Descripción d la reconstrucción nasal

1. RECONSTRUCCION NASAL
Medico Residente Primer Año

2. HISTORIA
METODO INDIO
METODO ITALIANO
METODO FRANCES

3. Método Hindu
• La reconstrucción nasal se remonta al libro sagrado de la
revelación hindú
• Susruta Samhita alrededor del año 600 a.C. describió la
reconstrucción de la nariz con colgajos de mejillas
• Los orígenes del "método indio" (o reconstrucción de la frente) son
más oscuros

4. Método Hindu
• Este método fue "redescubierto" a través de la colonización
británica de la India
• La descripción apareció por primera vez en la Gazette en 1794
• Joseph Carpue, un cirujano de Londres, leyó sobre esto y lo
duplicó dos décadas después
• Publicó dos casos de éxito

5. METODO INDIO
• 600 AC
• SUSRUTA SAMHITA COLGAJO DE MEJILLA
O COLGAJO FRONTAL

6. METODO ITALIANO
• GASPARE TAGLIACOZI PUBLICO LA
TECNICA QUE LLEVA SU NOMBRE

7. Método italiano
• En el siglo XV Antonio Branca describió y usó el brazo para la
reconstrucción nasal
• Los miembros mayores de la familia Branca utilizaron el indio para
la reconstrucción nasal
• En el siglo XVI, la familia Vianeo de Calabria también practicó la
reconstrucción nasal y utilizó la técnica del colgajo del brazo.

8. METODO FRANCES
• El método francés es la combinación de
intereses franceses y alemanes en la
reconstrucción nasal.
• Aunque a ninguno de los grupos se le ocurrió
realmente la técnica tal como la usaban
anteriormente tanto los indios como los
italianos, fue refinada por cirujanos como Von
Graefe, Delpech, Montpelier, Lisfranc, Labat y
Dieffenbach.

9. Historia
• El entendimiento de que sin revestimiento, las reconstrucciones
nasales no durarían marcó el punto de inflexión para la
reconstrucción nasal moderna.
• Ahora se entiende que no solo se debe restablecer el
revestimiento, sino también la integridad estructural de la nariz.

10. Evaluación del paciente
• Evaluación de defectos
- Etiología- tumor, trauma
- Tamaño-subunidad estética
- Compromiso tisular-piel, cartílago/hueso,
mucosa
• La evaluación del paciente
- Salud general/apto para cirugía
- Evaluación de tejidos locales
- Valoración del tejido donante

11. IMÁGENES
• NO ES RUTINA
• EVALUACION POR INVASION OSEA
• EVALUACION POR INVASION
NODULAR SI SE SOSPECHA
TAC
• EVALUACION DE PERMEABILIDAD
DE VASOS TROCLEARES PARA USO
DE COLGAJO FRONTAL
DOPPLER

12. PATOLOGIA
BORDES LIBRES DE
TUMOR
BIOPSIAS POR
CONGELACION
DEMORAR
RECONSTRUCCION Y
CUBRIR
TEMPORALMENTE CON
SUSTITUTOS DE PIEL

13. RECONSTRUCCION NASAL
POR CAPAS
TRES COMPONENTES PLANO MUCOSA
SOPORTE Y CONTORNO COBERTURA DE PIEL
SE DEBE CONSIDERAR
ESTOS 3 COMPONENTES
CUANDO SE REALIZA
RECONSTRUCCION NASAL

14. Recubrimiento
Restablecer el revestimiento interno de la nariz
es fundamental para el éxito a largo plazo
La contractura de la cicatriz de los colgajos no
revestidos provoca la falla del colgajo
Opciones para cubrir
- Colgajos de recambio de la mucosa septal
- Injertos de piel
• Colgajos de revestimiento separados (incluidos los colgajos
libres) en reconstrucciones importantes

15. Soporte
• El establecimiento de un soporte estructural de la
nariz permite una reconstrucción delgada y de
apariencia natural sin colapso a largo plazo
• Crítico no solo para la función del paso de aire, sino
también para la reconstrucción estética.
• Opciones de estructura
- Cartílago (septal, costilla, auricular)
- Hueso (costilla, craneo, iliaco)

16. Cubierta
• La cubierta (piel) de la nariz debe ser
- Delgado
- Textura y color adecuados.
- Haga coincidir exactamente la piel que falta en
tamaño y contorno
• Opciones
- Colgajos locales
- Injertos de piel
- Colgajo regional o colgajo libre

