Resumen de la Bibliografia Oficial de MF.pdf

Bibliografía Oficial
www.fmed.uba.ar

1
AnaC
Índice
Prevención……………………………………………………………………….. 2
Medicina Basada en la Evidencia………………………………………………4
Ciclo Vital Familiar………………………………………………………………..7
Pensamiento Crítico en Medicina……………………………………………….9
HC orientada al problema……………………………………………………….12
Genograma…………………………………………………………………………13
Riesgo Cardiovascular global……………………………………………………...15
Hipertensión Arterial…
...........................................................................................................................1
5
Hipercolesterolemia…………………………………………………………………..19
Diabetes………………………………………………………………………………..21
Alcoholismo…………………………………………………………………………….25
Toxicomanía…………………………………………………………………………….27
Guía Nacional de Tratamiento de TBQ……………………………………………….27
Trastorno Psíquico………………………………………………………………………30
Salud del Niño y la Niña…………………………………………………………………34
Salud del adolescente…………………………………………………………………….40
Salud del adulto mayor……………………………………………………………………41
Examen médico del adulto mayor………………………………………………………..42
Cuidado preventivo del adulto……………………………………………………………..44
Salud de la pareja y de la mujer…………………………………………………………..46
Cáncer de Cuello de Útero (CCU)…………………………………………………………49
Vacuna………………………………………………………………………………………….52

2
AnaC
Prevención:
• Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, la reducción de factores de riesgos, tb a detener su avance y atenuar sus consecuencias.
• Factores de riesgo (FDR): condiciones sociales, económicas, biológicas, conductas están asociadas o causan un ↑ de la susceptibilidad para una enf específica: ej: Obesidad,
tabaquismo, ↑colesterolemia.
• Historia natural de las enfermedades: 3 PERIODOS
1. Prevención primaria: Conj de acciones dirigidas a impedir la aparición de una enfermedad determinada. OBJ: ↓ la incidencia de la enf. “↓casos nuevos”, se aplica sobre las
personas en el periodo Pre-patogénico. Medidas son:
 Sobre ambiente: saneamiento cloacla, hiegiene de los alimentos Periodo pre patogénico Periodo patologénico Periodo de resultados o
 Sobre las personas: vacunas,qxprof,educación sanitaria secuelas
No hay ningún cambio Pre Sintomática: Consecuencias del avance de la
 Promoción de la salud y consejería: Promover el uso del cinturón de
seguridad, adoptar un estilo de vida saludable (dieta sana, act física, no fumar,
relaciones sexuales con protección)
2. Prevención secundaria: Enfocarse en la enfermedad en sus
primeras fases, se cuenta con
2 recursos: Cuando fallo o es Insuf. La
PREVENCIÓN PRIMARIA
anatómico o fisiopatol.
El sujeto está expuesto a
FDR, unos modificables y
otros no.
PREVENCIO
N
PRIMARIA
sintomática: Pte. con
Cambios síntomas
anatomo-
fisiologico,
pero sin
síntomas
PREVENCION
SECUNDARIA
enf. Representarse como
curación, cronicidad,
incapacidad o incluso la
muerte
PREVENCION TERCIARIA
• Diagnostico Precoz:
• Tto efectivo de la enfermedad.
• Obj: ↓ morbimortalidad. Ej: mamografía, videocolonoscopía, SOMF.
3. Prevención terciaria: dirigida al tto o rehabilitación de la enf con el fin de mejorar la calidad de vida de las pers. Ej:Atención ambulatorio son los ejercicios en pers con enf
coronaria, el abandono del hábito de fumar EPOC, o rehabilitación en pte con ACV
4. Prevención cuarternaria: Conj de actividades que intentan evitar, reducir y paliar el perjuicio provocado por la intervención médica.Rta excesiva medicalización de los
servicios de salud.
Rastreo: Las medidas de prevención secundaria están representada “Screening” “Tamizaje”) consiste en pruebas de laboratorios, pruebas de imágenes u otras. Se dirige a la población gral o
grupos seleccionados. Deben ser SENSIBLES. Desventaja: Falsos +, pers sanas como enfermas.
Criterios de Frame y Carlson.
1. Una causa común de morbimortalidad
2. Detectable y tratables en la etapa pre sintomática
3. Los test para diagnosticarla deben ser efectivos y eficaces
4. El tto temprano debe ser mejor que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual
5. El daño potencial de la intervención debe ser menos que el del tto no precoz

3
AnaC
El rastreo de tres
condiciones:
Rastreo del EPOC Cáncer de Colon CCR Enfermedad Coronaria
Alta prevalencia. ¡!
Es la 3 causa de mortalidad y 2 lugares entre las causas
de morbilidad.
Se desconoce si las personas detectadas por rastreo se
beneficiarían del tto fco en la misma medida que los pte
sintomáticos.
ESPIROMETRÍA es la prevención o aplazamiento de la
exacerbación.
TODOS los pte con EPOC con enf leve o moderada se
beneficiaría del abandono del hábito de fumar y la
vacunación anual contra la gripe
Es la causa común de morbimortalidad es detectable y
tratable en la etapa pre sintomática. CCR es prolongado
asintomático, el rastreo es una práctica preventiva efectiva
capaz de ↓ mortalidad. Los métodos son efectivos y
eficaces. Propaganda de SOMF anual, sigmoideoscopia
cada 5 años combinada con SOMF cada 3 años o
colonoscopia cada 10 años. El tto precoz es mejor que el
tto de la etapa sintomática.
Población: Adultos asintomáticos ≥ 50 años… no se
recomienda a ≥75 años y es perjudicial ≥ 85años no
supera R-B
Principal causa de muerte en todo el mundo. La mayor parte de
la enfermedad cardiovascular puede prevenirse actuando sobre
los factores de riesgo, como el consumo de TBQ,
alimentación,obesidad,sedentarismo, consumo de OH.
No recomendado el ECG en reposo o ejercicio en adulto
asintomático de ↓r riesgo.
Lo importante es conocer los FDR de Framingham.
Independientemente del ECG, “adultos asintomáticos con ↑
riesgo” se tta con modificación de dieta, ejercicio
hipolipemiantes, AAS con control de la PA, cesación TBQ.

4
AnaC
Evidencia Cientifica:
Promoción y prevención se aplican a
toda la población sana asintomática
Los trabajos de investigación sobre
intervenciones de promoción y
prevención son difíciles de interpretar
por sus sesgos
Es difícil pensar racionalmente sobre la
efectividad
Población sana asintomática
Prevalencia de previa
enfermedad es muy ↓.
La prevención deben ser
fundadas con Ensayos
controlados y randomizados
o meta análisis
Chequeo anual y control periódico de salud
• Hay guias que recomiendan las intervenciones que deben aplicarse
a cada subgrupo de la pobl. Estas realizadas por especialistas de médicos
generalistas y epidemiólogos
• Recomendaciones: Dos tipos: CONSENSOS entre EXPERTOS,
y el que se basa en MBE e integradas por equipo multidisciplinario
• U.S Preventive Services Task Force (USPSTF): Grados
de recomendación
Sesgos en los trabajos de investigación
Has sesgos en los trabajos de investigación, son conocidos “LEAD TIME
BIAS” o sesgos de tiempo de espera “LENGTH TIME BIAS” o sesgo de
longitud de tiempo expuesto.
Primer lugar: tto precoz puede ser más efectivo
Segundo lugar: PTE en los que la enf es detectada por rastreo ganan “
tiempo de espera” (LEAD TIME BIAS)
Tercero lugar: Rastreos tienden a identificar los casos destinados a tener
una evol. Benigna “tiempo de espera”. El rastreo tiene más probabilidad
de encontrar los tumores de crec lento que los ráp “sesgos de longitud
de tiempo expuesto (LENGTH TIME BIAS). Otro sesgo “SELECCIÓN”
estudios suelen atraer a los pte más conscientes de los riesgos a la salud
Inercia cultural:
Ser optimista y no cuantificar todos
los resultados. Considerar los
“costo” a las complicaciones que
surgen a partit de realizar
procedimientos en pte asintomática
A B
Buena Evidencia
evidencia, moderada
los , los
beneficios beneficios
superan superan
ampliament los
e los riegos riesgos
C D I
No En contra de Evidencia
recomienda la insuficiente
ni a favor ni intervención para
en contra en pte recomenda
de la asintomático r a favor o
intervención s en contra
. Los RIEGOS
beneficios = superan al
riesgo benefico
y más adherentes a los consejos e indicaciones.
Sesgo dilución: pte incluidos en el rastreo no reciben la prueba
Sesgos contaminación: pte no incluidos en el rastreo reciben la prueba
de todos modos
Medicina Basada en la evidencia
Tipos de estudio: dividir en dos categorías, transversales y longitudinales
• Transversal: datos se obtienen a partir de una población de pacientes en un solo punto en el tiempo
• Longitudinal: datos se obtienen a partir de una población de pacientes durante un período de tiempo.
Estudios Transversales: estudios de prevalencia,
incidencia y revisiones de la literatura. No puede demostrar
una relación causal entre un factor de riesgo o un
tratamiento y un resultado. Muchas observaciones
importantes sólo pueden hacerse mediante el uso de los
estudios transversales
Estudios longitudinales (o cohorte): una población de pacientes que se inscribieron en el estudio y las mediciones se realizan durante un período de tiempo: pueden ser
observacionales, si no se realiza ninguna intervención: Cohortes , o pueden ser intervencionistas: Ensayo clínico controlado.:

5
AnaC
Prospectivos Retrospectivos
Estudio observacional prospectivo los datos se recogen en forma prospectiva en el
tiempo.
Definir el curso de una enfermedad particular tratada con terapias estándar y
para identificar subgrupos de pacientes con diferentes pronósticos
Estudio observacional retrospectivo.
Revisan las historias clínicas de pacientes con ciertas características iniciales y se
analizan los datos.
Están sujetos a sesgo de registro de los datos y a problemas con la información que
falta, y otras limitaciones metodológicas.
Niveles de Evidencia: Grado en que la información es confiada basada en el diseño de estudio realizado
• El meta-análisis y el ECC randomizado doble ciego corresponde el más alto nivel de evidencia: I: Grado de recomendación: A
• Otros ensayos no randomizados, estudios de cohortes o de casos y controles corresponden al nivel de evidencia II.: grado de recomendación B
• Estudios de casos,opinión personal, opinión de experto: nivel de evidencia III: grado de recomendación C
Reportes de un Caso y Series De Casos: la
mayoría sobre un único caso) constituyeron la
mayor parte de los escritos de la bibliografía
médica y siguen integrando frecuentemente la
mayoría de las publicaciones periódicas y
comunicaciones en congresos de diferentes
especialidades. Suelen tener un lenguaje
sencillo fácilmente comprendido por toda la
comunidad científica. Desventajas: La
principal desventaja y factor limitante de los
estudios de series de casos es que, al ser
trabajos descriptivos, no permiten probar una
asociación estadística, debido a la ausencia de
un grupo de comparación.
Estudio de casos y controles: Estudios que
se conocen como retrospectivos. Parte de un
evento (habitualmente una enfermedad y se
dirigen “hacia atrás” buscando factores de
riesgo
Objetivo: valorar la frecuencia de
características encontradas en ambos grupos
en un intento de establecer una fuerza de la
asociación entre esas características Y Enf.
son relativamente rápidos y económicos.
Desventajas: tienen falta de
representatividad y la ausencia de relaciones
de temporalidad
Medida: OR
Estudios de cohorte: estudio de cohortes
es el más complicado y dificultoso de los
estudios observacionales
Medidas: RR y OR
Ensayo clínico controlado ECC:
Consiste en investigación con
voluntarios. Participantes reciben
intervenciones específicas de
acuerdo con el plan de
investigación o protocolo creado
por los investigadores. Pueden
comparar un nuevo enfoque
médico vs uno estándar que ya
está disponible, con un placebo
que no contiene ingredientes
activos, o con ninguna intervención.
Los investigadores tratan de
determinar la seguridad y la
eficacia
Medidas: RR, OR y NNT

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AnaC
riesgos absolutos: representa la cantidad
de ventos en la población en estudio.
RR > 1 Aumento del riesgo de resultados.
Factor perjudicial (el placebo es mejor que
el tratamiento)
RR = 1 Neutro (da lo mismo dar tratamiento
que placebo)
RR < 1 Reducción del riesgo de resultados.
Factor beneficioso
RA: n de ind que tienen un evento nuevo
Número de Ind suceptibles
Reducción de riesgo relativo (RRR): Es
la reducción de eventos adversos
alcanzados por el tratamiento en
proporción al grupo control
RRR =(1 - RR) = 1-0.66= 0.34
(El tratamiento reduce la mortalidad un
34%.)
Reducción de riesgo absoluto (RRA) o
Riesgo atribuible: Cuál es la incidencia
atribuible a la exposición?
RRA= RA de no expuesto- RA de expuestos
El número necesario para tratar (NNT):
Cuántas personas tendrían que tomar un
medicamento para que una persona se
beneficie.
NNT= 1/RRA
El OR se utiliza en estudios retrospectivos,
en meta-análisis, y en análisis multivariable
Intervalos de confianzaUn intervalo de
confianza describe cuan seguro son los
datos recolectados.
Revisiones de la literaturaesto se le llama
revisiones narrativas o no sistemáticas ya que
no siguen una secuencia o patrón de
búsqueda sino que utilizan a menudo “
Meta-análisis Una revisión sistemática
de la literatura que, a través de una
técnica estadística combina los
resultados de estudios independientes.
Se analizan publicaciones de muchos
trabajos que observaron el mismo
fenómeno.
Las revisiones sistemáticas
La metodología de la revisión sistemática
es el corazón el meta-análisis.
Los meta-análisis informan los OR en
la parte final del gráfico marcando 1
(valor neutro) todo lo que corresponde
a la izquierda serían los estudios con
un RR menor a 1 (protector) y a la
derecha serían los estudios con un RR
mayor a 1 (perjudicial).
Especificidad: Es la probabilidad que tiene
un estudio de detectar individuos enfermo
con un test positivo
S= Enfermos con test +
Total de enfermos
Especificidad: La capacidad que tiene
un estudio para descartar individuos
sanos que tengan un TEST NEGATIVO
E= Enfermos con test -
Total de sanos
VPP: Indica la probablidad de que un pte con
resultada positivo este realmente enfermo
VPP= Enfermos con test +
Total de +
VPN: Indica la probabilidad de que un pte con
resultado negativo no tenga la enfermedad.
VPN= sanos con test -
Total de -

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AnaC
Ciclo vital Familiar ¿Cómo se define a la familia?
Minuchin y Fishman (1985) describen a la familia como el grupo natural que elabora pautas de interacción en el tiempo y que tiende a la conservación y la evolución. Es el grupo celular de la
sociedad, una institución que ha existido a lo largo de la historia, ha compartido siempre las mismas funciones entre ellas la crianza de los hijos, la supervivencia y la común unión de los
miembros de ésta. No es una entidad estática sino que está en un cambio continuo igual que sus contextos sociales.
Para la OMS “la familia es la unidad básica de la organización social y también la más accesible para efectuar intervenciones preventivas y terapéuticas. La salud de la familia va más allá de
las condiciones físicas y mentales de sus miembros; brinda un entorno social para el desarrollo natural y la realización personal de todos los que forman parte de ella”.
Tipos de familia: 4 comportamientos familiares diferentes. Una misma familia puede poseer características de más de un tipo (familias mixtas).
1. Familias aglutinadas: Estas familias tienen dificultad de discriminación e individualización, debido a que sus miembros tienen una tendencia a un comportamiento poco diferenciado.
o Rol materno es exagerado y sobresalen las normas maternas, mientras que el rol paterno está debilitado.
o Viven lo nuevo como extraño, peligroso, ya que en general lo nuevo crea violencia.
o Las decisiones son discutidas y consensuadas entre todos padre e hijo este incremento en la comunidad y precocupación lleva a un abandono de la exploración y dominio
autónomo “estrés familiar”
2. Familias uniformadas: tendencia a la individuación y del rol paterno es absoluto a través de un sometimiento a una identidad personal que suele uniformar al resto.
o Interacción que prevalece es rígida, estereotipada e insatisfactoria, porque es impuesta.
o Incomunicación con los hijos adolescentes
3. Familias aisladas: Predominan las individualidades “Cada uno hace su vida”
o Las normas y los valores pierden importancia. Los mensajes no tiene un contenido afectivo
4. Familias integradas: familias estables, con flexibilidad en los roles. Son capaces de contener y afrontar los problemas que surgen sin expulsarlos o reprimirlos, sin negarlos, ni inhibirlos
o Los roles no son fijos, puede haber un cambio si es necesario
o Capacidad reflexiva y la carga emocional regulada por el grupo permiten un diálogo transformador
o Gran importancia al papel de cada miembro
o El cambio genera desequilibrio en un miembro de una familia y en esta en su conjunto. (Son momentos de crisis)
tipos de crisis:
• Crisis vitales de desarrollo o normativas: relacionadas con el ciclo vital familiar
• Crisis inesperadas o no normativas o externas: son las crisis más simples
Etapas del ciclo vital familiar Ciclo Vital Familiar
1.formación de la pareja joven adulto soltero/noviazgo /casamiento
2.Expansión nacimiento de los hijos /familia con
lactantes /entrada de los hijos a la escuela

8
AnaC
3.Consolidación familia con hijos escolares /familia con hijos
adolescentes
• Crisis estructurales: crisis concurrentes en las cuales se exacerban
fuerzas internas de la familia.
Apertura Salida de los hijos del hogar /reajuste de la • Crisis de desvalimiento o de atención: producen en familias con
pareja miembros muy dependientes que requieren cuidado permanente
5.Disolución Ancianidad /muerte del conyuge Etapas del Ciclo Vital Familiar
1. Formación de la pareja: adulto joven, soltero y sin pareja que se pone de
novio. →Luego se casa hasta el nacimiento del primer hijo
☺Realizar MF en esta etapa son de: consejería sobre hábitos y costumbres
explorar la historia de la pareja, evaluar estilos de vida: tabaco, alcohol, planificación familiar, relaciones sexuales, relaciones con familia extensa y modalidad de resolución de conflictos.
Posibilidades de embarazo.
Valoración del uso de cinturón de seguridad.
2. Etapa de expansión: espera de los hijos hasta el inicio de la escolaridad. Con respecto al MF, aumentan las consultas, que tiene que ver con el seguimiento del crecimiento y
desarrollo durante el primer año de vida, las intercurrencia en los padres, y las crisis de pareja que son frecuentes también en esta etapa. Y renegociación de roles con los miembros de la
familia nuclear.
Ya nacido el niño, se produce el choque de culturas y modalidades de crianza de ambas familias de origen de los padres. Aparece el cansancio de la madre y a veces síntomas de depresión. En
este caso es importante observar el rol del padre
Inicio del jardín y la escuela los padres se concentran en la enseñanza del lenguaje, los límites y los buenos hábitos de vida, control, de esfínteres, etc.
En esta etapa, es frecuente en las familias actuales en las que ambos padres trabajan que se parentalicen la relación con los abuelos, que son los encargados de llevarlos y traerlos a
todos lados dado que los padres está trabajando
MF: La consulta más frecuente es lo que come o no come el niño en su casa. Seguida de la puesta de límites.
3. Consolidación: Entrada de un hijo a la escuela es presentarlo a la sociedad, que otras familias maneja diferentes criterios y recursos y normas para su transitar, por lo cual puede
cuestionar el funcionamiento de la familia de origen.Adolescencia la confrontación y la búsqueda de modelos presenta nuevas hipótesis de conflictos. Los adolescentes por momentos se
sienten adolescentes y por otros momentos niños, ambivalentes
4. Apertura: salida de los hijos del hogar, y la reacomodación de la pareja son las características determinantes de esta etapa Al final el nido vacio obliga a replantear el vínculo
matrimonial y las prioridades. Es un período en el cual las enfermedades crónicas hacen su aparición, como así también las enfermedades de los abuelos o la muerte de ellos son parte
de esta etapa.MF: Esta etapa es importante estar atentos a los sintomas inespecíficos reformular la crisis actuar sobre los síntomas que pudieran presentarse en los hijos y ser causales
de situaciones de crisis matrimoniales en los padres. Preparar a los padres en el rol de abuelos.
5. Disolución: etapa en la cual se van haciendo ancianos, se muestran más vulnerables MF: Valorar el grado de funcionalidad y autonomía de las abuelos, además de detección y
tratamiento de enfermedades crónicas, diferenciar entre enfermedad y envejecimiento, acercarlos al concepto de la muerte y ayudarlos a incorporarla como parte de la vida y del ciclo vital

