Este documento describe los procedimientos y consideraciones anatómicas de la rinoplastia. La rinoplastia es un procedimiento quirúrgico que modifica la forma o restaura los tejidos nasales para mejorar la apariencia o función. El objetivo es lograr una nariz natural y armoniosa con las estructuras faciales circundantes sin alterar la función nasal. La evaluación anatómica y las expectativas del paciente son fundamentales para el éxito de la cirugía.

1. RINOPLASTIA
Dra. Cynthia V. Juárez
Hernández
R 3 Otorrinolaringología

2. RINOPLASTIA
• Procedimiento quirúrgico que modifica
la forma o restaura los tejidos nasales
Mejorar la
función
Mejorar la
apariencia

3. RINOPLASTIA
• Resultado final de cualquier
procedimiento en la rinoplastia
– Anatomia nasal de cada paciente
– Habilidades del cirujano

4. OBJETIVO
• Aspecto de la nariz natural
• Armonía con las estructuras faciales
vecinas
• Sin alterar la función fisiológia nasal.

5. OBJETIVO
Expectativas
del paciente
Técnicas
disponibles
Relación con las
características
anatómicas de
cada nariz
Concepto
estético del
cirujano
Destreza del
cirujano

6. ANATOMIA QUIRÚRGICA
• La nariz representa una unidad facial
estética situada centralmente entre
otras unidades regionales estéticas de
la cara

7. ANATOMIA QUIRÚRGICA
• Nariz
• Estructura de proyección
Marco
Soporte
Cubierta
externa

8. ANATOMIA QUIRÚRGICA

9. ANATOMIA QUIRÚRGICA

10. ANATOMIA QUIRÚRGICA
• Piel
– Más delgada tercio sup
– Gruesa en tercio inferior
– Tipo, textura y contenido sebáceo
– Espesor gran influencia en el aspecto
externo, contorno natural y refinamiento
de la punta nasal

11. ANATOMIA QUIRÚRGICA
• Músculos de la nariz
• Elevadores: Acortan la
nariz y dilatan las fosas
nasales
– Piramidal de la nariz
(Procerus)
– Elevador común del labio
superior y del ala nasal
– Músculo anómalo de la
nariz

12. ANATOMIA QUIRÚRGICA
• Músculos de la nariz
• Depresores: Alargan la
nariz y dilatan las fosas
nasales
– Músculo alar nasal
– Músculo depresor del
tabique nasal
(Mirtiforme)

13. ANATOMIA QUIRÚRGICA
• Músculos de la nariz
• Compresores: Alargan la
nariz y cierran las fosas
nasales
– Transverso o triangular de
la nariz
– Músculo compresor menor
del orificio nasal

14. ANATOMIA QUIRÚRGICA
• Músculos de la nariz
• Dilatador menor
• Músculo dilatador anterior
del orificio nasal

15. ANATOMIA QUIRÚRGICA
Asiste mantenimiento para la apertura de la válvula nasal
externa
Obstrucción nasal funcional
Extensión alar incompleta

16. ANATOMIA QUIRÚRGICA
Acorta el labio superior
Puede disminuir la proyección de la punta

17. ANATOMIA QUIRÚRGICA

18. ANATOMIA QUIRÚRGICA
• Irrigación

19. ANATOMIA QUIRÚRGICA
• Drenaje venoso
– Vías:
• Anteroinferiores  Vena facial
• Anterosuperiores  Acompañan a las A.
etmoidales  Vena oftálmica
• Posteroinferiores  Venas del velo del
paladar
• Posterosuperiores  Acompañan a la A.
esfenopalatina por medio de los plexos
carotídeos

20. ANATOMIA QUIRÚRGICA

21. ANATOMIA QUIRÚRGICA
• Bóveda ósea
• Huesos nasales
• Apófisis frontal del
maxilar
• Gruesos cefalomedial
• Delgados inferolateral

