la cicatriz según tipo de que-
madura.

Grado Tipo Tiempo Calidad de la cicatriz
epitelización
Grado I 7-10 días No hay cicatriz
Grado II A 12-15 días Cicatriz mínima
superficial
Grado II AB 18-21 días Cicatriz hipertrófica
intermedio
Figura 4a. Quemadura eléctrica de la planta del pie. Se trata de una quema- Grado III B No epiteliza Cicatriza por segunda intención
dura de espesor total. Grado IV No epiteliza Cicatriza por segunda intención

En la tabla 1 se resumen los tiempos de epitelización y
El factor infección
calidad de la cicatriz según la profundidad de la quemadura
medida con base en las dos clasificaciones (8, 20). Cuando se produce una herida de cualquier naturaleza se des-
encadena una serie de eventos celulares y bioquímicos, cuyo

SECCIÓN III: TRAUMA 661


propósito final es el cierre de esta herida. La cicatrización se Para individuos menores de 20 años:
puede dividir en tres fases, las cuales se superponen entre sí:
inflamación, proliferación y remodelación (21). El retraso en (40-edad) + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)
cualquiera de estas etapas resulta en prolongación del pro-
ceso, mayores costos de operación y una cicatriz de menor Para individuos mayores de 20 años:
calidad.
Edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)
En el caso particular de la piel quemada, como se puede
apreciar en la tabla 1, estas etapas se cumplen en plazos bien Donde Q A = Quemadura Grado II superficial o Tipo A
conocidos que dependen de la profundidad de la lesión y los Q AB = Quemaduras Grado II intermedio o Tipo AB
resultados de su manejo. Por ejemplo, una quemadura super- Q B = Quemadura Grado III o Tipo B
ficial tipo A debe epitelizar antes de 15 días; pero si por des-
cuido se produce desecación o peor aún se infecta, entonces El puntaje resultante determina una mortalidad, la cual es, en
se torna más profunda transformándose en una quemadura forma aproximada como sigue:
AB cuyo tiempo de epitelización es de 18 a 21 días con una
cicatriz de mala calidad. Tabla 2. Escala de gravedad.
La profundización de una quemadura, es decir la transfor-
mación de una quemadura superficial en una más profunda 0 a 40 Puntos = Sin riego vital
es una complicación muy frecuente, y debe ser considerada 41 a 70 Puntos = Mortalidad mínima
como un fracaso de la terapia tópica. Sin duda el problema 71 a 100 Puntos = Mortalidad menor a 50%
que genera la profundización más rápida es la infección (22,
101 a 150 Puntos = Mortalidad mayor de 50%
23). La infección en la superficie quemada tiene la capacidad
151 Puntos o más = Mortalidad superior al 90%
potencial de destruir la dermis no quemada, con base en la
cual se debe producir la epitelización. Una quemadura Gra-
do II superficial que se maneja en forma inadecuada, al día En el Hospital Universitario del Valle se utiliza esta escala
siguiente puede ser Grado II profundo y 72 horas más tarde de gravedad, y con base en la misma, se han calculado las
pueden aparecer lisados todos los restos dérmicos; es decir, cifras esperadas y observadas de mortalidad en los últimos
convertida en una quemadura de espesor total. De esta forma años (tabla 2).
una quemadura que podría haber epitelizado en menos de 15
días queda transformada en una lesión que no va a epitelizar Denición de quemadura grave
y que requiere desbridamientos repetidos e injertos (21-23). De acuerdo a las cifras anotadas en la tabla 2, en todas las
La infección de una quemadura es entonces la peor com- Unidades de Quemados que utilizan esta escala, se conside-
plicación que puede sufrir la herida quemada, con efectos ra quemadura grave cuando el paciente tiene un índice de
de mucho mayor tiempo de hospitalización y peor resultado gravedad que supera los 100 puntos. Existen sin embargo,
tanto funcional como estético. Además se produce un incre- otras variables no contempladas en el índice y que inciden
mento muy significativo en los costos, debido a un mayor en la mortalidad tales como la presencia de inhalación (5),
requerimiento de cirugías, las anestesias necesarias para rea- el compromiso por falla de cualquier órgano así como las
lizarlas, antimicrobianos y tiempo de hospitalización, todo enfermedades preexistentes que implican una disfunción de
esto en el caso que el paciente sobreviva, pues la infección cualquier sistema u órgano (26).
eleva significativamente el riesgo de mortalidad. Por todo lo Con base en estos elementos se considera que una quema-
anteriormente expuesto, el manejo de la herida es tan urgente dura es grave en las siguientes circunstancias:
como el resto de las medidas del manejo inicial en el paciente 1. Índice de gravedad, más de cien puntos
quemado pues determina la sobrevida de los pacientes y ade- 2. Quemadura de cualquier magnitud con falla de un órgano
más el resultado de la cicatriz (7, 8, 23). 3. Quemadura por inhalación
4. Quemaduras por energía o por rayo.
Índice de gravedad
Los índices de gravedad tienen la ventaja de anticipar el pro- Fisiopatología
nóstico de los pacientes quemados (3, 4, 24, 25). Este pronós-
En paciente con quemaduras severas representa un modelo
tico sirve no solamente para el manejo del caso en particular,
de trauma grave que se caracteriza por una gran variedad de
sino que además permite establecer un control de calidad en la
eventos fisiopatológicos, la mayoría muy bien estudiados.
Unidad y comparar los resultados con otras Unidades (26-30).
Sin embargo, y para efectos prácticos sólo se discutirán las
De entre los múltiples índices existentes, varias Unidades
características que tienen incidencia en el manejo.
de Quemados utilizan el índice descrito por Garcés (27) el
El edema. Desde hace más de medio siglo se conoce que
cual se basa en la extensión, la profundidad y la edad. Este
en los pacientes con quemaduras mayores al 20% de superfi-
índice se fundamenta en la siguiente fórmula:
cie corporal, se produce edema no solamente en el área afec-

662


tada, sino además en lugares distantes al sitio de la quemadura
(31). Este edema se debe a un secuestro de líquido en el espa-
cio intersticial, el cual es muy rápido en los primeros minutos
y continúa durante las primeras 24 horas. Más recientemente
se pudo comprobar que en el período inmediato posquema-
dura se producen cambios en la permeabilidad capilar, a los
cuales se suma el incremento en la presión hidrostática por
el suministro de líquidos endovenosos y la disminución de la
presión oncótica del plasma (32-37).
Trastornos hemodinámicos. Se ha sugerido que en los
pacientes con quemaduras se genera en alguna parte un fac-
tor depresor del miocardio y que este factor sería responsable
de la mayoría de las muertes precoces (38, 39). Sin embargo,
este factor nunca se ha podido aislar. Además, con el adve-
nimiento de las técnicas de monitorización con catéter de
arteria pulmonar, se ha podido demostrar que después de la
injuria térmica tanto el índice cardíaco como la resistencia Figura 6. Mucosa intestinal normal. Microscopia electrónica de barrido.
vascular sistémica se comportan de acuerdo a la hipovolemia
existente y al resultado de la resucitación con líquidos endo-
venosos (40). De otra parte, estudios de contractilidad mio-
cárdica mediante ecocardiografía transesofágica han demos-
trado que en el período inmediato posquemadura se produce
una hipercontractilidad y no una depresión del miocardio
(41). Aparentemente, y hasta que no aparezca otra eviden-
cia, el fenómeno inicial de los pacientes quemados parece ser
una hipoperfusión tisular muy severa que se inicia en forma
precoz, desde los cinco minutos después del trauma. Esta hi-
poperfusión se debe a una hipovolemia por el secuestro de
líquidos ya descrito, y a una vasodilatación secundaria a los
mediadores que se originan en el lugar de la lesión térmi-
ca. Estos estudios también han demostrado que las variables
utilizadas normalmente en la monitoría, esto es frecuencia
cardíaca, presión arterial media y aun la diuresis no se alteran
en forma significativa durante este período. Por lo tanto, en Figura 7. Mucosa intestinal en choque de 30 minutos. Obsérvese que se
ausencia de una intervención terapéutica agresiva se produce inicia el despulimiento de la vellosidad.
un daño tisular severo e inadvertido, que se manifiesta más
tarde por falla multiorgánica y ausencia de respuesta al tra-
tamiento (41).
El intestino. Existen múltiples estudios acerca de los cam-
bios de la mucosa intestinal en los pacientes con quemaduras
y su incidencia en la evolución del paciente. Por ejemplo se
han documentado cambios en la mucosa después de un pe-
ríodo de hipotensión tanto en animales de experimentación
como en humanos. También está claramente demostrado que
se produce un paso de bacterias a través de la mucosa intes-
tinal después del trauma (42). En los laboratorios de Mor-
fología la Universidad del Valle se procesaron muestras de
ileon distal de pacientes con choque a diferentes intervalos, y
en las muestras examinadas se pudo observar despulimiento
del epitelio de la vellosidad intestinal, la cual progresa hasta
la pérdida de todo el revestimiento y finalmente se producen
orificios microscópicos pero claramente visibles en la mi-
Figura 8. Mucosa intestinal en paciente con choque prolongado, más de 60
croscopia electrónica de barrido (43) (figuras 6-10). minutos. Obsérvese el despulimiento de la vellosidad.