9
AnaC
Coordinar el trabajo y articular redes de soporte institucionales para la atención de los pacientes y sus familias.
¿Cuáles son los fundamentos básicos que le aportan a la familia la Teoría General de los Sistemas?
1- la familia es más que un grupo de individuos (el todo es más que la suma de las partes)
2- las familias tiene patrones de interacción que se repiten y regulan la conducta de sus miembros
3- Los síntomas individuales pueden cumplir una función en la familia.
4-La capacidad para adaptarse al cambio es la clave del funcionamiento saludable familiar.
5- En las familias no hay víctimas ni victimarios: los miembros de una familia comparten la responsabilidad de sus problemas.
Pensamiento crítico en Medicina
La
dependencia
de las
anécdotas:
Sesgo de
confirmación.
Sesgo de
disonancia
cognitiva.
Sesgo de
Anclaje y ajuste
Sesgo de
atribución
Sesgo de
disponibilidad
Sesgo de
cascada de
disponibilidad
Efecto
Carroza
Efecto
Dunning-Kruger
Sesgo de
expectativa
experimentador.
Sesgo de
representativida
d
"…En mi
experiencia…
".
Es verdad que
muchas
preguntas que
el médico se
hace en una
tarde de
consultorio no
están
respondidas
Muchas veces
el médico
interroga
como si se
tratase de un
rompecabeza
s, tratando de
que todos los
datos
“encajen”
entre sí y
poder tener un
En la disonancia
cognitiva las
personas
tenemos una
creencia.
Aparece una
evidencia
contradictoria
que crea la
disonancia
Ocurre cuando el
médico se queda
con la primera
impresión y
olvida otras
características
Las personas
tratan de
justificar
racionalment
e sus
conductas
Lo disponible
es aquello que
está más “a
mano” en
nuestra
memoria.
Cuando los
médicos
recordamos
una consulta,
o un paciente,
este suele ser
Disemina una
creencia lo
suficiente y se
volverá cierto.
La
tendenci
a a
hacer o
creer
cosas
debido a
que
muchos
otros lo
hacen.
Es la tendencia
de que
individuos no
entrenados
sobreestimen
sus habilidades
y
paradójicament
e la tendencia
que individuos
entrenados
subestimen sus
La tendencia de
los
experimentadore
s de creer,
certificar y
publicar los
datos que están
de acuerdo con
sus expectativas
para el resultado
de un
experimento y
Ciertas
situaciones nos
representan una
situación que
puede no ser
correcta

10
AnaC
en la literatura
por sí o por
no. Ahí
tendemos a
buscar la
opinión de un
colega o de
un
especialista y
ese es el
primer sesgo
o conclusión
errónea
cuadro de
situación
por lo que nos
impactó
(aquello bien
disponible en
nuestra
mente). Algo
nos llama
poderosament
e la atención y
nos queda
grabada en
nuestra
memoria.
habilidades asimismo no
creer, descartar
o rebajar las
ponderaciones
correspondiente
s a datos que
aparecen en
conflicto con
esas
expectativas.
Ej: “…A mí
me pasó lo
mismo con un
paciente igual
a este y lo
que hice
fue…”
“…Pero trate
de hacer
memoria…
¿No tuvo falta
de aire?...”
Creencia: La
mamografía
sirve en el
rastreo de
cáncer de
mama y salva
vidas porque
toma el cáncer
preventivament
e.
La mamografía
detecta
cánceres que
en su mayoría
no producirán
alteraciones en
la mortalidad y
sí conllevarán a
mucha
morbimortalidad
Una mujer con
antecedentes de
insuficiencia
cardíaca refiere
“estar cansada”.
El médico se
queda “anclado”
en que ese
cansancio es un
sinónimo de
disnea y no
reinterroga sobre
el síntoma
asumiendo el
cansancio como
descompensació
n cardíaca
Movimiento
antivavunació
n tiene que
ver con esto.
Como los
urólogos
proponen la
semana de la
próstata para la
población
general..
La tendencia de
los
experimentadore
s de creer,
certificar y
publicar los
datos que están
de acuerdo con
sus expectativas
para el resultado
de un
experimento y
asimismo no
creer, descartar
o rebajar las
ponderaciones
correspondiente
s a datos que
aparecen en
conflicto con
esas
expectativas.
Ej, pensamos
que un paciente
que nos llama
porque se
esguinzó tiene
un esguince
grave ya que
esa palabra nos
representa un
dato mayor de
gravedad.

11
AnaC
Los estudios diagnósticos: Los estudios diagnósticos no son perfectos. Puede haber dos errores a. Una persona enferma se la puede considerar sana: Falso negativo. b. Una persona sana
considerarla enferma: Falso positivo.
a= Verdaderos positivos (VP) a d
b= Falsos positivos (FP)
c= Falsos negativos (FN)
d= Verdaderos negativos (VN)
Verdadero positivo: el paciente tiene la enfermedad y la prueba es positiva.
Falso positivo: el paciente no tiene la enfermedad, pero la prueba es positiva.
Verdadero negativo: el paciente no tiene la enfermedad y la prueba es negativa
Falso negativo: el paciente tiene la enfermedad, pero la prueba es negativa.
¿Cómo se completa la tabla de 2 x 2?
Supongamos que le vamos a realizar un estudio a un paciente cuya probabilidad pretest de enfermedad (la establecimos previamente) es 10%.
Para identificar el estado de enfermedad de este paciente se le solicita un estudio con una sensibilidad de 85% y una especificidad de 88%.
Para completar la tabla simplemente hay que recordar que el valor de
sensibilidad (0.85) se debe multiplicar por la cantidad de pacientes con la
enfermedad y colocarlo en VP (celda A)
En cuanto a la especificidad, el 88% de los sanos estará en la celda VN (D) y
el resto en FP (B).
El valor predictivo positivo (VPP)
El valor predictivo positivo (VPP) de una prueba es una proporción que es útil
para los médicos, responde a la pregunta: "¿Qué tan probable es que si la prueba
da positiva esta paciente tenga la enfermedad?

12
AnaC
Historia Clinica Orientada al problema
El valor predictivo negativo (VPN)
El valor predictivo negativo (VPN) de una prueba responde a la pregunta:
"¿Qué tan probable es que esta paciente no tenga la enfermedad, dado que
el resultado de la prueba es negativo?”
Los objetivos de la historia clínica orientada a los problemas son:
• Registrar los problemas por los que nuestro paciente está consultando.
• Registrar los hechos pasados, presentes o futuros que sean relevantes para la salud de nuestro paciente y su familia.
• Registrar no sólo los hechos relacionados con la enfermedad, sino también aquellos relacionados con la salud.
• Registrar el contexto en el que esta relación se está desarrollando.
• Registrar el nivel de utilización de los servicios de salud, a los fines de auditoria, evaluación de calidad, planificación, etcétera.
• Facilitar la continuidad por parte de otros integrantes del equipo de salud.
• Dar un marco administrativo legal para el ejercicio médico.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
1. Conjunto mínimo de Datos Básicos.
2. Lista de Problemas.
3. Notas de Evolución.
El Genograma es unas de las herramientas fundamentales en la práctica del Médico de Familia; nos permite visualizar el contexto de nuestros pacientes rápida y fácilmente. Es una buena
opción utilizarlo para optimizar nuestro tiempo en la consulta y profundizar el conocimiento sobre la relación médico-paciente-familia.
Recordar que los hijos se ubican de izquierda a derecha según el orden de nacimiento. Cada miembro de la familia debe llevar nombre y año de nacimiento

14
AnaC
CONCEPTO DE PROBLEMA. : Problema: Es una cuestión que se procura aclarar; o también, Proposición para averiguar el modo de hallar un resultado conociendo ciertos datos. El médico
define cada problema dándole un nombre, el que reflejará el conocimiento que el médico tiene del mismo. En la primer consulta puede registrarse como problema Disuria y luego de los
estudios adecuados, el problema se registrará, por ejemplo como Cistitis.
¿Cuáles no lo son?
o No consideramos problemas de salud a términos confusos, vagos o poco definidos (Por ejemplo si nuestro paciente nos refiere sentirse con la cabeza ligera, o sentirse en las nubes,
necesitaremos intensificar el interrogatorio y especificar los signos y síntomas que nos lleven a un problema concreto (mareos))
o Tampoco es un problema una posibilidad diagnóstica (ejemplo, si nuestro paciente presenta constipación, sequedad de piel, bradicardia, no colocaremos en la historia “probable
hipotiroidismo)
Los problemas se clasifican en:
 Problemas Crónicos: Son los problemas que llevan más de 6 meses de evolución.
 Problemas Crónicos Activos: Son aquellos que requieren una acción en el momento actual. (HTA, DBT)
 Problemas Crónicos Pasivos: Estos No requieren una acción en el momento, pero es útil registrarlos porque su existencia afecta el manejo de otros
Los problemas pasivos pueden volverse activos o al revés. Ejemplo: Alergia, antc de Ca de mama en la flia
 Problemas Agudos: Son los problemas que presentan menos de 6 meses de evolución.
Los problemas agudos o transitorios se les asigna una letra con la que se los identificará en la lista de problemas, y por supuesto debe consignarse su fecha de registro. Los problemas
agudos que evolucionan durante más de 6 meses o que se repiten pueden pasar a ser problemas crónicos según el criterio médico. Ej Angina, hematuria, torcedura de tobillo, Gripe,
pérdida de empleo.
PLAN INICIAL: cada uno de los problemas registrados en la primer consulta. Luego de elaborar la lista de problemas el médico debe realizar un plan inicial de abordaje de estos que incluya,
un plan diagnóstico, un plan terapéutico, un plan de educación, cada uno de estos serán desarrollados en las Notas de Evolución.
EVOLUCIÓN: la Historia Clínica Orientada al Problema la evolución se realiza por el método del S.O.E.P. (Subjetivo, Objetivo Evaluación y Plan)
S: Es la información subjetiva: lo que nos dice el paciente, los cambios o no en los síntomas. Muchas veces es muy útil consignar las mismas palabras o términos que utiliza nuestro
paciente " " para poder valorar esta información.
O: Es la información objetiva, aquí se describe el examen físico (los signos del paciente, si hubo o no cambios, etc.), el valor de scores clínicos y los resultados de exámenes
complementarios (laboratorio, imágenes, etc.) realizados para aclarar el problema.
E: Se refiere a la interpretación del problema y su reevaluación.
P: El Plan. Se consta de 4 partes:
1. Dx. (Plan Diagnostico):
Aquí se consignan los resultados de laboratorio, estudios por imágenes, test, etc., que se soliciten para especificar el problema.
2. Tx. (Terapéutica):
Se refiere a los tratamientos que se le han indicado al paciente para ese problema.
(Medidas Higienico-Dietéticas, Medicación, Cirugía, Fisioterapia, etc. )
3. Mx. (Monitoreo):
Aquí se debe especificar como se realizará monitoreo del problema.
(HTA: control de T.A., DBT: Glucemias , Hb glicosilada, etc. ) .
4. Ex. (Educación):
Aquí se describe la información que se le da al paciente para la comprensión y/o prevención de su problema, y las estrategias utilizadas para aumentar la adherencia terapéutica.