17. • 9 SUBUNIDADES
DORSO NASAL
PAREDES LATERALES DE NARIZ
(2)
PUNTA NASAL
ALA (2)
TRIANGULO BLANDO (2)
COLUMELA
SI MAS DEL 50% DE LA
SUBUNIDAD ESTA INVOLUCRADA
ES MEJOR REEMPLAZAR LA
SUBUNIDAD

18. TRATAMIENTO
NO
QUIRURGICO
RADIACION
CANCER DE CELULAS BASALES MENOR DE 2 CM
NO SEA BUEN CANDIDATO QUIRURGICO
CURETAJE
RINOFIMA
CURACION SEGUNDA INTENCION
RESULTADOS RAZONABLES EN AREAS CONCAVAS PAREDES LATERALES
SUPERIORES, CANTO MEDIAL Y DEFECTOS COLUMELARES

19. ANESTESIA
LOCAL
APROPIADO PARA DEFECTOS PEQUEÑOS
(MOH’S), INJERTOS DE PIEL, TERCERA
ETAPA DE FRONTAL
REALIZADO EN LA CLINICA
INFUSION DE ANESTESIA PUEDE
DISTORSIONAR TEJIDO

20. ANESTESIA
GENERAL
SIN LIMITE PARA
OPCIONES
RECONSTRUCTIVA
S
RIESGO
INHERENTE DE
ANESTESIA (+
ANCIANOS)
DISTORSION DE
TEJIDO LIMITADO

21. SEGURIDAD DEL PACIENTE
QUIRURGICO
USO DE PRECAUCIONES ESTANDAR
VALORACION PREOPERATORIA
PROTECCION OCULAR
PREVENCION TVP

22. Subunidad Principio de Reconstrucción
• Si el defecto es > 50% de la subunidad, eliminar el resto de la
subunidad
• Más importante para estructuras convexas.
- Tip, Ala
• Menos importante para estructuras planas y cóncavas.
- Dorso, pared lateral
• Difícil con defecto de subunidad mixta

23. Recubrimiento
El revestimiento ideal es
vascular, delgado y flexible.
El tamaño y la ubicación del
defecto dictan la
reconstrucción.
La comprensión del
suministro de sangre es
crítica

24. Recubrimiento nasal

25. Cubrimiento -
Defecto
pequeño
• Avance de la mucosa bipedicular
- La naturaleza bipedicular mejora el suministro
vascular
- Ideal para defecto de revestimiento alar
• Transfiere eficazmente el defecto hacia arriba,
que debe cubrirse con un injerto de piel o un
colgajo mucopericondrial
• Colgajo frontal con extensión distal
- Doblar la extensión distal del colgajo frontal
- Puede resultar en un ala gruesa y sin forma que
requiere adelgazamiento posterior con soporte de
cartílago

26. Defecto
pequeño
Injerto de piel de espesor total
- El injerto de piel post-auricular se
puede prelaminar al colgajo de la
frente
- Requiere retraso del colgajo de la
frente para asegurar la toma del
injerto de piel
- Se utiliza para cubrir el sitio
donante para el avance de la mucosa
bipedicular

27. Defecto grande
• Colgajo mucopericondrial
• Se puede planificar como un colgajo ipsilateral o contralateral
girado a través de una hendidura dorsal en el tabique
- Los colgajos pueden basarse en la arteria etmoidal anterior o
ramas septales de la arteria labial superior
• Puede usar colgajos ipsolaterales y contralaterales para cubrir un
defecto unilateral grande

28. Soporte
La reconstrucción nasal no está completa sin
soporte cartilaginoso y/u óseo
• Soporte cartilaginoso
- septal
- Auricular
- Costal
• soporte óseo
~ Costilla
- Calvarial

29. Soporte-
Cartílago
cartílago septal
- Fácilmente cosechado en el momento de la
reconstrucción.
- Ideal para puntal columelar, contrafuerte dorsal o
pared lateral nasal
• cartílago auricular
- Delgado, naturalmente curvado
- Ideal para soporte alar, definición de punta
• Cartílago costal
- Grueso, fácil de moldear/moldear
• Ideal para strut columelar o contrafuerte dorsal

30. Soporte-Hueso
• Injerto Cantilever
- La costilla o el hueso craneal pueden proporcionar soporte nasal
dorsal total en reconstrucciones importantes
- Diseñado como un injerto en forma de "L" que proporciona un
soporte nasal total fijado en los huesos nasales y el maxilar
• Diseñado como un injerto recto fijado a los huesos nasales o al
hueso frontal con alambre o tornillo

31. Cobertura
• El tamaño y la ubicación del defecto dictan las opciones
reconstructivas
• Haga coincidir el color y la textura de la piel para la
reconstrucción
• Es importante un socavamiento amplio y una disección
submuscular para evitar la distorsión de la punta y el ala nasal.