testino, con una reducción de la respuesta hipermetabólica
(47-49) y con una menor incidencia en las complicaciones
infecciosas. Además del aporte de las necesidades nutricio-
nales, la nutrición enteral disminuye la aparición de las úlce-
ras por estrés y el sangrado digestivo (50).
A la luz de los conocimientos actuales parece entonces cla-
ro que la nutrición debe ser enteral y además temprana; pero
no se ha podido documentar el papel del contenido intestinal
en la génesis de la infección de la herida y de la sepsis.
Profundización. En los pacientes quemados casi siempre
existen diferentes grados de profundidad en las áreas lesio-
nadas, de acuerdo a la distancia existente desde el punto de
máxima lesión. Estas zonas son las siguientes:
a. Zona de necrosis. En el lugar de la quemadura de espesor
total, la lesión anatomopatológica es necrosis por coagu-
lación. El examen microscópico en este lugar muestra au-
Figura 9. Vellosidad intestinal completamente despulida. sencia de restos dérmicos.
b. Zona de estasis, en la cual se observa obliteración de la
microvasculatura. Esta zona va a evolucionar hacia la ne-
crosis en las siguientes horas.
c. Zona de hiperhemia. Se trata de quemaduras de espesor
parcial, las cuales pueden evolucionar hacia la mejoría o
hacia la necrosis de acuerdo al tipo de terapia instaurada
(7, 8).

Como la superficie quemada epiteliza en tiempos variables
según la profundidad, entonces la gravedad sistémica cambia
según el momento de la evolución. Así por ejemplo, un pa-
ciente con quemaduras de 60% de superficie corporal, de las
cuales 40% son superficiales; a los 14 días debe haber epite-
lizado en este 40%, quedando sólo un 20% sin epitelizar. El
pronóstico en este momento, esto es quemaduras del 20%
de superficie corporal, sería muy diferente. Sin embargo, si
esta porción de quemaduras superficiales se profundiza, el
Figura 10. Mucosa intestinal con orificios microscópicos no visibles a sim-
ple vista. Muestra tomada en un paciente con más de 90 minutos en cho- pronóstico del paciente cambia en forma radical, pues las he-
que. ridas continúan abiertas y además se agregan todos los fenó-
menos relacionados (21-23).
En el caso particular de los experimentos en animales Las razones para que las heridas no epitelicen en los tiem-
quemados, se han detectado en la escara bacterias marcadas pos esperados son las siguientes:
previamente e introducidas al intestino. Sin embargo, no obs- 1. Infección. Como se anotó es la más grave, pues no sola-
tante lo atractivo de la hipótesis como causa de la infección y mente impide la epitelización sino que además tiene la
todos los eventos posteriores, los estudios existentes no per- capacidad de profundizar las heridas (7).
miten concluir que este fenómeno sea el único responsable 2. Transporte inadecuado de oxígeno (41).
de la falla multiorgánica y del fracaso en el tratamiento. En 3. Falta de aporte nutricional adecuado (43, 48, 49).
los estudios realizados en humanos no se ha podido obser-
var traslocación con significación clínica (44). Sin embargo Manejo en las primeras 24 horas
los estudios sobre descontaminación selectiva en quemados
Primer examen. El primer examen del paciente con quemadu-
muestran reducción en colonización de la herida (45). En pa-
ras severas es de crucial importancia porque en este momento
cientes de cuidado intensivo sin quemaduras se observa re-
por lo general el paciente aún está lúcido, lo cual permite
ducción en las tasas de neumonía, si bien no hay cambios en
una valoración general. Además, la evaluación completa de
las cifras de mortalidad global (46).
todas las áreas quemadas en extensión y profundidad permite
En materia de soporte nutricional en cambio, se ha podido
disponer de un patrón de comparación para las evaluaciones
documentar que la nutrición enteral temprana, esto es antes
posteriores. Por este motivo es recomendable realizar las si-
de transcurridas las primeras 24 horas de la quemadura, se
guientes acciones, sin omitir ninguna (51, 52):
asocia con una menor atrofia estructural y funcional del in-

664


• Tomar todos los signos vitales posibles. autores en una población adulta encontraron que no hubo di-
• Realizar un examen físico completo, no solamente de la ferencias en el soporte ventilatorio, tiempo de estadía, preva-
quemadura. lencia de neumonía ni sobrevida. La traqueostomía sin duda
• Buscar trauma asociado y manejar las lesiones según facilita el manejo de la vía aérea y de las secreciones, es más
protocolos. La quemadura no contraindica ningún pro- cómodo para el paciente y reduce el tiempo en ventilación me-
tocolo de otra enfermedad o lesión. cánica. Sin embargo, estas ventajas deben ser balanceadas con
• Buscar signos de quemaduras por inhalación y consig- las complicaciones inherentes al procedimiento, en particular
narlo en la historia clínica (tos y esputo carbónico, que- si el cuello presenta quemaduras de espesor total (14, 15).
maduras en las coanas, disnea, estridor laríngeo, antece- Como se anotó previamente, en la mayoría de los pacien-
dente de recinto cerrado, cambios en la voz). tes la obstrucción de la vía aérea por edema se resuelve en
• Calcular la superficie y la profundidad y graficarla. Para unos cuantos días, y por este motivo es preferible la intuba-
el efecto se utiliza la “Regla de los Nueves” o el esque- ción a la vía quirúrgica. De otra parte, en todos los casos se
ma de porcentaje por edad de Lund y Browder, el cual debe preferir el tubo endotraqueal de mayor calibre posible
permite un cálculo más preciso (53, 54) (tabla 3). porque se espera la aparición de gran cantidad de secreciones
espesas (14-16).
Tabla 3. Superficie corporal según edad. Adaptado de Lund y Browder (53).
Tabla 4. Indicaciones de colocación de catéter de arteria pulmonar.
Área 0-1 1-4 5-9 10-14 15 Adulto A AB B Total
Cabeza 19 17 13 11 9 7 1. Índice de gravedad 150 o más
Cuello 2 2 2 2 2 2 2. Falta de respuesta a la resucitación estándar
Tórax anterior 13 13 13 13 13 13 3. Signos de sepsis más acidosis
Tórax posterior 13 13 13 13 13 13 4. Enfermedad cardíaca, pulmonar o hepática preexistente
Glúteo derecho 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 5. Insuficiencia respiratoria o renal
Glúteo izquierdo 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitales 1 1 1 1 1 1 B. Ventilación y oxigenación. En los pacientes con que-
Brazo derecho 4 4 4 4 4 4 maduras producidas en recintos cerrados existe la posibilidad
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 4 de intoxicación por monóxido de carbono (CO), el cual tiene
Antebrazo 3 3 3 3 3 3 una afinidad por la hemoglobina superior a la del oxígeno en
derecho
240 veces. Además la disociación es muy diferente de acuer-
Antebrazo 3 3 3 3 3 3
izquierdo
do a la fracción inspirada de oxígeno (FiO2): 250 minutos
Mano derecha 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
con una FiO2 de 21%, es decir aire ambiente, y 40 minutos si
Mano izquierda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
la FiO2 es 100%. Por este motivo, si hay sospecha de intoxi-
Muslo derecho 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
cación por CO o inhalación se debe colocar oxígeno, prefe-
Muslo izquierdo 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
riblemente con máscara y reservorio a 12 litros por minuto
Pierna derecha 5 5 5,5 6 6,5 7
(55, 56).
Pierna izquierda 5 5 5,5 6 6,5 7
C. Circulación. Una vez asegurada la vía aérea y la ven-
Pie derecho 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 tilación, se instala una venoclisis con aguja por punción en
Pie izquierdo 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 una extremidad superior no afectada por quemaduras. Se
Total debe preferir la punción a la disección y se debe tratar de no
utilizar una extremidad inferior para acceso venoso, debido
El ABC es muy importante: al riesgo de tromboflebitis séptica (57).
En los pacientes con índice de gravedad superior a 100 pun-
A. Vía aérea. Si existen signos de inhalación o sospecha que tos, así como en quemaduras superficiales de más del 30% o
hubiera existido, el paciente no se puede quedar solo en nin- profundas de más del 15%, se debe colocar al ingreso:
gún momento durante las siguientes 72 horas. El edema de la • Catéter venoso central y catéter vesical y para control
vía aérea alta puede resultar en una obstrucción respiratoria horario de presión venosa central (PVC) y de diuresis.
progresiva y cuando esto ocurre la intubación es muy difí- • Sonda nasoyeyunal para nutrición, la cual se debe iniciar
cil. Consecuentemente, la intubación debe ser precoz y se en forma temprana, antes de 24 horas.
debe estar preparado para realizar una cricotiroidotomía de • Sonda nasogástrica para descompresión y control de re-
urgencia. Son indicaciones de intubación inmediata el edema siduo.
detectado en la laringoscopia directa, el estridor laríngeo y la
dificultad respiratoria según parámetros convencionales.
La traqueostomía temprana es controversial. Un estudio A continuación se deben ordenar los líquidos endovenosos
retrospectivo en población pediátrica mostró que además de en la siguiente forma:
asegurar la vía aérea, el procedimiento no se asocia a compli- • Lactato Ringer 4 cc x kg por peso corporal por porcen-
caciones mayores y facilita la ventilación. En cambio, otros taje de superficie quemada. Por encima del 50% se cal-



