El documento proporciona una introducción a la rinoplastia. Describe los pasos clave de la evaluación inicial del paciente, la exploración nasal, el plan quirúrgico y los procedimientos quirúrgicos como la gibectomía, osteotomías y corrección de la punta nasal, con el objetivo de mejorar la función y apariencia de la nariz de acuerdo con los deseos del paciente.

1. Introducción a la
Rinoplastia
Dr. Alan Burgos Páez
Residente de Segundo año ORL y CCC

2. Importancia estética de la nariz

3. Rinoplastia
Nombre en general para cualquier procedimiento
que modifique la forma o restaure los tejidos de la
nariz con el propósito de mejoría la función
apariencia o ambas

4. Deformidad estética
Congénita Traumatismo Edad

5. Evaluación inicial y consulta
 Conocer los deseos y razones de la cirugía estética
 El paciente debe describir que es lo que le gusta y le disgusta de su nariz
 Puede auxiliarse con un espejo y señalar los defectos.
 Cirujano debe determinar si los deseos del paciente son posibles y apropiados
 Todo cambio el paciente debe estar de acuerdo
 Cirujano y paciente deben crear un plan similar para la cirugía nasal

6. Exploración
 Exploración de la forma nasal
 El cirujano debe conocer las variantes nasales, considerando
los estándar para cada paciente, como edad, sexo, etnia, etc.
 Evaluar nariz desde cada Angulo
 Determinar laterorrinia
 Determinar nariz y proporción facial
 Determinar largo, ancho, proyección y rotación.

7. Evaluar
Perfil nasal Angulo nasofrontal Angulo nasolabial
Rotación y
proyección de
punta
Forma general de
base nasal

8.  Fotógrafos alinearan cámara en base a nariz y no a cara

9. Nariz caucásica

10. Evaluación de la punta nasal
 Forma y posición
 Determinar que es deseable y que amerita cambio
 Forma, grosor y fuerza de los cartílagos laterales Inf.
 Soporte de la Punta nasal
 Determinar adecuada entrada de aire nasal
 Evaluación de válvula nasal

11.  Con inspiración profunda, se observa colapso de ala nasal derecha, se deberá
considerar previo a cirugía.

12.  La región de menor diámetro en la nariz normal es en la entrada, refiriéndose a la
válvula nasal anterior.
 La literatura muestra ambigüedad de las estructuras que exactamente la
conforman:
Septum nasal
MEDIAL
Margen Caudal del
cartílago lateral superior
SUPERIOR Y LATERAL
 Otros consideran la válvula externa:
Porcion anterior del
cornete inferior
LATERAL
Columela
Crura lateral del catilago
lateral inferior

13.  Explorar ambas fosas nasales. Utilizar descongestionante tópico nasal
 Adecuada iluminación. Se deberá visualizar coana/nasofaringe
 Valorar endoscopia nasal rígida o flexible
 Una vez realizada valoración nasal:
¿ Es compatible el plan quirúrgico con los deseos y expectativas de
paciente?

14. No comprometerse con ideales del paciente
Establecer objetivos
En caso de duda
Metas realistas
Aplazar citas

15. Mencionar complicaciones
Sangrado
Fuga de LCR,
meningitis, muerte
Infección Sinequias nasales
Irregularidad
palpable o visible
Necrosis de tejido
Resultado estético
no satisfactorio
Corrección
inadecuada

16. Informar evolución postquirurgica
 Edema postquirúrgico
 Equimosis
 Costras
 Obstrucción nasal
 Discomfort
 No utilizar lentes
 Sangrado
 Higiene nasal
 Taponamiento nasal
 Dolor de garganta
Posición semifowler por 1 semana
Uso de compresas frías por 12-48 hrs
Informar cuando se retirara taponamiento
nasal
Probabilidad de que los cambios deseados
no ocurran en la primera cirugía, y que
pueda ser necesario retoque

17.  Fotografías prequirúrgicas
 Photoshop o software de modificación
 Puede comprometer resultados.
 Conocer medicamentos que paciente toma
 Anticoagulantes
 Antiinflamatorios
 Coomorbilidades

18. Plan quirúrgico
Clave para rinoplastia exitosa es el estudio cuidadoso del paciente,
fotografías y planeación quirúrgica
Pasos para realizar lo deseado por el paciente
Fotografia postquirúrgica
en intervalos regulares
Resultado final de
rinoplastia: 6-12 meses
“realizar la cirugía en
la mente”
Después del edema,
aparece fibrosis.