15
AnaC
Riesgo CardioVascular Global
♥Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte prematura y/o discapacidad, debido principalmente a enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular (ACV).
♥Estas patologías pueden ser prevenidas en gran parte por la modificación de estilos de vida y por la detección y tratamiento de sus factores de riego. (Tabaquismo, el ↑ de la relación
ApoB/ApoA1 (dislipemia), obesidad, diabetes, hipertensión arterial y factores psicosociales)
♥Primer lugar:
• Diferenciar entre los pacientes que ya han sufrido un evento coronario, que presenten enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica de aquellos que no han tenido
ninguna complicación: Los pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular se los considera en prevención secundaria.
♥Ya han sufrido un evento cardiovascular, dado su alto riesgo, requieren de:
♥una modificación intensa de su estilo de vida (tratamiento no farmacológico)
♥tratamiento farmacológico específico de los factores de riesgo presentes.
♥Hay otros pacientes que aunque NO hayan sufrido ECV también son considerados de alto riesgo y requieren las mismas indicaciones:
♥Colesterol total ≥ 310 mg/dl,
♥Colesterol LDL ≥ 230 mg/dl o una relación CT/CHDL > 8
♥Sin enfermedad CV establecida pero con cifras de TA↑ permanente (> 160/170 de sistólica-100/105 mm Hg de diastólica)
♥Con diabetes tipo 1 o tipo 2, con nefropatía manifiesta u otra enfermedad renal
♥ ¿Cómo deben utilizarse las tablas para determinar el riesgo cardiovascular?
© Presencia o no de DBT ©Edad
©Sexo ©TA sistolica
©Fumador o no ©Colesterol total en sangre mg/dl
Evidencia que recomienda priorizar la prevención cv en pte con enf cv establecida con prevención secundaria y aquellas con riesgo > 20% de presentar un evento
cardiovascular en los siguientes 10 años.
Hipertensión Arterial (HTA)
♥Su alta prevalencia (alrededor del 25% en la población general).Es casi siempre asintomática. Es habitual que los
♥Pacientes asocien síntomas como cefalea, mareos, debilidad y zumbidos con la hipertensión. (tb se observan frecuentemente en la población normotensa)
Se recomienda fuertemente tomar la presión periódicamente a todos los adultos mayores de 18 años.: Recomendación tipo A de la Fuerza de Tareas Americana
Definición: hipertensión arterial (HTA) a la presencia de TA SISTOLICA ≥ 140 mm Hg y/o TAD > de 90 mm Hg en dos o más oportunidades.
♥Se puede estimar que, por lo menos un tercio de la población urbana es hipertensa
♥ NICE: uso del Monitoreo ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) o el control ambulatorio de la tensión arterial para corroborar el diagnóstico

16
AnaC
♥ (TA) es ≥140/90 en consultorio, tomar una segunda toma
durante la consulta, si es sustancialmente diferente, tomar una
tercera y registrar la menor!!!
©Para confirmar el diagnóstico ofrecer el Monitoreo ambulatorio de
Presión Arterial. Si el MAPA no pudiera realizarse, el control
ambulatorio de la tensión arterial es otra alternativa para
confirmarlo (valores de referencia en los controles
ambulatorios son ≥135/85.)
→Estudios de laboratorio
♥Hematocrito
♥Perfil lipídico
♥Glucemia
♥Creatinina
♥Potasio
♥Calcio
♥Sedimento de orina (proteinuria con tiras reactivas, Si
es negativa solicitar microalbuminuria. Si es positiva
cuantificar proteinuria en orina de 24 horas).
♥Glucemia
→Electrocardiograma
Los estudios complementarios permiten evaluar :
l♥a presencia de otros factores de riesgo cardiovascular:
dislipemia o diabetes mellitus
♥si existe daño de órgano blanco: secuela isquémica,
hipertrofia del ventrículo izquierdo en el electrocardiograma y
valoración de la función renal con la creatinina plasmática
♥Posibles causas secundarias de HTA: hipopotasemia en el
caso de hiperaldosteronismo primario, hipercalcemia en caso
de hiperparatiroisdismo, sedimento patológico en el caso de
enfermedad parenquimatosa renal
→TTO:
©↓ contenido de sodio en la dieta disminuye la PAD y la PAS en pacientes con y sin tratamiento antihipertensivo. (> 45
años s/tto)
©Ejercicio aeróbico realizado de forma frecuente, desciende las cifras de PA en un grado modesto. ©
Disminuir el peso un 4-8% produce reducciones modestas de PA, y contribuye a
disminuir la necesidad de medicación antihipertensiva
© La reducción del consumo de alcohol en al menos un 60% logra reducciones modestas de PA.
© Técnicas de relajación y reducción del stress se asocian a un descenso modesto de PA, y puede recomendarse de
forma individualizada.
©El consejo antiTBQ es fundamental para ↓el riesgo C♥Global: Se debe prescribir terapia de sustitución con Nicotina
(parches, chicles, spray nasal o caramelos) y/o Bupropión a los fumadoresmotivados que no hayan conseguido dejar de
fumar tras recibir consejo
Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares enfatiza realizar tratamiento farmacológico a:
♥ Todos los individuos con TA≥ a 160/100 mm Hg, o con cifras inferiores a esas pero con DOB, deben recibir tratamiento farmacológico y consejo específico

17
AnaC
♥ Todos los individuos con TA< a 160/100 mm Hg, o sin órganos dañados, deben recibir tratamiento farmacológico en función del riesgo cardiovascular global (riesgo de episodio
cardiovascular a 10 años) según lo siguiente:
o Se debe recomendar a todos los individuos con una concentración de colesterol total ≥ a 310 mg/dl que sigan una dieta pobre en grasas, y someterlos a un régimen de estatinas
para ↓el riesgo de enfermedad cardiovascular (Rec B).
o Todos los individuos con una concentración de colesterol total < 320 mg/dl, deben recibir tratamiento farmacológico en función del RCV
o Las personas con glucemia persistentemente > a 126 mg/dl en ayunas pese a seguir una dieta se les debe prescribir Metformina
Riesgo menor al 10% a 10 años Riesgo 10% - 20% a 10 años Riesgo 20% - 30% a 10 años: Riesgo >= 30% a 10 años
♥Personas con TA≥ 140/90 mm Hg de forma
persistente: deben mantener los cambios
introducidos en su modo de vida para ↓su
TA y controlarse cada 2-5 años las cifras
de TA, según el contexto clínico y los recursos
disponibles.
♥Monitorización anual del perfil de riesgo
♥Se recomendará una dieta pobre en grasas
♥Los perjuicios causados por la aspirina son
mayores que los beneficios en esta categoría
de riesgo. No se debe prescribir aspirina a los
individuos clasificados en esta categoría de
bajo riesgo
♥Personas con TA≥ 140/90 mm Hg de forma
persistente: deben mantener los cambios
introducidos en su modo de vida para ↓su
TA arte y controlarse anualmente las cifras de
TA según el contexto clínico y los recursos
disponibles.
♥Monitorización del perfil de riesgo cada 6 a
12 meses.
♥Se recomendará una dieta pobre en grasas
♥Los perjuicios causados por la aspirina
podrían ser mayores que los beneficios en
esta categoría de riesgo. No se debe
prescribir aspirina a todos los individuos
clasificados en esta categoría de riesgo. Se
recomienda evaluar riesgos,
Beneficios y preferencias del paciente.
♥Personas con TA ≥140/90 mm Hg de forma
persistente que no consigan reducirla
modificando su modo de vida con consejo
profesional en un plazo de 4 a 6 meses: se
debe considerar uno de los siguientes
fármacos: tiazídicos, IECA, antagonistas del
calcio, betabloqueantes.
♥Se recomienda una dosis baja de un tiazídico,
IECA, antagonista del calcio, como tratamiento
de primera línea
♥Monitorización del perfil de riesgo cada 3 a 6
meses.
♥Se deben prescribir estatinas a los adultos
mayores de 40 años con concentraciones de
colesterol en sangre permanentemente
elevadas > 190 mg/dl y/o colesterol LDL > 114
mg/dl a pesar de seguir una dieta pobre
en grasas. Rec A
♥Se recomienda tratar con aspirinas a los
individuos clasificados en esta categoría de
riesgo en ausencia de contraindicaciones
mayores
♥personas con TA≥ 130/80 mm Hg
de forma persistente se les debe
prescribir uno de los siguientes
fármacos: tiazídicos, (IECA),
antagonistas del calcio,
betabloqueantes. Se recomienda una
dosis baja tiazídico, IECA,
antagonista del calcio, como
tratamiento de primera línea.
♥Monitorización del perfil de riesgo
cada 3 a 6 meses.
♥Se debe recomendar a las personas
de esta categoría de riesgo que sigan
una dieta pobre en grasas y que
tomen estatinas. Debe reducirse el
colesterol sérico a < 190 mg/dl (el
colesterol LDL a < 114 mg/dl, o en un
25% (30% para el colesterol LDL), lo
que suponga una mayor reducción
♥A las personas de esta categoría de
riesgo se les debe prescribir aspirina
a dosis bajas.
Monoterapia Terapia combinada
♥Debe comenzarse con dosis bajas para reducir la posibilidad de eventos adversos. Si no se
obtiene la respuesta esperada, puede aumentarse la dosis o cambiar la monodroga. Los
pacientes que no obtienen respuesta con un solo fármaco, tienen todavía un 50% de
probabilidades de responder con una segunda.
♥Tratamiento y seguimiento de la Hipertensión Arterial recomienda comenzar terapia
combinada en:
♥ HTA esencial grado 2 no complicada
♥HTA esencial cuyos valores excedan en 20 mmHg la PAS y/o 10 mmHg la PAD de los
valores considerados como objetivo terapéutico

