El documento resume un reporte de incidente donde un operador cayó dentro de una celda de flotación vacía debido a la falta de una rejilla de seguridad. El operador sufrió lesiones leves. El incidente se debió a fallas en comunicación, control de barricadas, identificación de peligros y exceso de confianza. Como medidas preventivas, la empresa instalará barricadas permanentes, mejorará la señalización, actualizará procedimientos y reforzará la capacitación en seguridad.

1. REPORTE DE INCIDENTE DE ALTO POTENCIAL
Caída en celda-tanque de flotación 2da
limpia de Zinc celda “E”
30- Junio -21

2. Antecedentes
El día 29 de Junio del 2021 durante el turno de tercera, se reporta una problemática de falla en los arrancadores e instrumentos de
flotación, se identifica una falla en el transformador que provoca los problemas anteriormente mencionados.
El día 13 de agosto del 2012, Velardeña, Al realizar recorrido el asesor de la consultoría olvida que estaba el hueco, camina hacia él y cae
de una altura de 4.5m. dentro de un tanque vacío, al llegar al hospital la persona muere.
Capacitación: Procedimiento “MI-MRO-PR-INS-001” Calibración de Cero y Span en Cartuchos de interior Mina, “MI-MRO-PR-INS-
002” Calibración de Cero y Span en Cartuchos de interior Mina, “MI-MRO-PR-INS-003” Calibración de Densímetros, “MI-MRO-PR-INS-
004” Revisión y Programación de arrancadores E3Plus, STOP para colaboradores, Centro de control de motores (CCM’S).
 Empresa: Minera Roble S. A. de C.V.
 Departamento: Mantenimiento
 Escolaridad de Supervisor: Ingeniería
 Nombre del supervisor: Ing. Luis Gerardo Ornelas Rivera
 Nombre del colaborador: Marco Antonio Romero Badillo
 Edad del colaborador: 31 años
 Antigüedad en la Empresa: 7 años 6 meses
 Puesto: Operador A - Instrumentista
 Antigüedad en el puesto: 5 años
 Turno: Segunda
 Lugar: 2da Limpia de Zinc Celda “E”
 Fecha y Hora: 30-06-2021 8:30 a.m.
 Total Horas de Capacitación: 51 horas

3. Descripción
El día 30 de junio del 2021 en turno de primera se puebla al colaborador Marco N a revisión e
identificación de instrumentos des energizados en área de flotación, posteriormente se dirige a
las instalaciones en planta de beneficio, ingresando por la banda 44522, aproximadamente a las
08:22 horas, el colaborador ingresa por el pasillo del circuito de limpias de Zn, justo al transitar a
la altura de la celda 47525B pierde el piso y cae dentro de la celda, debido a la falta de rejilla
Irving misma que fue retirada para liberación de mecanismo en ésta; el colaborador cae a la
altura de la canaletas de derrame y se sujeta con ambas manos de los bordes para evitar caer al
fondo, alcanzando a sumergir los pies en el concentrado de la celda misma que estaba apagada
por estar en mantenimiento.
Los colaboradores de mantenimiento que realizaban instalación de la guarda en la transmisión
del motor, observar que Marco cae, lo apoyan para salir de la canaleta; el colaborador Marco N
retroalimenta a sus compañeros sobre lo sucedido, y posteriormente sale del área; una vez fuera
de la planta se comunica con su facilitador encargado Luis N al que le informa de lo sucedido,
además del malestar en la rodilla izquierda producto de la caída, posteriormente el facilitador lo
canaliza a la unidad de salud ocupacional para revisión y valoración medica.

4. Consecuencias
• Falta de comunicación efectiva entre operadores.
• Falla de control de barricada en áreas de trabajo.
• Falla en el ciclo de observación total (AAAA), No fueron identificados los peligros y riesgos de la actividad.
• Personal opera con exceso de confianza sin asegurar o prevenir.
• Caída a desnivel, con potencial de altura superior a los 2 metros.
Causas

5. Hora Cronología del Evento
8:00 Se puebla a colaborador a revisión e inspección de instrumentos que no se encontraban
energizados en el área de flotación
8:10 Personal mecánico planta trabajan en transmisión de celda
8:20 El colaborador se dirige a planta concentradora accesando por la banda 44522
8:22 El colaborador cae en la celda 47525B (2da limpia de Zn)
8:23 Personal mecánico ayudan a colaborador a salir de la canaleta de la celda
8:30 El colaborador sale de la planta y llama a supervisor para informar de lo sucedido
8:35 Se traslada colaborador a unidad de servicio ocupacional
8:26 Se coloca barricada en acceso a celda 47525B
8:31 Se coloca rejilla Irving en el lugar donde sucedió el incidente

6. Medidas preventivas para evitar la repetición
No. Acciones Responsable Fecha
1
Instalación de cadena tipo barricada en acceso a cada banco de
flotación, en actividades de mantenimiento a celdas.
Planta
Julio 2021
Posteriormente
PERMANENTE
2
Asegurar la difusión de los peligros y riesgos asociados al incidente a
todo el personal en planta, mantenimiento y contratistas (Incluir HPI)
Facilitador / Asesor Inmediata
3
Señalización del retiro de parrillas con conos preventivos ante
cualquier retiro de estas, en caso de asolvamiento de celda, aplicación
de barricadas de acuerdo a la actividad.
Planta / Mantenimiento
Julio 2021
Posteriormente
PERMANENTE
4
Actualización del procedimiento operativo para limpieza de celda
donde se incluyan las medidas derivadas del HPI.
Líder Mantenimiento /
Líder de Planta
Julio 2021
5
Modificar procedimiento de Mantenimiento donde se incluyan las
reglas para la operación segura.
Facilitador / Asesor Inmediata
6
Reforzar capacitación al personal en relación con el ciclo de
observación, y vigilar su cumplimiento, además señalizar el uso
obligatorio de pasamanos donde aplique.
Facilitador / Asesor Inmediata

7. Croquis/Fotos
Imagen tomada de la cámara de flotación en el área del
accidente en donde se pueden observar los colaboradores de
mantenimiento en actividad relacionada
Pasillo de acceso, para
actividad de mantenimiento
sin barricada.

8. Croquis/Fotos
Colaborador Marco N ingresa
al lugar para cumplir con su
pueble de inspección de
instrumentos des energizados
en la celda.
(Lugar NO barricado)

9. Croquis/Fotos
Colaborador Marco N ingresa al lugar para cumplir con su pueble de inspección de instrumentos des energizados
en la celda.
El colaborador pierde la visión del piso y de su entorno, no previniendo o asegurando los peligros y riesgos del
entorno.

10. Croquis/Fotos
El colaborador comienza a caer dentro de la celda por la falta de la parrilla Irving.

11. Croquis/Fotos
El colaborador cae parcialmente dentro de la celda por la falta de la parrilla Irving.