2. HISTORIA
• Demarcay en 1833 separó por primera vez los 3 componentes de la bilis
• John Sough Bobb en 1867 realizó la primera cirugía de vía biliar: colecistectomía.
Carl Langenbuch en 1882 la describe.
• La primera colecistectomía laparoscópica se introduce en 1986 por Mouret y Dubois,
convirtiéndose en el estándar de tratamiento de la enfermedad vesicular
• La primera colecistectomía laparoscópica realizada en Panamá la realiza
el Dr. Alvarado, el 1 de julio de 1991.
5. ETIOPATOGENIA
Cálculos de colesterol
•Son la mayoría 51-90%
•15% son radiopacos
Cálculos marrones
• Bilirrubinato cálcico, palmiato cálcico, estearato
y colesterol (<30%)
• Radiolúcidos y blandos
Cálculos negros
• 20-30%
• Pigmento de bilirrubina polimerizado
• 60% son radiopacos
Factores predisponentes:
• Composición alterada de la
bilis
• Dismotilidad vesicular
• Otros: factores genéticos, edad,
inactividad, DM2, dislipidemia,
obesidad, etc
Se asocian a condiciones
como hemólisis crónica y
cirrosis hepática
Se relacionan con estasis y
sobreinfección
7. CÓLICO BILIAR
• Dolor constante en HCD o epigastrio, que puede
irradiarse a escápula y asociarse a otros
síntomas.
• Clínica más frecuente de la enfermedad litiásica
biliar
• En paciente no impresiona con signos de
gravedad a la exploración física ni tiene datos de
irritación peritoneal (Signo de Murphy negativo)
• Tratar definitivamente, complicaciones asociadas
de 70% en dos años siguientes
M. Tejedor Bravo y A. Albillos Martínez. Revisión Enfermedad litiásica biliar. Hospital Ramón y Cajal. Madrid, España.
Medicine. 2012; 11(8):481-8
8. COLECISTITIS AGUDA
• Proceso inflamatorio de la vesícula biliar
• Es más común en mujeres entre 30 y 60 años, en una relación con
hombres de 3:1hasta los 50 y luego desciende a 1.5:1.
• Se asocia a una mortalidad de 4%
12. CASO
• Femenina 35 años
• Dolor en HCD que aumenta con la ingesta de comida grasosa
• Leu 9.9
• Bt 0.9
• ¿Que estudio de imagen le piden primero?
13.
14. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• Ultrasonografía: sensibilidad 83% y especificidad 95%
• Criterios Mayores:
1. Cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de reconocer)
2. Edema de pared vesicular: aumento del grosor >4mm y banda intermedia
hiperecogénica
3. Gas intramural
4. Dolor selectivo a la presión de la vesícula (Murphy ultrasonográfico)
Criterios Menores:
1. Cálculos en la vesícula
2. Engrosamiento de la pared
3. Líquido perivesicular en ausencia de ascitis
4. Ecos intravesiculares sin sombra
5. Dilatación vesicular >5cm
6. Forma esférica
15. ULTRASONOGRAFÍA
• La anormalidad del espesor
de la pared, junto con el signo
de Murphy ultrasonográfico y
la presencia de cálculos
biliares en el US tienen un
valor predictivo de > 90%
para colecistitis aguda, que es
la causa más común del
engrosamiento patológico de
la pared
GA Motta Ramírez, C Rodríguez Treviño. Artículo de revisión: abordaje diagnóstico por imagen de la patología benigna de vesícula biliar. Cirugía
endoscópica Vol.11 No. 2 Abr.-Jun. 2010
16. ULTRASONOGRAFÍA
• Signo de WES “Wall Echo Shadow”
GA Motta Ramírez, C Rodríguez Treviño. Artículo de revisión: abordaje diagnóstico por imagen de la patología benigna de vesícula biliar. Cirugía
endoscópica Vol.11 No. 2 Abr.-Jun. 2010
17. LODO BILIAR
• Lodo biliar: aparentemente representa un paso intermedio en el proceso
de formación de cálculos.
• Su detección es esencialmente ultrasonográfica
GA Motta Ramírez, C Rodríguez Treviño. Artículo de revisión: abordaje diagnóstico por imagen de la patología benigna de vesícula biliar. Cirugía
endoscópica Vol.11 No. 2 Abr.-Jun. 2010
18. OTROS ESTUDIOS
• Radiografía de abdomen: estudio menos
sensibles, litos calcificados en 15-20%
• HIDA: rastreo hepatobiliar con ácido
diminodiacético y Tc 99m. Sensibilidad
100% y especificidad 95%
• Tomografía computarizada: evalúa las
complicaciones.
• RM
• USG Doppler
19. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Úlcera péptica
• Apendicitis aguda
• Obstrucción intestinal
• Pancreatitis aguda
• Pielonefritis
• Angina inestable o IAM
Entre otros…..