18
AnaC
Las siguientes combinaciones son sugeridas por la Guía de la Sociedad Argentina de Hipertensión:
1. TZ + diuréticos ahorradores de potasio
2. IECA/ARA II + TZ: los IECA/ARAII, disminuyen la posibilidad de hipopotasemia
3. IECA/ARA II + AC: esta combinación muestra sinergia antihipertensiva y reducción de edemas.
La Guía de bolsillo para la estimación y el manejo del ERCV del MSARG recomiendan como TTO de 1°
línea:
• dosis baja de diurético tiazídico Se considera que una persona responde al tratamiento
• IECA antihipertensivo cuando el mismo logra bajar al menos 20
• antagonistas del calcio mm Hg la presión sistólica y 10 mm Hg la diastólica!!!!
Debería ser citado cada 2-4 semanas con
el objetivo de ajustar el tratamiento
elegido hasta alcanzar los niveles de
presión adecuados

19
AnaC
HIPERCOLESTEROLEMIA (HCT): Es un marcador de riesgo de enfermedades cuyo proceso básico es la
aterogénesis. Definición: HCT se detecta dosando la concentración sérica del colesterol CT ≥240mg/dl
elevado
©Buena práctica obtener nuevas determinaciones del colesterol total (CT) en un lapso no mayor que 2 meses
©Diagnóstico estará confirmado cuando el segundo valor obtenido no sea mayor o menor que el 10% del valor previo
LDL: lipoproteína de baja densidad: Índice que mejor se relaciona con el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. LDL se obtiene mediante el análisis lipoproteico que se
realiza dosando CT, triglicéridos (TG) y HDL. Tabla de LDL “Deseable”.
población de bajo
riesgo cv
población de riesgo
moderado
población de alto
riesgo
< 160 mg/dl <130 mg/dl <100 mg/dl
©Existe buena evidencia que avala el rastreo de HCT en pacientes con riesgo aumentado de ECV, como son los ♂ mayores de 35 a 40 años, las ♀ mayores de 45 a 50 años, los
pacientes jóvenes con varios FRC o de cualquier edad con ECV.
©A pesar de que aún existe cierta controversia acerca de si se debe dosar el CT en los pacientes de bajo riesgo, hay evidencia de distinto tipo que avala el tratamiento de la HCT en
población de menor riesgo.
©Hay consenso en que el rastreo se realice solicitando CT, HDL y TG (de ser posible). La adición del dosaje de TG (con un ayuno de 12 a 14 horas) ofrece buena información y permite
calcular la LDL. El valor de LDL es imprescindible para establecer el riesgo y decidir las metas terapéuticas y el seguimiento.
© El intervalo óptimo para realizar el rastreo es incierto, aunque se recomienda realizarlo cada cinco años (si los valores son adecuados para el paciente evaluado).
©Algunos individuos están genéticamente predispuestos a una inadecuada función de la insulina. El diagnóstico se realiza cuando están presentes 3 de las siguientes características
(según el NCEP III):
1) Obesidad abdominal: medida como circunferencia abdominal, >102 cm en varones y a 88 cm en mujeres;
2) TG > 150 mg/dl
3) HDL < 40 mg/dl en ♂y que 50 mg/dl en ♀
4) TA > 130/85 mmHg
5) Glucemia en ayunas:> 110 mg/dl. Se estima que estos pacientes tienen un riesgo intermedio de ECV a 10 años

20
AnaC

Abordaje del Pte con
HCT Interrogatorio:
1. tipo de alimentación
2. consumo de alcohol
3. tabaquismo:
4. realización de actividad física:
5. presencia de otros factores de
riesgo
6. enfermedad coronaria, enfermedad
vascular periférica, accidente
cerebrovascular
7. medicación:
8. hipotiroidismo, otros
9. antecedentes familiares
Examen físico:
1. Peso, Talla. Índice de masa corporal
(IMC).
2. circunferencia de la cintura: 3.
presión arterial:
4. signos característicos de dislipemia:
xantomas
5. piel: acantosis nigricans 6.
examen cardiológico:
7. examen vascular: evaluar el árbol
arterial a nivel carotideo, aórtico,
femoral, renal y en miembros
inferiores, en busca de soplos y
alteraciones del pulso.
TRATAMIENTO:
1. Tratamiento no farmacológico
(TNF): actividad física debería ser
el pilar fundamental. recomendar
realizar como mínimo 150 minutos
de actividad aeróbica (caminata
enérgica, correr o andar en
bicicleta) por semana. importante
aconsejar el cese tabáquico en
todos los fumadores. La dosis es
de 3 g/d de EPA + DHA
Eicosapentaenoico (EPA)
Docosahexaenoico (DHA)
1. Tratamiento farmacológico:
©ESTATINAS (rosuvastatina es
la
droga de este grupo con mayor
potencia a dosis equivalentes
(pero aún no cuenta con evidencia
directa de reducir eventos
cardiovasculares) luego le siguen,
en potencia, la atorvastatina , la
simvastatina , la lovastatina y la
fluvastatina, y la pravastatina)
Otras drogas: habitualmente, los
fibratos se utilizan como primera
elección en pacientes con valores
de TG> 500 mg/dl y con LDL en
valores aceptables
En los pacientes con riesgo alto o muy
alto, se recomienda iniciar el tratamiento
con una estatina a dosis fija y elevada
como para descender el 30% el nivel de
LDL, así reducir el 25% el riesgo C♥
EA:más frecuentes son los
gastrointestinales, cefalea, rash e
insomnio↑ (CPK) que, por lo general
es asintomático.

21
AnaC
DIABETES MELLITUS (DBT): Un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la presencia de hiperglucemia resultante de un defecto en la secreción de insulina o en la
acción insulínica o en ambas.
☺Mayoría de los pacientes diabéticos presenta la forma DBT tipo 2/ DBT tipo 1 es una entidad menos frecuente y mucho más grave
☺Mayoría de los casos cursa en forma silente y asintomática hasta que se manifiesta mediante la enfermedad micro y macrovascular
☺ Muy frecuente en la práctica ambulatoria. Prevalencia oscila entre el 5% y el 10%
☺ Comprende:
a) Glucemia Alterada en ayunas.
b) Tolerancia Alterada a la Glucosa.
☺Prediabetes: dos situaciones:
a) Glucemia alterada en ayuno (GAA): es aquella situación donde el paciente, después de un ayuno de 8 horas, presenta glucosa plasmática entre 100-125 mg/dl, según la
ADA
y entre 110-125 mg/dl para la OMS.
b) Tolerancia alterada a la glucosa (TAG): el paciente, a las 2 horas de la Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), presenta glucosa plasmática entre 140-199
mg/dl. Rastreo de diabetes, siendo una recomendación B, en los siguientes individuos:
☺Personas con tolerancia alterada a la glucosa y/o glucemia alterada en ayunas
☺personas > de 45 años con IMC≥ 30 o con HTA
☺ personas < de 45 años si presentan IMC ≥30 y diagnóstico de HTA u otro
FRCV ☺ personas con enfermedad ♥
☺♀ que hayan tenido diabetes gestacional (Familiar de primer grado con DMT2 . GAA o TGA. Obesidad/Sobrepeso. ECV. HTA. Dislipidemia. DBT gestacional. Madres de niños nacidos con
peso mayor a 4500 g.)
☺ Adultos con HTA y
dislipemia. Criterios
diagnosticos
Se considera normal a una glucemia en ayunas menor a 110mg/dL (6,1mmol/L) en personas sin factores de riesgo de diabetes (C/D).
Tres situaciones pueden establecer el diagnóstico de diabetes:
1) Dos glucemias en ayunas realizadas en 2 días distintos, con valores mayores o iguales a 126mg/dL (7 mmol/L) establecen el diagnóstico de DM.
2) La presencia de síntomas de Diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia) más una glucemia medida al azar con valores mayores o iguales a 200 mg/dL (11 mmol/L) hacen diagnóstico de
DM.
3) Glucemia igual o mayor a 200 mg% dos horas dspués de una carga oral equivalente a 75 grs de glucosa en 375 ml de agua.
Métodos diagnosticos
o Para realizar diagnóstico de DMT2 o TGA, deben utilizarse métodos de laboratorio para medir la glucemia.Para la pesquisa de DMT2, se recomienda medir la glucemia con
pruebas de laboratorio y no utilizar métodos rápidos.
o El diagnóstico de diabetes requiere la medición de la glucemia en dos días separados, salvo que la glucemia sea inequívocamente elevada en presencia de síntomas cardinales de
diabetes o descompensación metabólica aguda.
o Se recomienda hacer PTOG a todas las personas que tengan glucemia en ayunas entre 110mg/dL y 125mg/dL y a los que tengan glucemia en ayunas entre 100 mg/dL y
109mg/dL más algún factor de riesgo para el desarrollo de DMT2
PREVENCIÓN PRIMARIA EL PAPEL DE LOS CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA:
Prescribir una ingesta calórica baja y disminución del peso, en personas con síndrome metabólico, como objetivos primarios. (A)
• Estimular la reducción de peso en personas con IMC >25 (especialmente a aquellos con IMC> 30) y riesgo cardiovascular a 5 años mayor al 15%. (A)