cula sobre esa cifra (50%). Se ordena la mitad para las mer caso se debe suministrar mayor cantidad de líquidos
primeras 8 horas y la otra mitad para las siguientes 16 y en el segundo practicar una escarotomía, fasciotomía
horas, contadas a partir de la hora de la quemadura, por o ambas. Tanto la falta de líquidos como la compresión
bomba de infusión preferiblemente. Esta fórmula se le producen hipoperfusión y el efecto final es el mismo.
conoce como fórmula de Parkland y es posiblemente la c. La diuresis debe permanecer por encima de 0,5 cc por
más utilizada en las Unidades de Quemados (58). kilo y por hora. A menos que exista una patología renal
• Con la medición horaria de diuresis y PVC se ajusta el previa, la diuresis es un muy buen reflejo de la perfusión
goteo de los líquidos endovenosos (LEV) de tal forma esplácnica, es decir de la perfusión a nivel visceral.
que la diuresis sea 0,5 a 1,0 cc/kilo/peso por hora. Si la d. La tensión arterial, si es posible medirla, debe permanecer
diuresis es escasa, se ordenan bolos de solución salina en rangos normales o ligeramente elevada. La hipoten-
0,9% 250 cc en adultos y 20 cc por kilo en niños, y se sión es un signo ominoso en estos pacientes, porque la
revalúa el paciente para identificar la causa. hipoperfusión periférica, o sea en la piel, es mayor que en
el resto del organismo. La frecuencia cardíaca debe per-
Existen varias fórmulas que permiten realizar una reanima- manecer también en el rango normal-alto, y tiene igual
ción adecuada en los pacientes con lesiones por quemaduras, connotación.
con cambios que no modifican el contexto general (59). Sin e. La presión venosa central (PVC) refleja la capacidad de
embargo, hay algunas variaciones importantes. Por ejemplo, la bomba (corazón) para manejar el volumen que llega a
en los lactantes se debe incluir líquidos dextrosados por su la aurícula derecha. Por este motivo no se puede hablar
tendencia a hacer hipoglicemia, y en general estos pacientes de presiones venosas bajas. En los pacientes con signos
requieren proporcionalmente más líquidos que los adultos clínicos de hipoperfusión se puede suministrar líquidos
con quemaduras de extensión similar (60). En los pacientes hasta que la PVC se eleve a valores límites es decir 10 a
con lesiones por inhalación se ha observado que también 12 mmHg, mientras se observa la diuresis. En ausencia
requieren un volumen mayor que el promedio (61). En los de un problema renal, la diuresis se debe mantener entre
pacientes con quemaduras severas reanimados con base en 0,5-1,0 cc kg/hora.
presiones de llenado capilar pulmonar, se ha encontrado que
el volumen necesario para una reanimación adecuada supera La interpretación es la siguiente:
en casi un 50% el volumen estimado según la fórmula de • Presiones bajas y/o taquicardia con gasto urinario bajo=
Parkland antes anotada (62). Por estas razones parece claro Falta de líquidos
que las fórmulas sirven únicamente como guías de manejo, • Presiones altas con gasto urinario bajo= Falla de bomba
y la reposición exacta tanto en cantidad como en el tipo de • Presiones normales o altas con gasto urinario alto= En au-
líquidos se debe fundamentar en el seguimiento clínico de sencia de disfunción renal implica exceso de volumen.
cada paciente (60-63).
El uso de coloides no ha demostrado ventajas sobre los Con estas premisas básicas, el manejo del paciente hipoper-
cristaloides (64). Por esta razón, en el momento actual no hay fundido con monitoría basada en PVC es:
fundamento científico para su uso. Las soluciones hipertóni- 1. Si la presión venosa central (PVC) no está elevada, enton-
cas tienen utilidad en los pacientes con reserva cardiovascu- ces significa que el sistema puede aceptar más líquidos, y
lar limitada y en los casos con quemaduras por inhalación, por lo tanto, si la diuresis no es adecuada, se debe aumen-
pero tienen mayor riesgo de hipernatremia con sus complica- tar el flujo de base o aplicar bolos hasta llegar a presiones
ciones inherentes (65, 66). venosas centrales límites.
2. Si con los líquidos suministrados se eleva la PVC, o si se
Monitorización de la precarga encuentra elevada de base, entonces se debe asumir que la
bomba es insuficiente y por lo tanto el paso siguiente es op-
Inicialmente el manejo del suministro de líquidos se realiza
timizar el gasto cardíaco. Para el efecto se puede utilizar:
mediante monitoría básica que incluye examen físico, pre-
• Si la presión arterial media es normal se inicia dobu-
sión venosa central y diuresis horaria. Los parámetros se eva-
tamina a 3 microgramos por kilo de peso por minuto.
lúan en la siguiente forma:
Las dosis convencionales son de 2 a 20 microgramos
a. El paciente debe permanecer orientado en tiempo, per-
por kilo peso y por minuto, rango en el cual la dobu-
sona y lugar. Cualquier alteración en el razonamiento o
tamina produce menos taquicardia que la dopamina
el estado de conciencia obliga a sospechar hipoperfusión
o el isoproterenol (67). Para efectos de cálculo se
cerebral.
debe utilizar el peso ideal y no el peso después del
b. El calor local y el llenado capilar son medidas muy grose-
suministro de fluidos. La dobutamina es el medica-
ras de perfusión. La temperatura distal debe ser aceptable
mento de elección porque es un inotropo específico,
y el llenado debe ser menor a 2 segundos. Un llenado ca-
produce vasodilatación y además no es termógeno,
pilar mayor de tres segundos significa que faltan líquidos
es decir, no estimula el metabolismo en este paciente
o que existe compresión proximal por edema. En el pri-
que ya tiene el metabolismo elevado. La ampolla de