21. TRATAMIENTO
• Antibiótico de amplio espectro: cefalosporinas de 3 generación
• 50-70% de los casos tienen cultivo biliar o sanguíneo positivo, de los cuales 60% son
polimicrobianos
Los microorganismos más frecuentes
• Gram -: E. coli, K. pneumoniae
• Gram +: S. aureus, enterococo
• Anaerobios: B. fragilis y Clostridium
22. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Colecistectomía de urgencia, en los casos siguientes
• Evidencia de peritonitis generalizada
• Estado tóxico
• Aumento de dolor
• Fiebre>39 °C
• Leucocitosis >20 mil
• Aparición de masa abdominal
• Obstrucción intestinal
• Ictericia
23. COLECISTECTOMÍA ABIERTA
• Situaciones en las que e debe considerar la cirugía abierta:
• Cáncer de vesícula con la necesidad de realizar resección hepática
• Vesícula en porcelana asociada a malignidad en 30%
• Pacientes con cirrosis e hipertensión portal
• Coledocolitiasis con litos +1.5 cm
• Pacientes que no toleran el neumoperitoneo: EPOC
• Embarazo del tercer trimestre
24. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
• Técnica de elección
La colecistectomía laparoscópica se asocia con una
estancia hospitalaria significativamente más corta y
una convalecencia más rápida en comparación con la
colecistectomía abierta clásica. Estos resultados
confirman la preferencia existente por la
colecistectomía laparoscópica sobre la colecistectomía
abierta.
27. COLEDOCO
• Colédoco: Se forma de la unión del conducto cístico y el conducto hepático común.
• Longitud: 7.5 cm aprox.
• Diámetro: 6mm promedio
• El Colédoco se divide en 4 porciones:
• Supraduodenal: 2.5 cm
• Retroduodenal: 2.5- 4 cm
• Pancreático: Retropancreatico
• Intraduodenal: 2 cm
28. COLEDOCOLITIASIS
• Se define como la presencia de cálculos en los conductos del árbol biliar. (No
confundir con “Colelitiasis” , que es la presencia de cálculos en la vesícula)
• Clasificación de los Cálculos en Coledocolitiasis:
• Cálculos Primarios
• Cálculos Secundarios
29.
30. CÁLCULOS PRIMARIOS
• Los Cálculos Primarios se desarrollan
directamente en cualquier parte del
árbol biliar
• Incidencia: Poco frecuentes en países
occidentales
• Conformación: Bilirrubinato de calcio
• Color: Café
• Forma: Toman la forma del conducto en
que se forman ( <2cm)
• Factores que favorecen la producción de
Cálculos Primarios:
• Drenaje Biliar inadecuado
• Estenosis V.B
• Masa en V.B o en la Ámpula de Vater
31. CÁLCULOS SECUNDARIOS
• Estos Cálculos se originan en la vesícula y migran hacia la vía biliar.
• La Coledocolitiasis se desarrolla en un 10-15% de los pacientes con litiasis vesicular.
• Incidencia: La gran mayoría (países occidentales)
• Conformación: Colesterol
• Color: Amarillo
• Forma: Esféricos, irregulares (>2cm)
32. ¿PREGUNTA?
• Todas las Coledocolitiasis cursan con:
• Dolor Abdominal, Ictericia, Acolia y Coluria
• Cierto o Falso
33. • La coledocolitiasis puede cursar asintomática o causar síntomas secundarios a la
obstrucción:
• Colangitis
• Pancreatitis
35. COLANGITIS
• Definición: Es el término utilizado para la infección bacteriana de los conductos biliares.
• La Colangitis puede ser consecuencia de cualquier lesión que ocasiona obstrucción al flujo biliar
(Coledocolitiasis*)
• Las bacterias llegan a la vía biliar más frecuentemente a través del esfinter de Oddi [Aerobios entéricos
gram(-) ]
• E. Coli
• Klebsiella
• Clostridium
• Enterobacter
36.
37. TRATAMIENTO
• Administración de Líquidos intravenosos
• Administración de antibióticos de amplio espectro
• CPRE con esfinterotomía del esfínter de Oddi y extracción de los cálculos
• Otra opción sería la Colecistectomía laparoscópica con exploración laparoscópica de
vía biliar.
• En pacientes con obstrucción prolongada de las vías biliares frecuentemente se
requiere corrección de trastornos de la coagulación, es decir administración de
Vitamina K posterior a las medidas terapéuticas antes mencionadas
38. BIBLIOGRAFÍA
• M Cukier Barahona. Manual de Cirugía. Editorial Universitaria Carlos Manuel Gasteazoro. Pág: 277-
285. Panamá 2007
• F. H. Netter,MD. Atlas de anatomía humana. 4ta Edición. Pág: 292-295. Elsevier. España 2007
• M. Tejedor Bravo y A. Albillos Martínez. Revisión Enfermedad litiásica biliar. Hospital Ramón y Cajal.