22. ANATOMIA QUIRÚRGICA
Bóveda Cartilaginosa

23. ANATOMIA QUIRÚRGICA

24. ANATOMIA QUIRÚRGICA

26. ANATOMIA QUIRÚRGICA

27. ANATOMIA QUIRÚRGICA
Bóveda Cartilaginosa

28. Domo: Sitio más alto de
proyección nasal

29. ANATOMIA QUIRÚRGICA

30. ANATOMIA QUIRÚRGICA
Válvula nasal interna

31. ANATOMIA QUIRÚRGICA
Válvula nasal externa

32. EVALUACIÓN
INICIAL

33. EVALUACIÓN
INICIAL
• Interrogar al paciente
– Motivo de la cirugía
– Agrado o desagrado de la forma o función
nasal
– Expectativas del paciente
• Sugerencias del cirujano
• Consentimiento del paciente de
cambios significativos baylis

37. EVALUAR
• Via aerea
• Cavidad nasal
• Aspecto externo nasal:
- Angulo nasofrontal-nasolabial.
- Rotacion y proyeccion de la punta.

38. EVALUAR
• Perfil del dorso.
• Ancho y simetria nasal.
• Soporte de la punta nasal.
• Fuerza del angulo septal anterior.
• Grosor de la piel.

40. ANALISIS FACIAL
• Belleza
– Combinación de rasgos faciales
– Balance
– Armonia y simetria
• Siglo XV Leonardo Da Vinci
– Armonia facial en proporción de tercios
faciales

43. Angulo Nasofrontal Angulo Nasofacial Angulo Nasomental

50. EVALUACIÓN
PREOPERATORIA
• Tipo y calidad de la piel
– Piel gruesa
• Difícil definición fineza
– Piel delgada
• Se notan más los “pequeños detalles”

52. EVALUACIÓN
PREOPERATORIA
• Fuerza y soporte de la punta nasal
– Debilidad
• Colapso nasal
• Deformidades

53. EVALUACIÓN
PREOPERATORIA
• Alas
– Forma, tamaño, posición, resistencia y
elasticidad.
– Plan quirúrgico: Reducir, mantener

57. EVALUACIÓN
PREOPERATORIA
• Valoración de la columnela
– Soporte
– Cruras medias
– Longitud
– Tamaño y posición de la espina nasal

58. EVALUACIÓN
PREOPERATORIA
• Valoración de fosas nasales, válvulas y
septum.
• Cornetes.
FUNCIONALIDAD

59. FOTOGRAFIAS
• Frontal
• Basal
• Lateral derecha
• Lateral Izquierda
• Oblicuas bilaterales

61. ESTUDIOS
PREQUIRURGICOS
• Biometría Hematica
• Química Sanguínea
• Pruebas de Coagulación (tiempos)
• Examen General de Orina

62. TIEMPOS
QUIRURGICOS
• Anestesia
• Separación de tejidos blandos del
esqueleto osteocartilaginoso
• Reconstrucción de válvula nasal
• Trabajo en punta nasal
• Perfil nasal

63. TIEMPOS
QUIRURGICOS
• Osteotomías
• Taponamiento nasal bilateral
• Colocación de vestidura

64. MARCAS
QUIRÚRGICAS
• De utilidad en ambientes de
enseñanza:
– Planear los abordajes
– Incisiones
– Excisiones
– Re-orientaciones
– Injertos

66. ANESTESIA TÓPICA
• Lidocaína
• Oximetazolina
• Cotonoides o algodón

67. ANESTESIA TÓPICA
• Lidocaína con epinefrina
– Punzo #27
– 1:100,000
– 3.5 a 5 ml
– Esperar 10-15 min
– Duración 1.5- 2 horas

72. ANESTESIA TÓPICA
• Dosis máxima lidocaína simple
– 4.5 mg/kg
– 300 mg adulto promedio
• Dosis máxima de lidocaína con
epinefrina
– 7 mg/kg
– 500 mg adulto promedio

73. ANESTESIA TÓPICA
• Lidocaína 0.5%
– Simple  1 hora
– Con epinefrina  2 horas
• Lidocaína 1%
– Simple  1.5 horas
– Con epinefrina  3.5 horas

74. Técnica anestesia
tumescencia
• Utiliza grandes volúmenes de una
solución anestésica diluída para
producir en el área quirúrgica infiltrada,
una tumefacción y firmeza, con poca
cantidad relativa de agente anestésico