19. Anestesia
 Local o general
 Algunos médicos sienten que la anestesia local con sedación IV ofrece menos
riesgo, menor tendencia a sangrado, mayor recuperación y menor costo.
 Si el paciente es saludable, el riesgo de la anestesia general , administrada por un
especialista capaz, es muy bajo y medico y paciente suele preferirlo.
 Vía aérea protegida
 Oximetría y electrocardiograma continuo es recomendable

20. Anestesia tópica
 La mayoría utiliza combinación con vasoconstrictor
 Lidocaína es lo mas común. Concentraciones de 0.5% a 2%
 Epinefrina en solución, a concentración 1:100 000 o 1: 200 000
 Máxima dosis de lidocaína sin epinefrina es de 4.5 mg/kg, 300 mg en adulto
 Máxima dosis de Lidocaina+Epinefrina 7mg/kg, 500 mg en adulto
Duración de efecto
Lidocaína 0.5% : 1 hora
Lidocaina 1%: 1 hora y media
Lidocaina 0.5% +Epinefrina: 2 horas
Lidocaina 1%+Epinefrina: 3 horas y media

21. Vasoconstrictor
 Oximetasolina
 Cocaína liquida o en polvo
 Cocaína esta disponible comercialmente en concentración de 4%, máxima dosis de
5 ml en adulto.
 En la forma cristal o polvo, la dosis máxima es de 150-200 mg
Duración de efecto
Oximetasolina: 8-12 hrs
Cocaina: 2 horas

22. Infiltración anestésico tópico
 Aguja 25-27
 Infiltración subcutánea
 Dorso nasal, Vía vestibular
 Directo por piel
 Evitar lacerar cartílago septal
 Columela y vestíbulo nasal
 Evitar causar distorsión nasal por infiltración
 Normalmente se utiliza de de 8 – 15 ml
 Algodón con vasoconstrictor, dejar de 10-15 minutos.

23. Cirugía
Septum nasal Punta nasal Dorso nasal
 En la mayoria se realiza primero septumplastia para lograr nariz central
 Posteriormente, el orden depende de la preferencia del cirujano.
 El orden lógico es: dorso, osteotomías, refinamiento de punta nasal

24. Emergencias Transquirurgicas
Sangrado excesivo Toxicidad por
medicamento
Paciente intranquilo
(A. Local)
Empaquetar y esperar 2-10
minutos
Cese de administrar
medicamentos
Asegurar oxigenación
Evitar Hipertensión Naloxona PRN Considerar toxicidad por
medicamento
Localizar punto de
sangrado y cauterizar
Tratar arritmia, Problemas
cardiológicos
Administrar mas anestesia
local
Aplicar esponja con agente
vasoconstrictor
Protocolo ACLS Dar medicamento adicional
Utilizar colágeno
microfibrilar
Asegurar vía aérea Analgésico o sedantes
Empaquetar y abortar
procedimiento
Cambiar a anestesia
general o abortar Qx

25. Incisiones
 Abordaje a septum nasal vía hemitransficcion o por incisión de rinotomia
externa, con estas incisiones es lo mejor para limitar cicatrices en columela y en
complejo de cartílago lateral inferior.
 Acceso a columela, crura media y premaxila por hemitransficcion
 Transfixión completa usualmente rechazada ya que causa disrupción de las
uniones fibrosas entra la porción basal de la crura media y el septum nasal,
produciendo reducción de la proyección de la punta, a menos que se corrija

26. Incisiones
 Hemitransfixion  Rinotomia externa

27. Acceso a dorso nasal , puede ser por via endonasal o incisión de rinotomia
externa
 Con el abordaje endonasal, se realiza una incisión uni o bilateral intercartilaginosa,
convirtiendo la incisión de hemitransfixion en una transfixión completa solo
en la mitad superior , lo cual permite continuar con la incisión intercartilaginosa
de ambos lados.
 El cirujano puede realizar resección de la porción cefálica del cartílago,
realizando incisión intracartilaginosa o transcartilaginosa.
Dejar las uniones del tejido blando ayuda
a estabilizar huesos nasales cuando se
realizan osteotomías.