22
AnaC
• Disminuir la ingesta de calorías cuando se tiene como objetivo la disminución de peso en pacientes con factores de riesgo para DMT2. (A)
• Aplicar estrategias de pérdida de peso, que utilizan intervenciones alimentarias, de actividad física o conductuales, en personas con GAA ya que producen mejorías significativas en el peso y
disminución significativa en la incidencia de diabetes a corto y mediano plazo. (A)
• Dar consejo alimentario a todas las personas con síndrome metabólico, ya sea en sesiones grupales o individuales con algún integrante del equipo de salud capacitado para tal fin. (A)
• Asesorar y aconsejar en forma continua a todas las personas con factores de riesgo para DMT2, acerca del plan de alimentación que realizan. (A)
• Recomendar la práctica regular de actividad física a todas las personas con sobrepeso o TGA para reducir el riesgo de DMT2. (A)
• Dar asesoramiento alimentario a personas con síndrome metabólico en relación al contenido de grasas saturadas y no saturadas de los alimentos, la calidad de carbohidratos y alentar la
ingestión diaria de más de 40g/día de fibras, siempre que no haya intolerancia para las mismas. (A)
• Recomendar un consumo de grasas inferior al 30% del valor calórico total. Las grasas saturadas deben representar menos del 10% del mismo. (A)
• Las personas que hayan logrado una reducción del peso, deben continuar en programas que promuevan el plan de alimentación, la práctica regular de actividad física y brinden soporte social
para evitar un nuevo aumento del mismo. (A)
• La obesidad central es un factor de riesgo para desarrollar DMT2 y debería ser el foco de los programas de reducción de peso. (B)
COMORBILIDAD
Hiperlipidemias: En relación al uso de hipolipemiantes se recomienda
• Utilizar fibratos como primera línea de tratamiento en personas con DMT2. tras realizar intervenciones decambios de estilo de vida y haber mejorado el control glucémico, aun
presentan predominantemente trigliceridemia elevada (igual o mayor a 200 mg/dl) y HDLc bajo con LDLc normal o ligeramente elevado
• Realizar intervenciones de cambios intensivos de estilo de vida en las personas con bajos niveles de HDLc y TG altos con riesgo CV a 5 años > 15 %
• Iniciar tratamiento con estatinas junto con cambios intensificados del estilo de vida en personas que presentaron un IAM o una angina inestable. El objetivo del tratamiento debe ser
disminuir el LDLc a menos de 100 mg/dl. Esto debe darse junto a otras medicaciones apropiadas como AAS, beta bloqueantes e IECA.
• Considerar iniciar tratamiento con estatinas a todos los pacientes que presentaron ACV isquémico o accidente isquémico transitorio (AIT) que no tengan contraindicaciones.
• Utilizar estatinas a dosis habitual para bajar el LDLc (mayor a 100 mg/dl), en pacientes con riesgo CV promedio o mayor, después de haber realizado cambios en el estilo de vida y
mejorado el control glucémico ligeramente elevado. El aumento de la dosis para alcanzar ciertas metas queda a criterio del médico y debiera discutirse con el paciente
• Considerar el agregado de una resina secuestradora de ácidos biliares o ácido nicotínico a bajas dosis a las estatinas en casos de hipercolesterolemia severa
• Realizar intervenciones de cambios intensivos de estilo de vida y considerar el tratamiento con fibratos solos o combinados con estatinas en los pacientes con DMT2
Otros factores de riesgo cardiovascular Según la evidencia disponible se recomienda en relación al abordaje de otros FRCV
Evaluar regularmente pacientes con DMT2 para detectar
• Factores de riesgo CV adicionales,
• Fibrilación auricular
• Presencia de enfermedad macrovascular.

23
AnaC
Todos los FR deben ser manejados en forma intensificada para reducir el riesgo de enfermedad macrovascular.
• Aplicar tratamiento de reducción de riesgo CV a toda persona con DMT2 con historia de evento CV y FR por encima de niveles óptimos. El tratamiento debe encaminarse a disminuir los FR a
niveles óptimos.
• Asesorar sobre cambios de estilo de vida intensificados a toda persona con DMT2 que presente ECV, RCV a 5 años > 20%, dislipidemia familiar, DM o síndrome metabólico.
• El consejo alimentario intensificado debe darse en forma individual o grupal por un nutricionista u otro profesional de la salud específicamente entrenado para esta tarea.
• Brindar asesoramiento a personas con DMT2 con RCV a 5 años entre 10 y 20 % sobre cambio de estilo de vida específicos consistentes en alimentación cardioprotectora, práctica regular de
actividad física y cese tabáquico por parte de su equipo de Atención Primaria. Este abordaje debe continuarse 3 a 6 meses antes de iniciar tratamiento farmacológico.
• Las personas con DMT2 y RCV a 5 años <10%, también deben recibir asesoramiento sobre cambios de estilo de vida, que incluyan plan de alimentación saludable, práctica regular de
actividad física y cese del tabaquismo
Uso de Aspirina
La aspirina a dosis baja demostró ser eficaz tanto en la prevención primaria como secundaria de ECV. Dado que su administración aumenta el riesgo de hemorragias, la aspirina debe ser
indicada cuando el beneficio supera al riesgo.
En relación a la prescripción de aspirina se recomienda:
• Tratar con aspirina (75/325 mg/dïa) a todas las personas con DMT2 e historia previa de eventos cardiovasculares (prevención secundaria) que no presentan contraindicaciones a la misma.
• Tratar con aspirina a las personas con DMT2 sin antecedentes de eventos CV (prevención primaria) y riesgo CV a 10 años mayor al 20%, en ausencia de contraindicaciones mayores.
No obstante:
• Las personas con DMT2 que no presentan contraindicaciones deben ser consideradas elegibles para la prevención de eventos CV con aspirina (75/325 mg/día)
• Contraindicar el uso de aspirina en caso de alergia o intolerancia, ulcera péptica activa, HTA no controlada u otros riesgos mayores de hemorragia.
Tratamiento del tabaquismo
• Aconsejar a todo paciente no fumador no iniciar el consumo.
• Incitar a todos los fumadores a dejar de fumar. La cesación tabáquica presenta beneficios inmediatos sobre la salud.
• Recomendar la terapia de reemplazo nicotínica (TRN) y el Bupropión como drogas de primera línea para el tratamiento farmacológico de la adicción al tabaco
Control de la tensión arterial
En relación al control de la tensión arterial se recomienda:
• Mantener la presión arterial por < 130/80 mmHg o de 125/75 mmHg si la proteinuria excede 1 g/día
• El manejo intensivo de la presión arterial es necesario en todo paciente con DMT2 debido al mayor riesgo de complicaciones renales. Se recomienda el uso temprano de IECA.
• Esperar 7 a 14 días en personas que han presentado ACV isquémico o AIT, antes de comenzar con medicación antihipertensiva. El tratamiento debe iniciarse junto con cambios en el estilo
de vida, y asociarse a otros medicamentos apropiados tales como AAS, estatinas o warfarina si fuera necesario
• Suele requerirse más de una droga para descender la presión arterial a niveles óptimos.
• Iniciar terapia con IECA, ARA2, ß-bloqueantes y diuréticos en las personas con DMT2 y presión arterial por encima de las metas terapéuticas. Siempre considerar la combinación de
hipotensores
• Tratar la HTA (A), asi como utilizar IECA (B) demostraron más beneficios para diabéticos que para no diabéticos en relación a la mortalidad CV.
• Dentro del rango de presión arterial de 115/70 mHg a 170/100 mHg todas las decisiones del tratamiento deben basarse en el riesgo cardiovascular individual.
• Tratar en forma intensificada la hipertensión arterial con el fin de reducir sustancialmente el riesgo cardiovascular, prevenir o atenuar las complicaciones macro y microvasculares y la
mortalidad asociada, ya que los beneficios del tratamiento superan a los costos de las complicaciones vasculares.
• Enfatizar la modificación de los factores que contribuyen al incremento de la presión arterial (obesidad, sedentarismo, exceso de sodio en la dieta e ingesta de alcohol) en aquellas personas
que presentan la presión arterial por encima de las metas terapéuticas.
• Recomendar plan de alimentación cardioprotector para controlar la TA.
• Limitar el consumo diario de alcohol y de sodio.

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AnaC
• En las personas con riesgo cardiovascular > 15% a 5 años, el objetivo del tratamiento es disminuirlo por debajo del 15%
• Considerar el uso de betabloqueantes, IECA, aspirina y estatinas, y cambios intensivos en el estilo de vida, en personas con IAM previo independientemente del valor de Tension Arterial.
Aspectos que pueden mejorar la aplicabilidad de las recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico de la tensión arterial.
Se recomienda en pacientes con DMT2 e hipertensión arterial utilizar diuréticos tiazídicos y IECA como drogas de inicio. Estos últimos, a su vez, deben indicarse en todos los pacientes que
presenten microalbuminuria. Los ß-bloqueantes son drogas de primera elección en pacientes con DMT2 y enfermedad coronaria. Los ARA2 deben reservarse para aquellos pacientes que no
toleren los IECA.
Profilaxis con vacunas: hay evidencia indirecta que apoya la vacunación antigripal y antineumocóccica en las personas con diabetes.
En la tabla seguimiento se señalan las intervenciones que debe recibir la persona con DMT2 con la perioricidad recomendada

25
AnaC
ALCOHOLISMO se considera que una persona es alcohólica cuando pierde la libertad de abstenerse de consumir
alcohol
Tolerancia Abstinencia Abuso
Una necesidad de cantidades marcadamente cada vez Se toma la misma sustancia (u otra muy parecida) para aliviar consumo perjudicial de sustancias, se la define como la
mayores de la sustancia para conseguir la intoxicación o el o evitar lo síntomas de abstinencia. existencia de un patrón desadaptativo de consumo, durante
efecto deseado al menos un año
 prevención terciaria
Categorías de la población en relación al consumo del Alcohol.
Abtemios Tomadores de bajo riesgo. usadores pesados malos usadores
☼hay personas que nunca
consumen alcohol
 prevención primaria
☼toman alcohol muy esporádicamente y en
bajas cantidades
 prevención primaria
☼son los que toman más allá del límite normal
tolerable
☼Estas personas no presentan evidencia de
mal uso, abuso o dependencia
☼riesgo aumentado de pasar a categorías más
peligrosas de consumo de alcohol
 prevención secundaria
☼ toman alcohol buscando el efecto
beneficioso que el mismo produce
☼riesgo aumentado de pasar a
categorías más peligrosas de consumo
de alcohol
 prevención secundaria
Considera “límite tolerable” o “uso normal” :Un trago estándar tiene 30ml de líquido.
♂ adultos < de 65 años. Establecido el límite superior en 4 tragos estándar de whisky, tres veces por semana
♂, los adultos jóvenes (postadolescentes) y los > de 65 años, en 3 tragos estándar de whisky, tres veces por semana
Rastreo del Alcoholismo:
Sociedad Espñola: mínimo cada 2 años, a toda persona mayor de 14 años sin límite superior de edad
USPSTF: adultos mayores de 18 años y en embarazadas (recomendación tipo B)/ Este mismo organismo no recomienda el rastreo en adolescentes ya que refiere que la
evidencia al respecto es insuficiente (recomendación tipo I)
SEDRONAR (Arg): rastreo debería llevarse a cabo también en este grupo poblacional, embarazadas, pacientes que se encuentran en plan quirúrgico debido a la posible presentación de
síndrome de abstinencia al alcohol que puede complicar la recuperación en el postoperatorio (recomienda lograr una abstinencia de 10 días aproximadamente)
test CAGE: consiste en 4 preguntas. Considera + si una de las respuestas es “sí” presentando una S: 70% y una E: 80% para el diagnóstico de alcoholismo.
C (cut down = disminuir) ¿Sintió alguna vez la necesidad de disminuir la bebida?
A (annoyed = molesto) ¿Alguien lo ha criticado o molestado porque tomaba?
G (guilt = culpa) ¿Se sintió alguna vez culpable porque tomaba mucho?
E ( eye opening) ¿Toma a veces algo por la mañana para sentirse mejor?
o CAGE indirecto: Dado que muchas veces el diagnóstico es ocultado por el paciente pero, puede no ser así cuando se lo administra a un familiar.
o CAGE “camuflado” realizándolo bajo el nombre de “Cuestionario general sobre hábitos de vida”
o AUDIT (recomendado por la USPSTF y OMS): consta de diez preguntas que abordan frecuencia e intensidad de consumo alcohol. Cada una de las preguntas que se formulan tiene
una puntuación que va de 0 a 4. valor máximo que alcanza el test es 40 puntos(puntuación > a 8 tiene una S 92% y una E 94% como indicador de consumo de riesgo y consumo
perjudicial, así como una posible dependencia de alcohol.)
o Puntuaciones entre 0 y 7: Educación sobre el alcohol
o Puntuaciones entre 8 y 15: consejo simple enfocado en la reducción de consumo de riesgo