32. Técnica Operativa - Cierre Directo
• Cierre Directo
- Tamaño del defecto <0,5 cm
- Socavar ampliamente el tejido circundante y orientar el eje para
evitar la distorsión de la forma y la apariencia festoneada
- Pocas suturas absorbibles profundas, múltiples suturas de
colchonero horizontales interrumpidas de nylon 6-0

33. Cierre Directo

34. Técnica quirúrgica: injerto de piel
• Injerto de piel de espesor completo del área postauricular, frontal
o supraclavicular
• Ideal en la zona cóncava como la pared lateral nasal proximal en
el canto medial
• Puede tener éxito en la punta nasal con una buena combinación de
color y textura
• Reforzar el injerto en posición, retirar en 3-5 días

35. Espesor total

36. Técnica quirúrgica: injerto compuesto
• Ideal para la reconstrucción de defectos pequeños (<1 cm) del ala
• Sitio donante auricular más comunes:
- Cartílago y piel de la concha
- raíz de hélice
• Suturar en posición y reforzar si es necesario
• El tejido se volverá isquémico y parecerá amenazado, si se deja
solo, por lo general sanará.

37. Injerto Compuesto
Defecto de revestimiento,
estructura y cubierta de alar
Raíz compuesta de injerto de hélice a los 10 días
después de la operación, observe el aspecto
isquémico

38. Injerto a los 2 meses de la operación con
toma completa y buen contorno

39. Técnica quirúrgica: colgajo bilobulado
• Límite de tamaño del defecto ≤1,5 cm
• Planificación operativa
- 90 a 100 grados
- 1- lóbulo igual largo y 80% ancho del defecto
- 2~ lóbulo Forma de triángulo para cierre primario y aproximadamente
50% de ancho del defecto
• Extenso socavamiento en un plano submuscular
• Transponer e insertar, recortar el exceso del lóbulo 2~, extirpar el
cono en la base del flap

42. Técnica quirúrgica: colgajo nasolabial
• Colgajo versátil para la reconstrucción del ala
• Se puede diseñar como
• Avance V-Y
• Colgajo de interpolación
• Avance de base superior o inferior
• El soporte cartilaginoso está indicado siempre que falte el
cartílago lateral inferior
• Injerto de cartílago auricular

43. Flap Nasolabial
Defecto incluye cubierta y
cartílago
El paciente rechazó el colgajo frontal
Colgajo nasolabial en isla V-Y con injerto
de raíz de cartílago helicoidal

45. Técnica quirúrgica: colgajo nasal dorsal
• Útil para defectos de la punta nasal de la línea media de menos de
2,5 cm y donde un colgajo frontal no es ideal o no es deseado por
el paciente
• Diseño de flap
• Diseño de flap ancha con socavado extenso
• A menudo se extiende sobre la glabela
• El desplazamiento cefálico de la punta nasal y el margen de la
fosa nasal es común y debe discutirse con los pacientes antes de la
operación.

46. Defecto y colgajo nasal plano-dorsal

49. Colgajo de frente
• Indicaciones
- Defectos más grandes con participación de múltiples subunidades
- Tejido local pobre para la cobertura
- Defectos con pérdida multicapa

50. Etapas de colgajo de frente
• 1ª Creación de flap y recuadro
- Evitar el adelgazamiento excesivo para preservar el suministro
vascular
• Reducción/adelgazamiento del segundo colgajo
- Colocación de cartílago
• 3ra División y Recuadro
- El crecimiento interno vascular suministra perfusión
• Intervalos de 3 semanas entre etapas

51. Colgajo de frente
• Si el suministro vascular es robusto, puede adelgazarse en la etapa
inicial y completarse en dos etapas
• Injerto de cartílago primario solo en casos ideales de dos etapas
• Extensión de flap planificada y doblada para proporcionar
revestimiento en el ala

52. Flap de frente laminado
• La extensión distal del colgajo se puede laminar con un injerto de
piel para proporcionar revestimiento
• La primera etapa consiste en la colocación de un injerto de piel
sin rotación ni inserción.
- La segunda etapa implica rotación e inserción.