28.  Técnica de “entrega” de cartílago, doble incisión a nivel de cartílago lateral
inferior. Marginal e Intercartilaginosa.
 Incisión de rinotomia externa, se realiza con una línea irregular en la mitad o
el tercio superior de la superficie anterior de la columela.
 Incisión horizontal puede ocasionar cicatriz que ocasiona contractura
 Incisión mas utilizada de “alas de gaviota”
 Con esta incisión, se puede apreciar mejor el complejo cartilaginoso
 Ocasiona mayor edema de la punta nasal y disminución temporal
de la sensibilidad de la región de la punta.

29. Incisiones

30.  Ejemplo del flap Bipediculado en
ambos lados, con entrega de los
cartílagos laterales inferiores a
través de una incisión marginal

31. Punta nasal
 Múltiples técnicas
 Meta: Crear una punta nasal estética en armonía facial
 Proyección y rotación
 Definir punta
 Mejorar soporte
 Corregir asimetrías
 Otros detalles finos de punta

32. Exposición de punta nasal por
incisión de rinotomia externa.

33. Cirugía del dorso nasal
 4 principales razones para abordaje de dorso nasal:
Rectificar
dorso
Resección de
Giba dorsal
Ajustar ancho
nasal
Aumento de
dorso nasal

34. Gibectomia
 Determinar si existe sobrecrecimiento de esqueleto medionasal o
baja proyección de la porción mas distal del septum nasal.
 En la mayoría de los casos, la sobreproyección involucra huesos
nasales
 Un dorso nasal ideal es una línea recta del ángulo nasofrontal
a supratip con una ligera proyección de la punta nasal.
 En caso de cirugía de aumento en ángulo nasofrontal, se puede
colocar injerto o material de implante, lo mas común tejido
resecado (cartílago o hueso)

35.  A: Paciente con una giba
osteocartilaginosa.
 B: Paciente con apariencia de giba,
ocasionada por dislocación de septum
nasal, ocasionando deficiencia de la
Proción distal de la nariz, nótese la
longitud columelar corta.

36.  Tejidos blandos en dorso
nasal son mas delgados en
tercio medio de la nariz.
 Evitar deformidad
“excavada”

37.  Un error común, es dejar la porción distal del dorso cartilaginoso con una pequeña
altura, ocasionando deformidad de pollybeak.
 Corrección de una pequeña irregularidad o giba es mejor con legra
 Legras están diseñadas para” jalar o empujar” en dirección opuesta a hueso a resecar, la
mayoría prefiere la legra que jala.
 Gibas grandes , se resecan con osteotomo.
 Considerar sexo, edad y raza

38.  Gibectomia conservadora
 Cualquier rotación cefálica de la
punta nasal debe de ser vas
conservadora para su edad.

39.  Pre y postquirúrgico (10 meses) de Femenino que se realizo gibectomia y
proyección de punta nasal

40.  A: Usualmente la porción
cartilaginosa se reseca primero
 B: El hueso sobreporyectado se
reseca, teniendo cuidado de no quitar
de mas
 C: Ilustración de legras tipo “jalar y
empujar”

41.  Resección de hueso del dorso nasal, usualmente resulta en
discontinuidad de hueso nasal del septum, ocasionando
deformidad en “cielo abierto”
 Después de osteotomías, realizar cierre óseo
 Evitar resecar mucho tejido óseo, para que puedan unirse al
reposicionar.