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AnaC
o Puntuaciones entre 16 y 19: terapia breve y monitorización continuada
o Iguales o mayores a 20: Derivación al especialista. Requieren una evaluación diagnóstica más amplia de la dependencia
o Exámenes Complementarios. más útiles
o (GGT): aumenta con el abuso de alcohol y disminuye con la abstinencia, por lo que resulta útil tanto para el rastreo como en el seguimiento de la enfermedad.
En atención primaria el marcador más sensible y específico para el abuso de alcohol es la GGT.
o (VCM): macrocitosis, efecto tóxico directo del alcohol sobre la médula y se produce aún sin deficiencias vitamínicas. No es útil para el seguimiento
o (GOT). baja sensibilidad
o (GPT): baja sensibilidad
o (Cociente GOT/GPT): índice entre 1,5-2/1 se asocia más a un daño hepático secundario al alcohol más que por otras causas
o (FAl): baja sensibilidad
o Alcoholemia: test que no se utiliza en la práctica clínica cotidiana
o Tratamiento del consumo problemático de alcohol. Dos grandes desafíos
síndrome de abstinencia (periodo de desintoxicación)
Discontinuado el consumo de alcohol, en horas o días, se presentará el síndrome de
abstinencia. Debe valorar el riesgo de que el paciente: Score de CIWA-AR > 15
puntos (máximo es 67 puntos)
LEVE ˂ 8 puntos, MODERADO entre 8 y 15 puntos, y SEVERO ˃ 15
puntos Complicaciones como delirium tremens o convulsiones, episodios de
abstinencia previamente (efecto o fenómeno de Kindling)
Otros predictores de síndrome de abstinencia severo son la TAS > 150 mm Hg,
la Fc > 100 lpm, los pacientes añosos, las alteraciones electrolíticas
(hipokalemia y/o hipomagnesemia) y la plaquetopenia
Tratamiento se cuenta con medidas higiénico dietarías y con fármacos, aparte del
tratamiento psicológico-psiquiátrico (interdisciplinario) y los grupos terapéuticos
Seguimiento en las primeras semanas.Citar al paciente a diario para el control de sus
síntomas y de la dosis de medicación
Estos pacientes presentan déficits de vitaminas y oligoelementos, ya sea debido a
una dieta carencial o por malabsorción de las mismas, por lo tanto debemos
realizar el aporte de vitaminas B1, B6 y B12, magnesio y ácido fólico (en caso de
macrocitosis). La tiamina (Vitamina B1) en altas dosis (100 a 300 mg día) se utiliza
para prevenir o tratar el síndrome de Wernicke-Korsakoff. BDZ (diazepam o
Lorazepam) se deben utilizar por pocas semanas, luego hay que discontinuarlas, ya
que estos fármacos son potenciales drogas de abuso. ↓la sintomatología
simpaticomimética: BB (atenolol, propanolol)
etapa de mantenimiento o deshabituación
o objetivo es evitar las recaídas. Brindar apoyo psicológico al paciente tanto en
forma individual como grupal.(Alcohólicos Anónimos). seguimiento en el
consultorio puede ser semanal.
o Tratamiento farmacológico:
Disulfiram: fármaco que actúa sobre la vía metabólica del etanol
Naltrexona: Antagonista opioide no selectivo, bloquea los efectos placenteros del
alcohol. disminuye el craving (deseo imperioso de consumir alcohol) como así
también el refuerzo positivo del etanol. Es más efectiva para evitar el “heavy
drinking” que para mantener la abstinencia
 Acamprosato: análogo estructural del GABA, tiene efecto agonista GABA,
bloqueante del receptor NMDA, ↓el estado de hiperexcitabilidad de la abstinencia
alcohólica

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AnaC
Toxicomanías
o Tratamientos tienen 3 dispositivos básicos: terapia individual, grupal y familiar.
o CePLA (Centros Preventivos Locales de Adicciones ) que se dedican a la población joven, entre 12 y 24 años, podemos referir que se trata de espacios de Prevención y contención,
donde se realizan actividades de recreación, formación, concientización
o La familia dentro del tratamiento: Familia Alcohólica: aquella en la que el alcoholismo que sufre un miembro del grupo familiar se convierte en el eje central de la organización
Guía Nacional de Tratamiento del TBQ
Claves de esta Guía
1. Identificación del fumador y consejo antitabáquico: intervenciones breves de hasta tres minutos por cada contacto. Y si el tiempo de contacto es entre tres y 10 minutos aumentan aun
más la efectividad. líneas telefónicas con seguimiento para ayudar al fumador, ofrecer tratamiento farmacológico junto con la consejería (suma de las dos estrategias aumenta cerca
de un 40% las probabilidades de cesación). Se dispone de drogas efectivas y con adecuado perfil de seguridad para dejar de fumar: Nicotínico y Bupropión. Terapia de Reemplazo
Nicotínico (TRN) comprende parches, chicles, comprimidos dispersables (estos tres de venta libre) y spray nasal (venta bajo receta)
2. Aumentar la motivación para dejar de fumar
3. Intensidad y modalidades de las intervenciones para dejar de fumar
4. No se recomienda: insuficiente evidencia de efectividad (BZD, BB, citisina, acetato de plata, canabinoides) o con evidencia de ineficacia (inhibidores de la recaptación de serotonina,
naltrexona, mecamilamina). Uso de propuestas con insuficiente evidencia de efectividad: cigarrillo electrónico, glucosa, acupuntura tradicional, electroestimulación,
bioinformación/biofeedback, deprivación sensorial; o evidencia de ineficacia: laser, hipnosis. Las terapias aversivas son efectivas pero se desaconseja su uso por ocasionar alta
exposición al humo de tabaco
Aplicaciones prácticas para la atención general de los fumadores
Averiguar y aconsejar: Interrogar a toda persona que consulta al sistema de atención de la salud sobre su consumo de tabaco y registrarlo sistemáticamente.
Definición de adulto fumador (CDC): toda persona > 18 años que fumó al menos 100 cigarrillos en su vida y que actualmente fuma alguno o todos los días.
Recomienda a todos los profesionales, brindar un breve consejo de varios minutos para dejar de fumar a todas las personas que fuman.Útil brindar acerca de los beneficios a corto y a
largo plazo de dejar de fumar
 El consejo se dirige a dejar de fumar completamente
 La Intervención, hace referencia a un abordaje, acción o programa, que se extiende a más de una oportunidad de contacto. Intervención Mínima: menos de 3 minutos por contacto;
Intervención Breve: entre 3 a 10 minutos por ocasión; e Intervención Intensiva: más de 10 minutos por encuentro
intervenciones breves intervenciones de tratamiento intensivo
o brindadas especialmente por profesion- o son realizadas por profesionales
ales médicos y de enfermería en el especialmente dedicados a la cesación
primer nivel de atención o Las consultas son específicas para dejar
comprende 5 pasos: de fumar y toman más de 10 minutos por
• Averiguar el estatus tabáquico, sesión.
• Aconsejar la cesación,
• Asistir y evaluar si está listo para dejar,
• Ayudar con herramientas conductuales y
farmacológicas
• Acompañar con el seguimiento.
1. evaluación inicial: información sobre la cantidad de cigarrillos que fuma, edad en que empezó a fumar, cálculo de la carga tabáquica (paquetes/ año), y profundizar en los intentos previos realizados por la
persona. También pueden resultar de utilidad la realización de algún cuestionario (ej.: test de dependencia física a la Nicotina /Test de Fagerstrom modificado). Estudios complementarios para diagnóstico (ej. Rx
de tórax), no cumplen adecuadamente con el efecto de promover el cambio

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AnaC
2. Conceptos que ayudan a valorar la dependencia
Abstinencia/Síndrome
de abstinencia
Alta dependencia Dependencia del
tabaco/ Adicción al
tabaco
Deseo imperioso de
fumar (Craving):
Día D: Paquetes/año o carga
tabáquica (pack/years):
Tasa de cesación
conjunto de síntomas
que se presentan al
dejar de fumar o por
reducción significativa
del número de
cigarrillos
Estos síntomas
alcanzan su punto
máximo de 12 a 24
horas después de
dejarlo.
El aumento del apetito
suele ser el síntoma
más persistente.
se aplica a los
pacientes que fuman
más de 20 cig/día y a
quienes fuman dentro
de los primeros 30
minutos de levantarse
conjunto de
manifestaciones
comportamentales,
cognitivas y
fisiológicas que se
desarrollan tras un
consumo repetido y
que suelen consistir en
un intenso deseo de
consumir tabaco
dificultad para
controlar ese consumo
Manifestación intensa
del síndrome de
abstinencia. Es el
deseo imperioso de
fumar que se percibe
como difícil de
refrenar. Lo padecen
más del 80% de los
fumadores después de
8 a 12 horas sin fumar.
Se relaciona con la
tasa de recaída.
fecha propuesta
para dejar de
fumar
Estimación de la
relación
dosis/respuesta.
Medición de lo fumado
para su correlación con
el riesgo de desarrollar
enfermedades por
consumo de tabaco
Porcentaje de personas
que consiguen no fumar
por un tiempo
determinado Tasa de
cesación continua: el
fumador está sin consumir
tabaco desde el día D.
Tasa de cesación
puntual: el fumador esta
sin fumar al menos en los
últimos 7 días del
momento en que se
evalúa. Tasa de cesación
prolongada: el fumador
esta sin fumar en forma
continuada desde un
“periodo de gracia”
después de la fecha de
abandono y su evaluación
final
3.Estilo Motivacional de la atención: Este abordaje se basa en que el profesional o equipo interviniente, genere un estilo que contemple expresar empatía al fumador, basado en escuchar en
forma reflexiva, permitiendo también explicitar la discrepancia entre la conducta actual y los objetivos que se quieren conseguir, sabiendo evitar la discusión, dándole así un giro a la resistencia
y permitiendo fomentar la autoeficacia. Estas herramientas tienen como objetivo ayudar a resolver la ambivalencia.
4. Tratamiento farmacológico de la Cesación Tabaquica
o Excepto en adolescentes, embarazadas y en los fumadores de pocos cigarrillos (R28), los intentos de abandono se benefician de los fármacos a tal fin.
o Se dispone de drogas efectivas y de adecuado perfil de seguridad para dejar de fumar: Terapia de Reemplazo Nicotínico (TRN) y Bupropión.
o La Vareniclina es una droga altamente efectiva, cuya seguridad está en revisión actual.
La suma de consejería y fármacos, aumenta cerca de un 40% las probabilidades de cesación comparada con el uso de medicación sola y se acerca a duplicar las probabilidades de
abstinencia
Terapia de Reemplazo Nicotínico (TRN) Bupropión de liberación prolongada Vareniclina
parches, chicle, comprimidos dispersables y bajo receta su
forma de spray nasal
antidepresivo atípico que actúa principalmente a nivel de la
neurotransmisión de Noradrenalina y Dopamina
Agonista parcial del receptor nicotínico alfa4 beta2.