666


dobutamina contiene 250 mg del producto en 20 ml. de la piel quemada y del flujo esplácnico. En cambio
La dilución estándar se realiza en 125 ml de solución el paciente con suministro adecuado de líquidos y
salina, con lo cual se obtiene una preparación que vasodilatación puede mejorar su perfusión tanto en
contiene 2000 microgramos por ml. En un paciente las zonas quemadas como a nivel visceral (77).
cuyo peso ideal es 60 kilogramos, la dosis de 3 mi-
crogramos por kilo por minuto se consigue suminis- La ampolla de noradrenalina contiene 4 mg en 4 ml. La dilu-
trando aproximadamente 5.5 cc por hora mediante ción estándar es a 250 cc de dextrosa en AD al 5% con lo cual
una bomba de infusión. Sin embargo, el uso de la do- se consigue una concentración de16.000 nanogramos por ml.
butamina en estos casos ha generado controversias. La dosis usual es 40 a 150 nanogramos por kilo peso por mi-
En efecto, algunos autores sugieren que sus benefi- nuto. El ACLS recomienda 2 a 12 microgramos por minuto
cios son marginales o incluso inexistentes (68, 69). sin importar el peso. Para una persona de 60 kilos de peso la
Otros estudios en cambio han demostrado beneficios dosis de 40 nanogramos por kilo y por minuto se consigue
claros cuando se utiliza en forma temprana, lo cual pasando esta dilución a 9 cc hora.
es consistente con nuestra impresión clínica; y por También se ha descrito el uso de la fenilefrina, cuando los
este motivo en nuestros pacientes se utiliza como demás vasopresores producen taquiarritmias (78). En cam-
primera opción, con la única limitante de la taqui- bio, la adrenalina o epinefrina se considera un medicamento
cardia o la hipotensión (70, 71). de segunda línea por su capacidad de reducir el flujo a nivel
• Si la presión arterial media está baja, entonces se puede la piel y el lecho esplácnico.
de iniciar dopamina a 5 microgramos por kilo, por Si el suministro de líquidos y vasoactivos resultan insufi-
minuto. La dopamina es un precursor de la norepin- cientes para obtener una reanimación adecuada, entonces se
efrina que se caracteriza por estimular los receptores debe pensar en la colocación de un catéter de arteria pulmo-
dopaminérgicos, 1 adrenérgicos o betaadrenérgicos nar. El catéter de arteria pulmonar permite obtener, además
dependiendo de la dosis. Las dosis bajas producen de la presión venosa central, el gasto cardíaco, la presión ca-
vasodilatación cerebral, renal y mesentérica con una pilar pulmonar y varios valores derivados, según se discute
elevación del tono venoso. Como resultado de éste y más adelante. La presión capilar pulmonar (PCP) refleja la
otros mecanismos, aumenta la diuresis sin incremen- presión de la aurícula izquierda, y en ausencia de enferme-
tos significativos en la frecuencia cardíaca (72). Sin dad cardíaca subyacente, este valor expresa la capacidad de
embargo, la dopamina puede producir efectos cola- la bomba izquierda para manejar el volumen eyectado por la
terales indeseables, entre otros isquemia mesentéri- bomba derecha.
ca, necrosis tisular y gangrena digital (73). Por estas También está indicado pensar en la colocación de este ca-
razones se debe usar en la mínima dosis posible, se téter cuando el índice de gravedad es mayor de 150, existen
debe suspender una vez cumpla su objetivo y no se signos de sepsis con acidosis importante, o bien existe falla
justifica como protectora de falla renal en la mal lla- asociada de algún órgano (tabla 4).
mada dosis “renal” (74). La ampolla de dopamina
contiene 200 mg del producto en 5 ml. La dilución Órdenes médicas iniciales
estándar se realiza en 125 ml de solución salina, con
lo cual se obtiene una preparación que contiene 1600 Medidas generales. El paciente quemado grave debe recibir
microgramos por ml. En un paciente cuyo peso ideal inicialmente el manejo establecido para cualquier paciente
es 60 kilogramos, la dosis de 5 microgramos por kilo con quemaduras, es decir la gravedad de la lesión no debe
por minuto se consigue suministrando aproxima- permitir el olvido de las medidas iniciales básicas (54). Por
damente 11-12 cc por hora, también mediante una ejemplo, está contraindicado el suministro de agua libre, por-
bomba de infusión. La dopamina se puede usar en que el resultado inmediato sería una hiponatremia severa. Los
combinación con la dobutamina, con lo cual es posi- pacientes con patología de base deben continuar recibiendo
ble sumar sus efectos (75). su tratamiento, en particular si se trata de patología cardio-
• La norepinefrina es mucho más efectiva que la do- vascular. Asimismo, todos los pacientes, sin excepción, de-
pamina, y sus efectos son más predecibles. Además, ben recibir profilaxis antitetánica.
la norepinefrina es un alfa adrenérgico potente con Antimicrobianos. Los antimicrobianos profilácticos no
menos efectos betaadrenérgicos. Se ha demostrado están indicados de rutina en los pacientes quemados porque
que se logran estabilizar una mayor proporción de se ha demostrado que no mejoran el pronóstico ni reducen la
pacientes con norepinefrina que con dopamina (76). posibilidad de colonización e infección. En cambio, su apli-
Existe sin embargo una desventaja teórica que es la cación produce una variación en el tipo de flora contaminan-
vasoconstricción a nivel de la piel, y por esta razón es te de la herida, la cual resulta resistente. Como resultado, el
preferible utilizarla junto con dobutamina. Por igual uso temprano e indiscriminado de antimicrobianos empeora
razón es muy importante ajustar la precarga antes de el pronóstico en forma significativa (79). Por lo anterior los
iniciar norepinefrina, a efecto de evitar la isquemia antimicrobianos se suministran sólo en las siguientes cir-
cunstancias:


a. Contaminación severa de la quemadura. Por ejemplo, si controlado, y resulta en angustia y depresión. Por ambas vías
para apagarse se lanzó a un caño de aguas negras, o se rese produce una inmunodepresión, la cual es responsable de
volcó en la tierra. En estos casos los gérmenes involucra- un aumento en las probabilidades de infección, de la profun-
dos provienen de la flora ambiental: cocos gram positivos dización de las heridas y por lo tanto del retraso en la cura-
y bacilos gram negativos. Por lo tanto se puede utilizar ción definitiva (87, 88). Por todo lo anterior la analgesia en el
una cefalosporina de primera generación o bien penicilina paciente quemado debe ser generosa. En nuestros pacientes
más aminoglucósido. se utiliza anestésico local mezclado en dosis terapéuticas con
b. Infección preexistente, con riesgo para la quemadura. Ej. el tópico. Con este esquema, la mayoría de los pacientes no
Piodermitis, otitis media, aparición de bronquitis en pa- requieren analgésicos opioides, y muchos de ellos ningún
cientes con quemaduras por inhalación. Se debe tomar analgésico (89).
cultivo de estos focos e iniciar antimicrobianos según sos- Las dosis de los analgésicos utilizados se deben espaciar
pecha clínica y con un criterio terapéutico. de acuerdo a la vida media del fármaco, de tal forma que
c. Remisión de otra institución por infección. En estos casos no existan espacios sin analgesia, en particular si se usan
se deben tomar cultivos faríngeo y rectal para buscar gér- analgésicos opioides. En efecto, se ha demostrado que la
menes multirresistentes y se inicia antimicrobianos según fármaco-dependencia se produce más frecuentemente por
sospecha clínica. una analgesia insuficiente que por el uso de opioides en dosis
d. Quemaduras extensas con signos de colonización. En terapéuticas (90).
estos casos existe el riesgo de bacteriemia importante y La analgesia en el paciente con quemaduras recientes se
deterioro clínico en el postoperatorio inmediato de la ma- debe ordenar por vía endovenosa (EV). No se debe usar la vía
nipulación de la herida (80-82). intramuscular (IM) o subcutánea (SC), porque en el período
inicial posquemadura existe un paso de líquidos del espacio
Protección de mucosa gástrica. La úlcera duodenal y la he- intravascular (LIV) al espacio intersticial (LIS), y por lo tanto
morragia digestiva eran complicaciones frecuentes en los no se produce absorción. Además, después de las 72 horas
pacientes con quemaduras de más del 20% de superficie cor- se produce una reabsorción masiva e incontrolada debido al
poral en los 70 y 80. El riesgo es mayor en los casos con fenómeno de redistribución hidroelectrolítica la cual es más
hipotensión por reanimación inadecuada, con trauma craneo- intensa en los pacientes quemados que en otros pacientes crí-
encefálico así como en los pacientes con coagulopatía o falla ticos con tercer espacio (31, 34-37).
renal asociada. Si bien es cierto que la acidez gástrica es una El esquema analgésico utilizado con más frecuencia es:
barrera antimicrobiana protectora, se ha encontrado que los a. Analgésico no opioide. Ejemplos: dipirona, acetaminofén.
pacientes con sangrado y úlceras tienen mayor producción Como se anotó, el uso tópico de anestésicos ha reducido
de ácido y que el manejo con terapia antiácida reduce la tasa significantemente la necesidad de analgésicos en nuestros
de sangrado por estrés de 28-30% a menos del 5%. Se ha pacientes, y por esta razón en la mayoría es suficiente con
demostrado que la nutrición enteral temprana también reduce analgésicos no opioides. Este tipo de analgésicos se admi-
la probabilidad de estas complicaciones. Por estas razones, el nistran cada 6 horas, y se pueden combinar con un anal-
manejo de protección de la mucosa gastrointestinal incluye gésico opioide en caso de necesidad. Es preferible evitar
nutrición enteral temprana y antiácidos (83-85). el uso inicial de los antiinflamatorios no esteroideos (AI-
El antiácido más utilizado en la mayoría de las unidades NES), a menos que exista certeza de ausencia de riesgo
de quemados es la ranitidina. La dosis es 1 ampolla de 50 mg renal.
endovenosa (EV) diluida a 50 cml para pasar en 20 minutos b. Analgésicos opioides. Los analgésicos opioides utilizados
por buretrol cada 8 horas. Una vez se estabiliza el tubo di- con más frecuencia son:
gestivo, es decir, no hay distensión y la tolerancia a la dieta • Morfina. Ampollas x 10 mg. Dosis: 0,1 mg x kg IV
es adecuada, se puede iniciar ranitidina por vía oral 150 mg diluidos. Se repite la dosis cada 4 horas.
cada 12 horas (86). Aparentemente los citoprotectores tipo • Meperidina (Demerol) ampollas x 100 mg. Se conside-
sucralfato tendrían alguna ventaja al evitar la colonización ra un analgésico de segunda línea debido a los metabo-
gástrica y reducir así el riesgo de neumonía nosocomial, pero litos y a su efecto cardiodepresor. Dosis: Adultos: 1 mg
este concepto no está bien demostrado. Los bloqueadores de x Kg. IV diluidos. Se repite la dosis cada 4 horas.
bomba de protones, es decir omeprazol y derivados, tienen
en teoría mejores características farmacodinámicas pero al Si el paciente exige más analgésicos o está inquieto, se debe
momento de escribir esta monografía no hay estudios ran- sospechar hipoxia y/o hipovolemia. Por lo tanto antes de in-
domizados que comparen estos medicamentos con los blo- crementar la dosis de analgésicos se debe aumentar la veloci-
queadores H2. dad de los líquidos endovenosos y aplicar oxígeno.
Analgésicos. El dolor por quemaduras es muy intenso, tal Quemaduras eléctricas. En quemaduras eléctricas, se
vez uno de los peores en la práctica quirúrgica. El dolor sin debe auscultar el paciente durante cinco minutos, tomar EKG
tratamiento incrementa la tasa metabólica debido al estrés no e iniciar una monitoría EKG continua durante 6 horas como

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mínimo, aun cuando el resultado de los métodos anteriores • Si el índice es mayor de 100 puntos se agrega PT, PTT,
sea negativo. Si aparecen arritmias se inicia tratamiento an- albúmina, proteínas totales, calcio, magnesio, fósforo y
tiarrítmico, el cual no debe ser suspendido sin un EKG de gases arteriales.
control (91-93). Además se debe incrementar la diuresis • Si hay sospecha de inhalación o riesgo de insuficiencia
como si existiera sospecha de mioglobinuria. respiratoria, Rx de tórax y gases arteriales.
Manejo de arritmias. Lidocaína al 2% sin epinefrina (car-
diológica) 3 cc. EV en dos minutos, cada 15 minutos por tres Exámenes de control
dosis. Luego lidocaína al 2% sin epinefrina (cardiológica) 30 • Si el índice es menor de 100 puntos, hemograma y crea-
cc disueltos en 100 cc 0,5% AD. El goteo se coloca a 10-40 tinina al tercer día y luego cada semana
cc por hora durante 48 a 72, y el retiro se realiza en forma • Si el índice es mayor de 100 puntos, hemograma y crea-
gradual. En niños se aplican bolos de 0,5 a 1 mg x kg EV. Si tinina al segundo día y luego dos veces por semana
no hay respuesta se debe realizar cardioversión sincronizada • Si es menor de 5 años, sin importar el índice, se agrega
a 2 joules x kg peso en niños de hasta 25 kg (1 joules = 1 un sedimento urinario cada semana (54).
watt). En adultos se inicia con 50 joules, y si no hay respuesta
se incrementa a 100, 200 y 360 joules. La respuesta es ge- Manejo de la ventilación
neralmente buena al tratamiento farmacológico. Rara vez se
requiere cardioversión (94, 95). La mayoría de los pacientes con quemaduras severas se de-
Coluria. Si la orina tiene aspecto colúrico o se trata de una ben intubar en forma precoz, y una alta proporción requiere
quemadura eléctrica, se debe aplicar manitol 25 gramos ini- ventilación mecánica.
ciales (Osmorin al 20%, 125 cc) y agregar otros 12,5 gramos La insuficiencia respiratoria de los pacientes con lesiones
por cada litro de LEV ordenado. En estos casos la diuresis por quemaduras es multifactorial, como ya se ha descrito. En
se debe mantener en 100 cc por hora en el adulto y 2 cc por la patogénesis se debe diferenciar entre la lesión directa so-
kilo de peso en los niños, para prevenir el depósito de la mio- bre la vía aérea, la lesión pulmonar debido a la activación de
globina y la falla renal subsecuente. Se debe tener cautela en la respuesta inflamatoria sistémica y la neumonía secundaria
no ordenar manitol sin aplicación previa de LEV, porque se que puede ocurrir más tarde y agregarse a las dos lesiones an-
induciría a una deshidratación iatrogénica (96-98). teriores. Todos estos tipos de lesión pueden ocurrir en forma
Inhalación. En sospecha de quemaduras por inhalación se aislada o en conjunto.
deben solicitar gases arteriales y Rx de tórax, una fibrobron- A lo anterior se puede agregar la lesión asociada al ventila-
coscopia, o en su defecto una laringoscopia ya sea directa o dor, un factor iatrogénico debido a un manejo inadecuado de
indirecta y con base en el resultado decidir sobre intubación, la ventilación mecánica. En efecto, la rigidez de la pared to-
que puede ser orotraqueal o nasotraqueal, según las preferen- rácica es un evento frecuente en los pacientes quemados que
cias. La intubación orotraqueal tiene la ventaja de permitir la resulta en presiones elevadas de la vía aérea y que exacerba
introducción de un tubo de mayor calibre que facilita la aspi- la lesión pulmonar aguda. Para reducir este tipo de lesión se
ración, porque estos pacientes producen un gran volumen de debe utilizar una ventilación con volumen corriente bajo, el
secreciones espesas en los primeros días. La intubación naso- cual ha demostrado que reduce la probabilidad de este tipo de
traqueal es mas cómoda para el paciente, pero el tubo será de injuria y mejora la sobrevida. El manejo del soporte ventila-
menor calibre. En todo caso, cualquiera que sea la vía, debe torio se discute en otro capítulo de este libro.
ser precoz, pues el edema puede resultar en una obstrucción
aguda de muy difícil manejo con un riesgo alto de muerte por Manejo de la oxigenación y perfusión
imposibilidad para acceder una vía aérea. Además, la mayo- Como es bien conocido, el aumento en el consumo de oxí-
ría de estos pacientes van a requerir alguna forma de soporte geno después de incrementar el aporte implica la existencia
ventilatorio posterior (11, 12) La radiografía de tórax es ne- de una necesidad no satisfecha de oxígeno, y por lo tanto de
cesaria para descartar lesiones asociadas, pero tiene escaso una resucitación insuficiente. En las publicaciones existen-
valor predictivo para el diagnóstico de inhalación. Se debe tes y en nuestra experiencia se ha demostrado que existe una
ordenar cuando el paciente se estabiliza, después de insertar correlación pobre entre los signos vitales convencionales y
el catéter central. los parámetros obtenidos mediante el catéter pulmonar y los
gases arteriovenosos (99). En efecto, casi la mitad de los pa-
Exámenes de laboratorio cientes con aparente resucitación adecuada según parámetros
Al ingreso: hemograma, creatinina, electrolitos y sedimento no invasivos, al incrementar el aporte de fluidos por enci-
urinario. Además: ma del aporte previamente calculado, presentan incrementos
• Si es mujer en edad fértil se agrega prueba de embarazo significativos tanto en el transporte como en el consumo de
• Si es mayor de 50 años se agrega EKG, Rx de tórax y oxígeno (100). En los pacientes con quemaduras la situación
glicemia es especialmente grave porque los mecanismos fisiológicos
• Si es quemadura eléctrica, EKG y CKmb. A las 24 horas están orientados a producir una restricción de volumen prefe-
se repite el sedimento urinario y CKmb rencialmente en la piel que en este caso es la zona lesionada y