42. Después de la gibectomia, se realiza legrado para
regularización de dorso
Se debe realizar antes de la osteotomía, para que los
bordes queden lisos

43. Osteotomias medias y laterales
 Después de la gibectomia, la nariz queda con una deformidad
abierta hasta que la pared lateral nasal se fracture y se
restaure la continuidad del dorso nasal
 Lo que queda de los huesos nasales, deben desconectarse del
maxilar de ambos lados, para que puedar unirse y cerrar la
deformidad de techo abierto

44.  Osteotomias medias
Cortes óseos, para separar el margen medial de los huesos nasales del septum
nasal
Osteotomias laterales
Cortes óseos, hechos en la unión nasomaxilar que separa los huesos de la nariz
del maxilar en cada lado.
En algunos casos se puede realizar una osteotomía intermedia , que puede
realizarse verticalmente entre las osteotomías laterales y medias, cuando queda una
irregularidad del contorno nasal.

45. Osteotomías
 Ilustración para
osteotomías medias,
intermedias y laterales.

46.  Osteotomos

47. Osteotomos
 Amplia variedad
 Varían en tamaño de 2 mm a 2 cms
 Con guarda o sin guarda
 Curvos o rectos
 Algunos Cirujanos utilizan cuchillo de Stephen o elevador pequeño para crear un
túnel subperiostico en la osteotomía lateral
 Un osteotomo de doble guarda se reserva para gibectomia
 Entre mas pequeño sea el osteotomo, menor es la disrupción de tejidos blandos,
menor sangrado, menor inflamación, mayor experiencia y habilidad requerida.

48.  Comúnmente se realiza primero la osteotomía medial
 Evitar angulación al realizar osteotomía, ya que puede ocasionar deformidad de
rocker.
 Las osteotomías laterales , se realizan en el piso de la apertura
piriforme, inmediatamente lateral y anterior a la cabeza del cornete inferior
nasal.
 Si se realiza en un punto mas bajo puede ocasionar estrechamiento de válvula
nasal anterior, ocasionan obstrucción nasal.

49.  Osteotomía lateral y medial

50.  Si se realiza una osteotomía lateral muy baja a la apertura piriforme, puede
ocasionar obstrucción nasal

51.  Se debe de evitar dejar fractura incompleta o en tallo verde, ya que
estos permite que el hueso no se mueva totalmente o regrese a su posición
original
 Daño a via lagrimal de debe ocurrir con osteotomía lateral realizada correctamente
 En caso de realizar osteotomía intermedia , es mejor realizarlo antes que
osteotomia lateral y después que osteotomía medial.

52. Otros problemas transquirúrgicos
Resección excesiva de cartílago o hueso
Recolocar tejido resecado o utilizar
material de aumento
Laceración de piel
Reparación meticulosa con sutura 6-0 o 7-
0
Disrupción de cartílago Reparación con sutura
Irregularidad palpable
Legrado gentil
Colocar injerto (Tejido, fascia)
Inflamación regional, equimosis
Minimizar volumen de inyección, masaje
gentil, minimizar elevación de tejidos,
utilizar osteotomos pequeños, mantener
elevación de la cabeza, aplicar compresas
frías.

53. Cierre y ferula
 Suturas intranasales con sutura absorbible,
usualmente cromico 4-0
 Cierre de rinotomia externa con nylon 6-0
por 5 días
 Taponamiento nasal
 Ferula de silastic es mejor tolerado

54.  Aplicación de férula externa para
proveer soporte al esqueleto nasal y
restringir el edema postquirúrgico,
ocasionando recuperación temprana.
 Usualmente se utiliza por 1-2
semanas
 Aquaplast. Facil de utilizar y
manipular, con buenos resultados

55. Cuidados postquirúrgicos
 Posición semifowler
 Elevación de cabeza 30 grados
 Compresas frías en región de parpados y paranasal por 12-24
hrs
 Analgésicos
 Antibiótico profiláctico
 Evitar esfuerzos y levantar objetos pesados por 2-3 semanas

56. Procedimientos en conjunto
 En ocasiones, para corregir
desproporciones se puede realizar
procedimientos adyuvantes.