53. Colgajo frontal: técnica quirúrgica
• 1ª etapa - Creación de flap e inserción
- Cree una plantilla de defecto o use subunidades contralaterales no
afectadas
• cuando sea posible
- Vaso supratroclear Doppler y marca de 1-1,5 cm de ancho de
pedículo
- Mida la longitud del colgajo y transponga la plantilla al final del
pedículo (verifique la orientación varias veces)

54. Técnica quirúrgica de colgajo frontal
• 1a etapa
• Elevar el colgajo (dejar el periostio), puede elevarse bien en la
región cantal medial para una longitud extendida y un punto de
pivote posicionado caudalmente
• Cierre el sitio donante directamente (cualquier porción que no se
cierre se cerrará por segunda intención si se mantiene húmeda)
- FTSG a la superficie en carne viva del pedículo o use una gasa con
vaselina para mantener la humedad
• Colgajo insertado con reducción limitada

56. Plantilla de Ala Contralateral

57. Plantillas de cubierta y revestimiento

58. Plantillas transferidas al pedículo

59. Inserción del colgajo y cierre del sitio
donante

60. Técnica quirúrgica de colgajo frontal
• 2da etapa - Soporte cartilaginoso, reducción de tejido
• Divida la extensión del colgajo para el revestimiento nasal (si está
presente)
• Eleve el flap y adelgace según sea necesario para el contorno.
• Injerto de cartílago para soporte y contorno
• Suturas de colchonero donde sea necesario para recrear el
contorno/prevenir hematoma
• Sea consciente de la perfusión

61. División de Planificación de Recubrimiento
Nasal

62. Elevación y adelgazamiento del colgajo

63. Injerto de cartílago de la concha

64. Reinserción del flap
• Tenga en cuenta el contorno alar mejorado y la simetría.
• La incisión en la frente está bien cicatrizada por segunda
intención.

65. Técnica
quirúrgica de
colgajo
frontal
3ra etapa -División e
incersion
• Pedículo dividido
•Pruebe la perfusión pinzando el
pedículo con pinza hemostática
antes de la división
Adelgace cualquier grosor
residual en la porción
proximal del tejido que se
va a insertar según sea
necesario
Inserte el resto del tejido,
suturas de colchonero si
es necesario para el
mantenimiento del
contorno
Vuelva a insertar el pelo
de la ceja dejando al
descubierto la parte del
pedículo como un
triángulo en la parte
medial

66. Perfusión robusta todavía presente

67. División final y recuadro

68. 1 semana después del flap de la frente 3a
etapa

69. Manejo postoperatorio general
• Cierre Directo
- Pomada antibiótica para heridas, ducha en 24 horas
• Injerto de piel
- Mantenga el refuerzo seco hasta que se retire (~5 días) y luego mantenga el injerto de
piel humectado
• Colgajo Bilobulado, Colgajo Nasal Dorsal
- Pomada antibiótica para heridas, ducha en 24 horas
• Colgajo de frente
- Vendajes retirados en un día
- Pomada antibiótica para heridas
- Ducha en 48 horas (incluso con FTS en la parte posterior del pedículo)

70. Manejo postoperatorio general
• Antibióticos orales: elección del médico (considere seriamente si
la herida se cierra en un día que no sea el día de la resección)
• estado de admisión
- La mayoría de los casos son cirugía ambulatoria
- 1• colgajo de frente en etapa puede requerir admisión de 23 horas
(depende del paciente)
• Retirada de suturas/retirada de refuerzos: 5 días

71. Resultados
• Meta
- Restablecer forma (forma/contornos normales) y función (flujo de
aire)
- El paciente debe poder mirarse en el espejo y ver una nariz normal.
• • Marco de tiempo: 6-12 meses (tiempo para que los tejidos se
suavicen, las cicatrices desaparezcan)
• • Es posible que se necesiten procedimientos de retoque menores
para obtener un resultado óptimo, como revisión de cicatrices o
dermoabrasión

72. Manejo de Complicaciones
• Dehiscencia de la herida (cierre primario y colgajos): permita que
cicatrice de forma secundaria, extirpe la cicatriz ensanchada de
forma secundaria si es factible
• Pérdida del injerto de piel: permita que se granule y repita,
pruebe un método reconstructivo alternativo
• Pérdida de colgajo
- Parcial (sin cartílago expuesto, sin comunicación intranasal) -
permita granular, posiblemente cierre con injerto
- Completo - método alternativo, colgajo frontal contralateral

73. Manejo de Complicaciones
• Infección: antibióticos orales raros
• Discrepancias de color, cicatrices llamativas - dermoabrasión o
corrección quirúrgica

74. Gracias