la que necesita insumos con mayor urgencia. Como es obvio, Tabla 5. Valores normales de monitoría en pacientes quemados.
una reanimación inadecuada resulta en un insuficiente aporte
Variable Valor normal Valor en
de oxígeno y nutrientes básicos a la lesión (40, 41). La conse-
quemados
cuencia es un retraso en la epitelización, o lo que es peor una
Diuresis 0,5 - 1 cc/kg/h
infección y una posterior profundización, según se expuso
Presión venosa central -2 a +12 cmH20
antes. En otras palabras, la evolución inadecuada y el mal 0-4 mmHg
resultado final son variables que dependen directamente del Presión arterial media (PAM) 80-100 mmHg
aporte de nutrientes y oxígeno a la zona lesionada (21, 22). Presión arterial pulmonar (PAP) 15-30/6-12 mmHg
Por este motivo en las horas iniciales se debe realizar una Presión pulmonar media (PPM) 12-15 mmHg
monitoría muy estrecha de las variables que permiten detec- Presión capilar pulmonar (PCP) 6-12 mmHg
tar hipoperfusión tisular. Entre estas variables las más fáciles Índice cardíaco 2,8-3,6 l/minxm2 >4
de examinar son la conciencia, la presión arterial media, la Resistencia vascular sistémica (RVS) 1760-2600 >1200
perfusión capilar, la presencia de dolor, la diuresis y el estado 80 x (PAM-PVC)/IC (dinasxseg/cm5M5)
ácido básico. La presión arterial media (PAM) medida con Contenido arterial de oxígeno (CaO2) 18-20
manguito ya sea manual o automático es poco confiable en Hb x SaO2 x 1,39
el paciente hipotenso. Por esta razón se debe utilizar un ca- Contenido venoso de oxígeno (CvO2) 13-16
Hb x SvO2 x 1,39
téter arterial ya sea radial, pedio o femoral, el cual, además
Transporte de oxígeno (DO2) 520-720 ml/min x M2 >700
de permitir una visualización latido a latido, representa una CaO2 x 10 x IC
medición mucho más segura y confiable (101). Los pacientes Consumo de oxígeno (VO2) 100-180 ml/min x M2 >150
con respuesta inadecuada o insuficiente al aporte de líquidos, Cociente de extracción de O2 0,2-0,3
deben recibir terapia vasopresora como se describió previa- Lactato en sangre < 2 mmol/L
mente. La meta de esta terapia es recuperar la perfusión tisu- PH mucoso gástrico 7,35-7,41
lar y normalizar el metabolismo celular. El criterio primario
de efectividad es la recuperación de la presión arterial media, La deuda de oxígeno. Se conoce como deuda de oxígeno
la cual debe mantenerse al menos en 60 mmHg, aunque algu- el déficit acumulado de consumo de oxígeno (VO2), es de-
nos sitúan esta cifra en 65 mmHg (102). Otros han propuesto cir el déficit de oxígeno en el tiempo. Se ha demostrado que
valores aun mayores, pero eso es controversial. La presión existe una relación directa entre la magnitud de esta deuda
arterial es la meta final de la terapia vasopresora, y por lo de oxígeno y el riesgo de falla orgánica y muerte (102, 105,
tanto el criterio de efectividad está dado por la restauración 106). Una vez determinado el VO2 pueden ocurrir dos situa-
de una presión adecuada. Sin embargo, se debe tener presente ciones:
que la presión arterial no es igual a flujo en un paciente de- a. El VO2 está normal. Los valores normales de VO2 se sitúan
terminado, pues la cifra puede variar de paciente a paciente. entre 110-160 ml/min/m2. En pacientes quemados, duran-
Por esta razón para determinar el efecto se requiere medir, te la primera semana el consumo de oxígeno debe estar
además de la presión arterial, el llenado capilar, la diuresis, elevado, por encima de 150, debido a que tienen una tasa
los gases arteriales y el nivel de lactato si está disponible. metabólica elevada. Por lo tanto si el consumo de oxígeno
Los pacientes que presentan una falta de resultados detec- se encuentra normal, se debe medir el nivel de lactato o en
tada a través de estas mediciones necesitan una monitoría su defecto el déficit de base para determinar si la oxigena-
diferente a la convencional, que permita determinar otras va- ción tisular es o no suficiente para los requerimientos del
riables, distintas a la monitoría básica, para realizar así una paciente. El lactato en sangre, ya sea medido en plasma
corrección anticipada de los problemas existentes (102-104). o sangre total, tiene mejor valor predictivo de mortalidad
Para el efecto, además del catéter urinario y la presión venosa que el gasto cardíaco y el consumo de oxígeno en los pri-
central (PVC), se requiere la inserción de un catéter de arteria meros días posquemadura (106, 107). Posteriormente la
pulmonar (CAP) según ya fue descrito (tabla 4). Las varia- medición puede verse alterada por la producción del resto
bles a monitorizar así como los valores normales y deseables de fuentes de lactato tales como el déficit de tiamina, la
en pacientes quemados se describen en la tabla 5. alcalosis, el desequilibrio bacteriano intestinal y la falla
Consumo de oxígeno. Con el catéter de arteria pulmonar hepática.
y los gases arteriales y venosos es posible determinar los ni- b. El VO2 está bajo. Valores por debajo de 110 ml/min/m2 se
veles de consumo de oxígeno (VO2) y al mismo tiempo mo- consideran anormales. El VO2 bajo indica que existe un
nitorizar su corrección si es necesario. El consumo de oxíge- gran déficit de oxígeno a nivel tisular, y si no se corrige
no en términos simples es la diferencia entre el contenido de se produce una deuda de oxígeno que puede llegar a ser
oxígeno arterial y el venoso, es decir el oxígeno consumido inmanejable. En efecto, en el paciente quemado por tra-
a nivel tisular. La fórmula para calcularlo es muy sencilla: tarse de un organismo con una tasa metabólica tan alta, la
Contenido arterial menos contenido venoso de oxígeno, mul- deuda de oxígeno se puede volver impagable en cuestión
tiplicado por el flujo que lo transporta, es decir por el índice de horas.
cardíaco: (CaO2-CvO2) x IC x 10.