Madrid, España. Elsevier. Medicine. 2012; 11(8):481-8. Consultado: 5 de julio de 2015, 1:00. Disponible
en: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/62/62v11n08a90128633pdf001.pdf
• GA Motta Ramírez, C Rodríguez Treviño. Artículo de revisión: abordaje diagnóstico por imagen de la
patología benigna de vesícula biliar. Cirugía endoscópica Vol.11 No. 2 Abr.-Jun. 2010. Consultado: 5 de
julio de 2015, 2:00 pm. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2010/ce102d.pdf
• Frederik Keus, Jeroen de Jong, H G Gooszen, C JHM Laarhoven. Laparoscopic versus open
cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. The Cochrane Collaboration.
Published by John Wiley & Sons, Ltd. Published Online: 18 OCT 2006. Consultado: 5 de Julio de 2015.
Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006231/abstract
• D Gómez Jaramillo. Revisión del tema: clasificación y fisiopatología de los cálculos biliares. Univ. Med.
Bogotá (Colombia), 50 (1): 91-97, enero-marzo de 2009. Consultado: 5 de julio 2015, 10:00. Disponible
en: http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v50n1/pdf/Clasificaci%F3n%20y%20fisio..pdf
Notas del editor
La bilis producida en el hígado es recolectada por los canalículos biliares, los cuales confluyen y forman el conducto hepático derecho e izquierdo
La bilis es un fluido complejo secretado por los hepatocitos y modificado por la vía biliar, cuyos tres principales componentes son colesterol, sales biliares y lecitica (fosfolípido). Dado que el colesterol es una molécula prácticamente insoluble en agua, la presencia de sales biliares y lecitina en la bilis es fundamental para mantener en solución al colesterol biliar
Composición alterada de la bilis: defecto de las sales biliares, se producen de novo o provenientes de la circulación enterohepática, la resección ileal y las colectomías condionan bilis litogénica. La supersaturación de colesterol es, pues, un requisito necesario pero no suficiente para la formación de estos cálculos.
Representa aproximadamente el 15-20% de todos los cálculos biliares, piedras negras tienden a ocurrir en las enfermedades asociadas con el aumento de la destrucción de glóbulos rojos (hemólisis) y el metabolismo anormal de hemoglobina (enfermedad del hígado). El segundo tipo de cálculos biliares es de la variedad pigmentada.Los cálculos pigmentarios se derivan de la cristalización de bilirrubinato de calcio y se presentan en dos tipos: negro y marrón.Representa aproximadamente el 15-20% de todos los cálculos biliares, piedras negras tienden a ocurrir en las enfermedades asociadas con el aumento de la destrucción de glóbulos rojos (hemólisis) y el metabolismo anormal de hemoglobina (enfermedad del hígado). Estas piedras se forman típicamente en la bilis de la vesícula biliar estéril (no contaminada por bacterias).
Ocurre cuando la contracción de la vesícula moviliza los cálculos o el barro biliar hacia el conducto cístico, produciendo su obstrucción transitoria. Generalmente, cuando la vesícula se relaja, la litiasis vuelve a caer en el interior de la vesícula. Los síntomas aparecen durante la obstrucción del cístico y posteriormente ceden.
El tratamiento del cólico biliar comprende reposo intestinal y adecuada analgesia. Para ello se recomienda el empleo de AINE17,18 o meperidina. El tratamiento definitivo consiste en la realización de colecistectomía, ya que el riesgo de desarrollar síntomas recurrentes o complicaciones (por ejemplo, colecistitis o pancreatitis aguda) asciende al 70% a los dos años de la presentación inicial
Aumento de la presión intravesicular con el consiguiente riesgo de isquemia parietal apor el compromiso del flujo sanguíneo. La obstrucción del conducto cístico es una condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo de colecistitis aguda, es necesario que se produzca irritación de la pared generalmente por la acción tóxica de las sales biliares y los lípidos. Frecuentemente se asocia con infección de la bilis siendo los microorganismos más comunes, E. coli, S. faecalis y Klebsiella.
La leucocitosis va de 10 mil a 15 mil aunque puede estar ausente en ancianos, diabéticos e inmunosuprimidos
Antiguedad, localizació, intensidad, características, irradiacion y aumenta o atenua
El cuadro clínico es confirmado por la ultrasonografía, que constituye el estudio inicial de elección por ser seguro y no invasivo
Un espesor de > 3 mm en una vesícula biliar distendida es anormal y debe buscarse una causa.
Se refiere al hecho de que no se identifica la luz vesicular, observándose en la fosa vesicular una sombra acústica que corresponde a un molde calculoso vesicular
Está constituido por una mezcla de gránulos de bilirrubinato de calcio y cristales de colesterol dentro de una bilis viscosa que contiene altas concentraciones de moco y otras proteínas
Evalúa la permeabilidad del conducto cístico
La vesícula de porcelana es una calcificación difusa de la pared vesicular, secundaria a una colecistitis de larga data.