75. Solución de Klein
• 1987 Klein  Tumescencia para
lipoaspiración
• Procedimientos más extensos permitiedo
extraer mayores volumenes de grasa, con
menos pérdida sanguinea
•
• Recuperación postquirúrgica más rápida y
satisfactoria

76. Solución de Klein
• Lidocaína 5% 50 ml
• Epinefrina 1:100 000 1 ml
• Solución salina NaCl 0-9% 1000 ml
• Solución NaH2CO3 8.4% 12.5 ml

77. Solución de Klein
• Cinética de la Lidocaína cambia en
grandes cantidades y bajas
concentraciones
• Dilución
– Retrasa las concentraciones máximas de
la lidocaína en plasma
– Absorción más lenta
– Pico de concentración menor
– Reduce riesgo de toxicidad

78. Solución de Klein
• Límite superior de seguridad
– 35 mg/kg … Vs 7 mg/kg (lido con vasoc)
– Picos de lidocaína en plasma  12 a 14
horas
– Efecto clínico de la anestesia  18 horas
• Reduce el uso de analgésicos PO

79. INSICIONES Y
ABORDAJES
• INSICIONES: Acceso a las estructuras.
• ABORDAJES: Exposición de estructuras
• TECNICAS: Modificar tamaño, forma y posición.

80. INSICIONES
• Hemitransfictiva o transfictiva
• Intercartilaginosa
• Marginal
• Transcartilaginosa

82. RINOPLASTIA
Incisiones

83. LA PUNTA NASAL

84. La punta nasal
• La cirugía más difícil en la rinoplastia
• Variedad interminable de técnicas
• Gran reto  Dificultad del aprendizaje

85. La punta nasal
• IMPORTANTE SER CONSERVADOR
• EXTIRPAR LO MENOS POSIBLE
• Conservar 7-9 mm de ancho del
cartílago alar

86. La punta nasal
• La punta más deseable es aquella en la que
se pueden identificar todas las zonas o
puntos de referencia
• Punta redondeada y amorfa no deseada
• Puntos demasiado patentes -> aleja de la
nariz ideal  Punta poco natural

87. La punta nasal
• Diagnóstico
• Objetivos de la cirugía
• Plan de tratamiento  Técnicas
quirúrgicas … Resultados deseados

88. La punta nasal
• Un plan de tratamiento exitoso depende de:
– Variaciones anatómicas del marco de los tejidos
blandos y cartilaginosos para la apariencia
externa
– Soporte de la punta nasal
– Efecto que cada modificación quirúrgica o
combinación de modificaciones tiene en los
resultados quirúrgicos

89. La punta nasal
• Modificación de los cartílagos alares
– Cambio de proyección de la punta nasal
– Disminución de la distancia entre los
puntos de definición
– Alterar la relación columnela-bordes
alares

90. La punta nasal

91. La punta nasal
• La forma, posición de los cartílagos
alares y el espesor de la piel que los
recubre, son factores determinantes de
la apariencia de la punta nasal

92. La punta nasal
• Forma dependiente del tamaño,
fortaleza y curvatura de los cartílagos
alares
– Posición determinada por adherencias
fibrosas y prominencia de las estructuras
anatómicas adyacentes

93. La punta nasal
• Estructura compleja cuya integridad
esta mantenida por mecanismos de
soporte por los cartílagos alares y los
ligamentos

94. CONCEPTO DE
TRIPODE

95. CONCEPTO DE TRIPODE
• Combinación de fuerzas de las 3 partes de
trípode
• Disminuir  Disminuír la proyección
• Aumentar  Aumentar la proyección
• Rotación: Cortar las cruras laterales y alargar
la crura medial

96. REFINAMIENTO DE LA
PUNTA NASAL
• El objetivo es crear una punta nasal
– Definida
– Estable
– Con buena proyección

97. MECANISMOS DE
SOPORTE MAYOR
• Tamaño, forma,
espesor, fuerza de
los cartílagos alares
• Unión crura medial
con cartílago
cuadrangular
• Unión cartílago
superior e inferior