670


Manejo del décit en el consumo de oxígeno necesaria cuando la hemoglobina es inferior a 7 gr% (hemato-
Paso 1. Mejorar la precarga. Una axioma obvio es que una crito 20-22%). Cuando la hemoglobina está entre 7 y 10 gr%
bomba (corazón) sólo puede eyectar lo que le llega. Si no hay (hematocrito 22-30%), la transfusión está indicada si hay ines-
líquido suficiente no podrá bombear más de lo que existe. tabilidad medida con base en los signos clínicos y VO2 bajo.
Esta situación es crítica en el paciente quemado, porque la Por encima de 10 gr% de hemoglobina (hematocrito 30%),
acumulación de líquido en el tercer espacio puede ser enorme la transfusión rara vez es necesaria, a menos que se realice o
y además se inicia casi de inmediato después de la lesión. Por se proyecte realizar una escarectomía la cual puede implicar
lo tanto la primera medida es asegurar que existe fluido intra- pérdidas importantes (109-112).
vascular suficiente con base en la clínica, la diuresis, la PVC Si a pesar de un índice cardíaco normal o supranormal
y la presión capilar pulmonar (PCP), según ya fue descrito. y un volumen sanguíneo adecuado, el VO2 no aumenta, el
Paso 2. Observar el índice cardíaco. El paciente con que- pronóstico no es bueno (113). Algunos autores han recomen-
maduras debe mantenerlo por encima de 3,5, preferiblemente dado manipular el paciente con inotrópicos hasta conseguir
más de 4 l/min/m2. Si ese no es el caso, el índice se debe valores supranormales de transporte (DO2) y consumo (VO2)
considerar bajo, y el manejo consiste en aplicar dobutamina de oxígeno, pero este manejo constituye una estrategia con-
si la presión arterial media es normal, o bien dobutamina más troversial. En efecto, estudios más recientes han demostrado
norepinefrina si hay hipotensión. que la administración de sustancias vasoactivas en dosis por
La vasodilatación extrema medida con base en la resis- encima de las terapéuticas para conseguir estos objetivos nu-
tencia vascular sistémica puede resultar en acumulación de méricos, no mejoran el pronóstico de sobrevida (114). Parece
la volemia en el lecho capilar, y como resultado puede haber entonces que se debe aplicar líquidos con base en las cifras
una precarga insuficiente, no obstante una infusión de líqui- de monitoría y vasoactivos en dosis terapéuticas, no excesi-
dos suficiente o incluso excesiva. En estos casos el paciente vas (115); y que la resucitación con líquidos y la aplicación
se puede beneficiar de una terapia vasopresora, mediante la del soporte vasoactivo debe ser temprana (73, 101). Los pa-
aplicación de noradrenalina (108). Sin embargo, como se ex- cientes que no responden rápidamente a esta forma de ma-
plicó antes, esta terapia se debe aplicar con cautela en pacien- nejo, tienen mal pronóstico; y el suministro de mayores do-
tes quemados, porque la vasoconstricción periférica afecta la sis de vasoactivos, por encima de las dosis terapéuticas sólo
piel, y por lo tanto la falta de perfusión a este nivel resulta en consigue incrementar el gasto metabólico y posiblemente la
retardo en la epitelización o infección. Por este motivo, la te- mortalidad (116).
rapia vasopresora en el paciente quemado requiere de la mo- Paso 4. Verificar el nivel de acidosis. Como se anotó, para
nitoría con catéter de arteria pulmonar y la medición de gases medir el nivel de acidosis se pueden utilizar los niveles de
arteriovenosos. Estas mediciones están orientadas a buscar déficit o, si está disponible se mide directamente el lactato
el punto de equilibrio tanto en el costo beneficio metabólico (100, 102, 103, 107).
como en el retiro precoz del vasopresor escogido. El exceso de base máximo permitido es de -6 (menos
Paso 3. Calcular el consumo de oxígeno (VO2). Como se seis). Valores por debajo de esta cifra se consideran anorma-
anotó, el cálculo del consumo de oxígeno requiere, además les e indican metabolismo anaerobio. El lactato normal en
del catéter de arteria pulmonar, de una muestra de gases ar- sangre es 2 mmol por litro. Se consideran valores elevados
teriales y venosos. Los cálculos de gasimetría escapan a esta por encima de 4 mmol por litro. El lactato es una expresión
revisión. Para el efecto se puede consultar el capítulo sobre directa del metabolismo anaerobio, es decir de la incapaci-
el tema en esta obra. dad de la célula para procesar la glucosa. Por lo tanto niveles
Según ya fue descrito, el consumo de oxígeno (VO2) co- elevados de lactato indican que el consumo de oxígeno es
rresponde al oxígeno que se queda a nivel tisular, es decir inferior a la tasa metabólica. El manejo consiste entonces en
que es consumido por las células: (CaO2-CvO2) x IC x 10. Si disminuir la tasa metabólica o bien aumentar el consumo de
el VO2 está por debajo de los valores deseables, o peor aún oxígeno. Mientras sea posible, es preferible rebajar la tasa
está por debajo de los valores normales, entonces se debe metabólica pues una elevación excesiva del VO2 implica una
suministrar líquidos e inotrópicos, es decir dobutamina y/o estimulación cardíaca y metabólica, la cual no es deseable en
norepinefrina según el caso. Como el contenido de oxígeno estos pacientes. La reducción de la tasa metabólica se consi-
depende de la hemoglobina existente, entonces en el evento gue mediante varias acciones, todas muy importantes en el
de no conseguir un VO2 adecuado el paso siguiente es opti- manejo del paciente quemado: analgesia adecuada, sedación,
mizar la hemoglobina. El nivel óptimo de hemoglobina no soporte nutricional para obtener un equilibrio óptimo, uso de
está definido. La mayoría de los pacientes tolera niveles de betabloqueadores, reducir al máximo la contaminación de las
hemoglobina de 8 a 10 gramos. Sin embargo, cuando existe heridas y evitar todas las complicaciones posibles.
taquicardia excesiva, desaturación venosa mixta severa, dis-
función cardíaca, enfermedad coronaria de base o acidosis Manejo de la infección
láctica no resuelta, se debe considerar la necesidad de incre- La diferencia entre el paciente quemado y otros pacientes
mentar el contenido de oxígeno, el cual depende en parte del quirúrgicos es la facilidad del médico para acceder al lugar
nivel de hemoglobina (109). La transfusión es casi siempre más probable de la infección que es la piel. En efecto, en


los pacientes quirúrgicos convencionales, la búsqueda de la Glasgow se debe mantener en 15 o en 11 si está intubado.
infección requiere de exámenes sofisticados y en ocasiones La alteración de la esfera mental sin causa justificada debe
aun con estos no es posible localizar el foco. En los pacientes hacer pensar en una infección hasta demostrar lo contra-
quemados en cambio, la herida es fácilmente accesible y con rio. Si el paciente recibe medicación siquiátrica, se debe
un examen local diario en la gran mayoría de los casos es suspender esta medicación y en todo caso asumir que el
posible anticipar la evolución del individuo. El diagnóstico y trastorno es de origen metabólico y no medicamentoso.
tratamiento oportuno de la infección es esencial para prevenir b. Signos vitales básicos. Se consideran signos de infección
la extensión del proceso y las consecuencias ya descritas. Por los siguientes:
lo tanto las características clínicas adquieren gran relevancia, • Tensión arterial. Caída no justificada de la presión
ya que permiten detectar y establecer el diagnóstico, antes arterial media en 10 mmHg o más. Es de particu-
de que se reporten las pruebas confirmatorias de laboratorio. lar importancia la tensión arterial diastólica, pues la
Por este motivo, el examen clínico realizado por una persona tendencia a la baja es una medida aunque grosera,
entrenada en el aspecto visual de las heridas es determinante muy sensible de vasodilatación, la cual por su parte
para el manejo. supone paso de productos de degradación a la cir-
Signos locales de infección. Se consideran signos locales culación.
de infección cualquiera de los siguientes (7, 8, 117, 118): • Temperatura. Los pacientes quemados, debido a su
• Eritema alrededor del borde del área quemada (bordes) hipermetabolismo manejan 37,5° centígrados más o
• Costra difícil de desprender o adherencia, cualquier color menos 3 décimas. El alza o disminución de más de
• Mal olor u olor a gérmenes específicos 1ºC o las temperaturas por encima de 38° son indica-
• Falta de mejoría con el tratamiento usual tivos de un foco infeccioso no resuelto. Es de parti-
• Profundización de la herida. cular importancia la hipotermia, por debajo de 36,5°,
que obliga a buscar un germen gram negativo.
Además de estos signos, algunos gérmenes tienen caracterís- • Respiración. El alza de más de 10 respiraciones por
ticas propias que son importantes de detectar porque permi- minuto es indicación de infección respiratoria y obli-
ten una sospecha clínica antes de que se obtengan los resulta- ga a sospechar quemadura por inhalación.
dos del laboratorio. Los más frecuentes son: c. Gasto urinario. La disminución de la diuresis a pesar de
a. Pseudomonas Aeruginosa. Las enterobacterias y en par- un suministro de acuerdo a las estimaciones calculadas de
ticular las pseudomonas aeruginosa se caracterizan por líquidos, debe hacer suponer que se está gestando un ter-
la aparición de leucopenia y una progresión muy rápida cer espacio, o bien que existe una vasodilatación. En am-
hacia un síndrome de respuesta inflamatoria sistémico bos casos el origen de estos fenómenos es la infección.
(SIRS) y de disfunción múltiple de órganos (SDOM) d. Signos gastrointestinales. Son signos de infección no con-
(119, 120). Por este motivo si el leucograma es sospecho- trolada:
so, es decir el recuento de leucocitos aparece “normal” o • Intolerancia a la nutrición enteral
“ligeramente disminuido”; entonces se debe buscar en la • Íleo sin lesión de vísceras abdominales
herida los signos propios de este germen que son: • Diarrea de causa no justificada
• Tejido de color gris o violáceo • Hemorragia digestiva.
• Punteado hemorrágico de aspecto petequial e. Parámetros hemodinámicos y gases arteriovenosos. Se-
• Fluorescencia positiva. gún se comentó en párrafos anteriores.
b. Estalococo Aureus. A diferencia del las pseudomonas
aeruginosa, el estafilococo aureus tiene una evolución Exámenes de laboratorio. Como se anotó al comienzo, al
más lenta y se caracteriza por leucocitosis en lugar de leu- paciente quemado grave se le debe tomar muestras para he-
copenia. La progresión hacia una disfunción múltiple de mograma, electrolitos y creatinina dos o tres veces por sema-
órganos es menos probable, por lo menos en las etapas na. La glicemia se debe monitorizar con glucometría.
iniciales (8). Las heridas infectadas por este germen se a. Hemograma. Los neutrófilos tienen una vida media de 8 a
caracterizan por: 9 horas (123). Por este motivo, las cifras del leucograma
• Palidez del tejido de granulación se deben interpretar con cautela. Sin embargo, y por este
• Tejido de granulación deprimido mismo hecho el leucograma es una prueba muy sensible
• Aparición de pústulas o comedones (121, 122). que permite detectar en forma temprana un proceso infec-
cioso. Se consideran signos de infección:
Signos sistémicos de infección. Los signos sistémicos de in- • Caída del hematocrito en 2 puntos o más en ausencia
fección son similares a los signos de infección de otras pato- de hemorragia
logías. Sin embargo, en quemaduras existen algunas diferen- • Leucocitosis. Los pacientes quemados manejan ni-
cias de diagnóstico y manejo que se deben tener en cuenta: veles de glóbulos blancos un poco por encima de las
a. Conciencia. El paciente con quemaduras extensas sufre cifras normales, entre 11.000 y 13.000. Valores por
una serie de trastornos sicológicos bien conocidos, pero el encima de 15.000 se consideran anormales y deben

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obligar a la búsqueda de algún foco. La leucocitosis duo sea excelente. Debido al intenso grado de inmunosu-
en estos pacientes significa área de necrosis sin rese- presión presente, un hemocultivo positivo generalmente
car o infección por cocos gram positivos, específica- es indicación de iniciar tratamiento antimicrobiano espe-
mente estafilococos. cífico (128-130).
• Leucopenia. Es particularmente ominosa la caída
brusca del recuento de blancos. Por ejemplo un hemo- Manejo de la herida
grama con recuento leucocitario de 6.000 y neutrófilos
Por todo lo anteriormente expuesto, el manejo de la herida
de 87% podría parecer un leucograma aceptable para
es de capital importancia en el paciente quemado pues esto
una persona sin quemaduras. Sin embargo, en un pa-
reduce las probabilidades de infección y por lo tanto mejora
ciente quemado es una cifra baja; y si en este paciente
la sobrevida de los pacientes. Más a largo plazo, también de-
48 horas antes el leucograma mostraba leucocitosis,
termina el resultado de la cicatriz (7, 8).
por ejemplo de 15.000 y neutrófilos = 85%, puede sig-
En las últimas décadas, el pronóstico de los pacientes que-
nificar una leucopenia y neutropenia en curso (94-96).
mados ha cambiado dramáticamente debido a la aplicación
Si el paciente no recibió sulfadiazina como tópico, en-
racional de la tecnología según se expuso en los párrafos an-
tonces probablemente está en proceso de sepsis por
teriores (131, 132). Sin embargo, el avance de mayor impacto
gram negativos. Los gram negativos más frecuentes
en los resultados a corto y mediano plazo se produjo con el
en la herida quemada son las enterobacteriáceas, y de
cambio en el manejo de la herida. Janzekovic, a comienzos
éstas la Pseudomona Aeruginosa y el Acinetobacter
de los 70 demostró que la sobrevida mejora en forma signi-
Baumanni (123-128).
ficativa cuando se reseca el tejido quemado y se injerta la
• Trombocitopenia. Tendencia a la baja o cualquier re-
superficie cruenta en forma precoz (8, 133, 134). Posterior-
cuento con menos de 100.000 plaquetas por mm3.
mente otros autores corroboraron estos hallazgos, y hoy la
b. Cultivo de la superficie quemada. El cultivo de superfi-
resección temprana del tejido quemado y los injertos preco-
cie quemada es un método utilizado rutinariamente en
ces se consideran una práctica estándar en todas las unidades
los servicios quirúrgicos y en un número importante de
de quemados. Para conseguir estos objetivos se recurre a la
Unidades de Quemados. Sin embargo, debido a su alta
resección de la escara o escarectomía cuando la quemadura
frecuencia de falsos positivos y negativos no tiene valor
es de espesor total; a las escisiones tangenciales cuando son
como método diagnóstico de infección en quemaduras. En
quemaduras de espesor parcial y a la dermoabrasión cuando
efecto, en un estudio realizado en la Unidad de Quemados
se trata de lesiones muy superficiales (135-136).
del Hospital Universitario del Valle, se tomaron muestras
Estas resecciones mecánicas son muy dolorosas y por lo
pareadas y se demostró que el cultivo de superficie co-
tanto requieren de anestesia o por lo menos una sedación ade-
incide con el cultivo biopsia en un poco más del 10% de
cuada. Cuando la sedación no es posible o es muy complica-
los casos. Lo anterior significa que la administración de
da, y se trata de pacientes ambulatorios o cuyas quemaduras
antibióticos con base en un cultivo de superficie implica
no son extensas, se puede recurrir a la maceración o al desbri-
un riesgo de error de casi un 90% (124). El método que
damiento enzimático según se explica más adelante (137).
se debe utilizar en estos pacientes es el cultivo biopsia,
El tratamiento de la herida varía de acuerdo con la profun-
cuyo resultado es confiable en lo que se refiere al germen
didad de la quemadura y con la presencia de contaminación o
identificado. La técnica consiste en resecar un trozo de
infección. En efecto, mientras en los pacientes sin contamina-
piel de 1 cm x 0,5 cms sin tejido celular subcutáneo y
ción el tratamiento debe estar dirigido a proveer de un medio
determinar, mediante el cultivo de diferentes diluciones,
húmedo libre o casi libre de microorganismos; en el caso de
la cantidad de gérmenes por gramo de tejido. Un cultivo-
los pacientes con infección de la superficie, se requiere de ac-
biopsia con más de 105 gérmenes por gramo, se considera
ciones específicas tendientes a disminuir la población bacteria-
como probable infección invasiva (125-128). Sin embar-
na o resecar el tejido infectado en el caso que esta disminución
go, este resultado se debe interpretar sumado al examen
no sea posible con maniobras menos invasivas. De otra parte,
clínico de una persona con experiencia visual en heridas
cuando las quemaduras son de espesor intermedio o profundo,
por quemaduras y con base en el resto de parámetros des-
el tejido necrótico debe ser resecado tan pronto las condiciones
critos.
del paciente lo permitan, pues este tejido tiene un alto chance
c. Hemocultivo. El hemocultivo puede resultar positivo
de contaminación y posterior putrefacción.
como resultado de una bacteriemia transitoria debido a
Después de estos procedimientos de resección se proce-
la manipulación del área cruenta, o bien a consecuencia
de a cubrir la herida. Las quemaduras superficiales libres de
de una metástasis, p. ej. de catéteres. En la mayoría de los
infección o contaminación van a epitelizar en forma espontá-
casos sin embargo, el hemocultivo positivo tiene o tuvo
nea en un plazo inferior a dos semanas como ya fue explica-
origen en un área quemada infectada. Los hemocultivos
do. Por lo tanto, y mientras ocurre la epitelización se deben
positivos en el paciente quemado no se deben considerar
cubrir ya sea con tópicos antimicrobianos, con coberturas
contaminantes, a menos que el estado general del indivi-
cutáneas o una combinación de ambos (138-140).


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