98. SOPORTE PRINCIPAL
DE LA PUNTA
• Unión de cartílagos laterales superiores
e inferiores
– Comúnmente debe ser modificado en las
rinoplastias
– Es el factor que mas incide en la forma y el
volumen

99. MECANISMOS DE
SOPORTE MENOR
• Tejido blando (ligamentos
interdomales)
• Dorso cartilaginoso
• Cartílagos sesamoideos
•
• Unión de cartílago lateral
superior y tejido blando
• Espina nasal anterior
• Septum membranoso

102. ABORDAJE POR DELIVERY
• Por Colgajo Bipediculado (Delivery):
– Expone completamente los cartílagos alares
– Ideal para tallar, debilitar y esculpir los cartílagos
laterales inferiores
– Modificar las cruras: posición, suturas, injertos y
lipectomía

103. ABORDAJE POR
DELIVERY
• Indicaciones
– Asimetría
– Punta nasal bífida
– Rotación extra la punta nasal
– Disminuyendo la proyección de la punta
nasal

104. ABORDAJE POR DELIVERY
• TECNICA:
– Insiciones intercartilaginosas
– Insiciones marginales
– Se diseca con tijeras cruras laterales y medias

105. ABORDAJE POR
DELIVERY
• Técnica
• 1.- Retracción del ala nasal con gancho
de doble punta tipo Joseph.
• 2.- Incisión sobre piel vestibular con
bisturí 15, a 2-3mm detrás del borde
caudal del cartílago alar.

106. ABORDAJE POR
DELIVERY
• 3.- Con tijeras Knapp, se diseca la piel
vestibular del cartílago para exponerlo
tanto en la región del domo como en su
porción lateral.

107. ABORDAJE POR
DELIVERY
• 4.- Bajo visión directa se retira la
cantidad de cartílago que se requiera,
tanto de la porción medial como del
domo.
• 5.- Se cierra la incisión con catgut 5-0.

108. ABORDAJE POR DELIVERY

112. ABORDAJE POR DELIVERY
• La resección del borde cefálico permite
dejar las medidas deseadas
• Existen enormes posibilidades y
variantes para realizar esta resección

117. ABORDAJES
• Por Vía Retrógrada:
–Nariz con una pequeña giba dorsal
–Punta de forma y posición normales

118. ABORDAJE VÍA
RETRÓGRADA
–Se realiza si se quiere reducir
levemente el volumen de la punta
para adaptarla a una nariz más
pequeña, pero sin modificar la
proyección y elevación existentes.

119. ABORDAJE VÍA
RETRÓGRADA
• TECNICA:
– El vestíbulo se presenta con la ayuda de
dos ganchos
– Incisión intercartilaginosa
– Se diseca la cara dorsal de la crura lateral
despegándola de la piel

120. ABORDAJE VÍA
RETRÓGRADA
• VIA TRASCARTILAGINOSA

121. ABORDAJE VÍA
RETRÓGRADA
• VIA TRANSCARTILAGINOSA

122. ABORDAJE VÍA
RETRÓGRADA
• VIA TRASCARTILAGINOSA

125. ABORDAJE EXTERNO
• ES IDONEA
– Alteraciones anatómicas importantes
– Exige exposiciones más amplia de
estructuras
– Es idónea para nariz traumática

126. ABORDAJE EXTERNO
• TÉCNICA:
– Incisión transcolumelar "V" invertida, que continúa
bilateralmente con incisiones marginales
– Los tejidos de la punta y el dorso son elevados
– Permite amplia inspección del dorso y la punta.
– Desventajas: cicatrización columelar, inestabilidad
de las estructuras

127. ABORDAJE EXTERNO

128. ABORDAJE EXTERNO
– Incisión con bisturí #15
– Se introduce la tijera por incisión marginal
y se extiende hasta la otra
– Se completa la incisión en la columnela
con la tijera

129. ABORDAJE EXTERNO

131. ABORDAJE EXTERNO
– Con ayuda de ganchos y tijera se diseca
la piel
– Despegar el ligamento interdomal

132. ABORDAJE EXTERNO

134. TECNICAS QUIRÚRGICAS
DE LA PUNTA NASAL
• Estabilización de la base nasal
– Sutura de fijación de cruras mediales al
séptum caudal
– Injerto de extensión caudal
– Strut columnelar
– Strut columnelar extendido

135. TECNICAS QUIRÚRGICAS
DE LA PUNTA NASAL
• Strut columnelar

136. TECNICAS QUIRÚRGICAS
DE LA PUNTA NASAL
• Strut columnelar extendido

137. TECNICAS QUIRÚRGICAS
DE LA PUNTA NASAL
• Orientación de la extensión caudal del injerto
– Trapezoidal y borde posterior largo  Apertura
de ángulo NL agudo
– Borde anterior prominente  Rotación de la
punta
– Rectangular  Puede ayudar a corregir la
columnela retraída

138. TECNICAS QUIRÚRGICAS
DE LA PUNTA NASAL
• Sutura interdomal
– Estrecha y proyecta los domos
– Incrementa la proyección de los domos sin
alterar la base nasal

139. TECNICAS QUIRÚRGICAS
DE LA PUNTA NASAL
• Injerto en escudo
– Aumenta la proyección
– Evitar en piel delgada
– Pericondrio
– Butress o cap graft

140. TECNICAS QUIRÚRGICAS
DE LA PUNTA NASAL

141. TECNICAS QUIRÚRGICAS
DE LA PUNTA NASAL

143. DORSO NASAL

144. Dorso nasal

145. Dorso nasal
• Resección de giba dorsal
• Disminución del ancho tercio superior
nasal
• Aumento del dorso nasal

147. Reducción del dorso nasal
• En general se lleva a cabo después de
trabajar la punta
• Ser conservador
• Respetar pericondrio y periostio

148. Reducción del dorso nasal
• La distancia entre el
Borde del parpado
superior y el radix es de
4 a 9 mm
• Angulo naso frontal es
de 32 a 37 grados con
respecto a el plano
facial

149. Reducción del dorso nasal
• Con un radix mas
anterior y superior la
nariz lucirá mas larga y
la punta menos
proyectada
• Con un radix mas
posterior e inferior la
nariz luce mas corta y la
punta mas prominente

150. Reducción del dorso nasal
• TÉCNICA:
– Se localiza unión de cartílagos laterales
superiores con huesos propios
– Se realiza incisión con bisturí # 15 para
atravesar el dorso cartilaginoso

151. Resección de giba
cartilaginosa

154. Reducción del dorso nasal

155. Reducción del dorso nasal

157. Reducción del dorso nasal
– El objetivo es un dorso liso y con perfil
adecuado
– En caso de sobre resección:
• Se recoloca la giba resecada
• Injertos de cartílago autólogos
• Implantes alogénicos

159. Let down y Push down

160. Let down y Push down

161. OSTEOTOMIAS

163. OSTEOTOMIAS
OBJETIVO:
• Estrechar la pirámide nasal y cerrar el
techo abierto que se produjo en el
dorso después de resecar la giba
osteocartilaginosa

164. OSTEOTOMIAS LATERALES
• 1.- Con osteotomo 4 - 7mm
• 2.- Se realiza incisión vestibular con
hoja de bisturí 15
• 3.- Con disector de hueso, se levanta el
periostio de la porción lateral de la
pirámide nasal

165. OSTEOTOMIAS LATERALES
• 4.- Se coloca el osteotomo a nivel de
apertura piriforme y se inicia corte óseo
aprox 5-7mm por arriba de piso nasal,
en dirección cefálica
• Se continuara con osteotomías
transversas que se hacen
simultáneamente cuando se emplea un
osteotomo curvo

166. OSTEOTOMIAS LATERALES
• 5.- Se presiona digitalmente sobre el
dorso nasal como ayuda para mover la
pirámide nasal

168. OSTEOTOMIAS MEDIAS
• En caso necesario para angostar o
mover adecuadamente pirámide nasal.
• Vía intraseptal o intranasal.
• Se realizan antes que las laterales.
• Osteotomo 7 mm.

169. TECNICA OSTEOMOMIA
MEDIA
• Sin giba: por encima de unión ósea y
cartilaginosa del dorso, para tratar de
no lesionar área K.
• Con giba: se realizan en dirección
superior y lateral a un ángulo de 15g
sobre la línea media, para continuarse
con las trasversas y laterales.

170. CIERRE Y VESTIDURA
• 1.- La transfixión se cierra con catgut 3
o 4-0, con el objeto de unir partes
blandas de la base de la nariz con la
porción caudal del tabique.

171. CIERRE Y VESTIDURA
• Las incisiones sobre el margen caudal
de cartílagos laterales inferiores se
cierran con crómico 5-0, y se coloca 1
punto en incisiones intercartilaginosas.

172. CIERRE Y VESTIDURA
• Si no se realizo septoplastia, se coloca
un taponamiento simple con gasas
vaselinadas o material autoexpansible,
durante 72 hrs.

173. CIERRE Y VESTIDURA
• Capa de micropore y férula nasal de
yeso, y sobre este otra capa de
micropore, se retiran al 7 día.
• Se coloca bigotera.

174. BASE NASAL
• Visualización integral de la nariz
• Borde caudal del séptum cartilaginoso
• Séptum membranoso
• Crura medial y crura lateral
• Cúpula
• Espina nasal anterior

175. BASE NASAL
• Deformidades base nasal
– Congénitas
– Secundarias a traumatismos
– Deformidades de columnela, septales,
valvulares y lobulares
• Lesión temprana de las estructuras
premaxilares con desarrollo deficiente
• Lesión que produce subluxación de la porción
caudal del séptum
• Proceso infeccioso
• Tratamientos quirúrgicos previos

176. BASE NASAL
CORRECCIÓN DE LA COLUMNELA RETRAÍDA
• Hinderer
• Identificación y disección de tejidos y planos de la base nasal
• Separación de las cruras medias y del séptum membranoso
con disección roma
• Disección de la piel lateral a las porciones terminales de estos
cartílagos
• Colocación de puntos de sutura de colchonero con Catgut 3-0
colocando los cartílagos frente a la espina nasal

177. BASE NASAL
MODIFICACIONES AL PLANO DEL LÓBULO ALAR Y
RESECCIONES
• Técnica útil para refinar o corregir una asimetria
• Planeamiento muy importante
• Margen de error muy pequeño
• Deformidades resultantes podrían ser muy evidentes

181. BASE NASAL
• Al planear la resección del borde alar
– Modificación de 2 superficies: vestibular y cutánea
– Grosor de tejido resecado en el vestíbulo cambia el
perímetro de la narina
– Ancho del tejido resecado en el lado cutáneo modifica el
contorno del lóbulo alar

182. BASE NASAL
• Tipos de bases alares
– Tipo I: Narinas con tamaño apropiado, rebordes alares
escesivos
• Sólo debe ser reducido el reborde alar

183. BASE NASAL
• Tipos de bases alares
– Tipo II: Narinas amplias, pero menos excesivos que los
rebordes alares
• Corrección: Mayor resección de piel del reborde alar que de piel
vestibular

184. BASE NASAL
• Tipos de bases alares
– Tipo III: Narinas y rebordes alares igualmente redundantes
• Reducción se obtiene por resección igual de tejido

185. BASE NASAL
• Una vez planeada la modificación a realizar
• Se dibuja simétricamente la resección
• El corte se realiza con bisturí Hoja Num. 11
• Deteniéndiose 2 0 3 mm y se termina el corte auxiliándose con
unas pinzas ejerciendo tracción en el tejido a resecar
• Se sutura piel con Nylon 5-0

186. CUIDADOS
POSQUIRURGICOS
• Antibiótico
• Reposo relativo
• Antihistamínicos
• Retiro de férula de yeso por cintas al
día 7, duración 8 días mas.
• Revisión periódica de evolución.

187. COMPLICACIONES
• Infecciones
• Hemorragia
• Perforación septal
• Sinequias nasales
• Resultados indeseables esteticos

188. COMPLICACIONES
• Ceguera
• Desvitalizacion dental
• Proliferacion tumefactivade cartilago
• Formación de lipogranulomas
Cummings, Lore, Escajadillo, e-medicine

198. Me lo contaron y lo olvide
Lo ví y lo entendí
Lo hice y lo aprendí
Confucio

199. G R A C I A S …

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