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AnaC
EA: más frecuentes de la TRN incluyen palpitaciones y dolor
torácico; nauseas y vómitos molestias gastrointestinales e
insomnio. No se ha descripto aparición de síntomas de
ansiedad o depresión con su uso.
Se propone el uso de la TRN desde el Día D.
CI epilepsia, antecedente de traumatismo de cráneo grave,
Trastornos de la conducta alimentaria. Cualquier situación
clínica o fármacos que predisponga a convulsiones Ingesta
de IMAO. Alcoholismo activo.
Precaución: Diabetes, antirretrovirales. Embarazo Droga
clase C.
EA más frecuentes: alteración del sueño, boca seca, cefalea,
prurito, reacciones alérgicas.
Contraindicaciones: ajustar dosis en insuficiencia renal
y diálisis. Embarazo Droga clase D
Efectos adversos más frecuentes: nauseas,
alteraciones del sueño y sueños vívidos. Usar con
precaución al conducir o usar maquinaria pesada.
Combinación de parches con chicles o con spray nasal de
Nicotina; y la asociación de parches de Nicotina con
Bupropión son más efectivas que cada uno por separado.
o Parches de Nicotina 7, 14 o 21 mg/24 hs (8
semanas)
o Chicles de Nicotina de 2 y 4 mg Venta libre (con o
sin sabor) al menos 6 semanas
o Comprimidos dispersables de Nicotina 2 y 4 mg
por 12 semanas
o Spray Nasal de Nicotina 1mg por dosis (0.5 mg por
disparo) por 12 semanas
Se recomienda el uso de Bupropión de liberación prolongada
en dosis de 150 o de 300 mg/día en tratamientos de 7 a 12
semanas, ya que aumenta las tasas de cesación.
La Vareniclina en dosis de 1 a 2 mg/día durante 12
semanas de tratamiento es efectiva para la cesación.
Se sugiere valorar junto al paciente sus potenciales
beneficios y riesgos al utilizarla
5. Estrategias nutricionales y actividad física para regular el aumento de peso al dejar de fumar y Act Fisica
o Se sugiere atender al aumento de peso con estrategias nutricionales, actividad física y tratamiento farmacológico. El Bupropión de liberación prolongada, los chicles y comprimidos dispersables de nicotina
de 4 mg morigeran la ganancia de peso durante el tratamiento de cesación
o IMC= Peso (kg)/ talla2 .Se considera normal entre 20 - 25
o Objetivo general de salud para adultos: Sumar al menos 30 minutos por día de actividad física moderada en actividades de la vida diaria o con ejercicio + dos sesiones semanales
de fortalecimiento muscular.
Fases de dependencia de Prochaska (MUY TOMADO)
Pre contemplativa: Los pte no saben o no consideran que tienen un problema con su adicción. No quiere hacer nada con su adicción
Contemplativa: Pte que reconoce que tiene un problema físico o psíquico por su adicción, pero esta ambivalente sobre su desición de abandona su adicción. Puede querer hacer
algo por su adicción, capaz NO ahora, pero si dentro de los próximos 6 meses
Preparación: La ambivalencia a una determinación por hacer un cambio, el pte que está dispuesto a intentarlo en los próximos 30 dias (1 mes)
Acción: El pte puede estar en acción y midificar su conducta con respecto a la adicción, y están tomando acciones concretas, cerca a las DIA D hasta los primeros 6 meses de
abstinencia
Mantenimiento El pte desarrolla estrategias que prevengan la recaída y ha dejado el hábito por más de 6 meses
Recaídas: Es muy común que todas las acciones, el pte volverá a alguna de las etapas precias que volver a recorrerlas nuevamente

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AnaC
Trastornos Psíquicos
Trastornos depresivos: Screening:
USPSTF (Rec B) USPSTF (Rec B) USPSTF (Rec I) USPSTF(Rec I)
adultos mayores de 18 años, no embarazadas
Los grupos de población de mayor riesgo:
1. personas con otros trastornos psiquiátricos,
incluyendo el abuso de sustancias
2. personas con un historial familiar de depresión
3. personas con enfermedades crónicas
4. personas que están desempleados o de menor
nivel socioeconómico
5. las mujeres
Depresión mayor en adolescentes entre 12 y 18 años, siempre y
cuando se cuente con el soporte requerido
Depresión mayor en niños
entre 7 y 11 años
Riesgo suicida en
población general
A. Evaluación clínica del paciente depresivo: manifestaciones clínicas observadas en los pacientes con depresión pueden dividirse en cuatro dimensiones:
- Ralentización del habla - Impulso vital pobre
Alteraciones del humor - Escasa motivación - Alteración de la libido
- Tristeza - Alteración de las funciones ejecutivas - Alteración del patrón de sueño
- Disforia - Dificultades mnésicas - Cambios en el peso
- Anhedonia - Apatía - Alteración del apetito
- Desesperanza - Rumiaciones Síntomas motores
- Riesgo de suicidio - Culpa excesiva - Ralentización motora
- Ansiedad Síntomas relacionados con las alteraciones del ritmo - Inquietud
Disfunción cognitiva circadiano - Agitación
- Dificultades atencionales - Falta de energía
B. Escalas de evaluación de la depresión:
a) Inventario de Depresión de Beck (BDI): (test más empleados). Obj: detectar la presencia de síntomas depresivos y cuantificar su gravedad.
b) Escala hetero aplicada de Hamilton para la depresión (HRSD o HAM-D): Evaluar la intensidad o gravedad de la depresión por clínicos, siendo una de las más empleadas para
monitorizar la evolución de los síntomas depresivos.
C. Diagnóstico:
o Depresión mayor: deben cumplir 5 ó más de los criterios diagnósticos, durante al menos 2 semanas.
• Leve: cumple los criterios 1 o 2, causa malestar manejable y poco deterioro en el funcionamiento social o laboral.
• Moderado: cumple los criterios 1 o 2 y al menos cuatro de los restantes, el malestar y deterioro es intermedio entre las formas leve y grave.
• Grave: cumple los dos primeros síntomas y al menos cuatro de los siguientes con una intensidad grave que causa gran malestar y afectación del funcionamiento social y laboral.
Las formas más graves suelen presentar síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones).
o Existencia de diferentes patrones:
o Depresiones melancólicas: patrón endógeno-melancólico se considera un marcador de gravedad y conlleva un mayor riesgo de suicidio. frecuente la presencia de síntomas
psicóticos. Se asocia a más alteraciones neurobiológicas y a una mejor respuesta al tratamiento con antidepresivos o terapia electroconvulsiva.

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AnaC
o Depresiones atípicas: los síntomas atípicos se caracterizan por aumento del apetito e hipersomnia, así como por la presencia de cierta reactividad emocional a los
acontecimientos. Evolucionen hacia la distimia
depresión de niños y adolescentes suelen observarse rechazo a
ir al colegio y bajo rendimiento académico, quejas somáticas,
trastornos de la conducta
jóvenes comprendidos entre los 6 y los 18 años
depresión de las personas mayores es habitual recoger
muchos síntomas somáticos y quejas relacionadas con la
disminución de la memoria y el rendimiento intelectual
lactantes y niños pequeños se ha descrito el llamado
trastorno reactivo de la vinculación cuando los niños se ven
privados de cuidados y de afecto
retraso del crecimiento
desarrollo intelectual, con una alta tasa de morbimortalidad
Depresión crónica o trastorno depresivo persistente (Distimia): presencia de síntomas depresivos de menor intensidad que los de la depresión mayor, durante un período continuo superior a 2
años, en el que nunca se llega a una recuperación .Niños y adolescentes, la clínica debe estar presente durante al menos 1 año.
Depresión secundaria: frecuente que aparezcan episodios depresivos en el contexto de otras patologías médicas o por el uso de determinados fármacos. MC: Apatía, Labilidad emocional,
Moria, Aprosodia (poca expresividad emocional a través del lenguaje verbal y no verbal)
Diagnóstico diferencial:
• Tristeza normal: reactiva, proporcionada al desencadenante, pasajera y no provoca repercusión funcional destacable.
• Trastornos adaptativos con ánimo depresivo: suelen estar provocados por la existencia de desencadenantes ambientales y la desaparición del factor estresante provoca el alivio
• Duelo no complicado se trata de una reacción de tristeza que acontece tras el fallecimiento de un familiar.
• Trastornos de ansiedad: todos los episodios depresivos suelen acompañarse de síntomas de ansiedad y en la mayoría de los trastornos ansiosos pueden aparecer síntomas de tipo
depresivo
• Síntomas médicos inexplicables: también llamado depresión enmascarada, que suele mejorar con antidepresivos
• Patologías somáticas: Entre las enfermedades que con mayor frecuencia se acompañan de síntomas depresivos, cabe mencionar la demencia, la enfermedad de Parkinson
Tratamiento de los trastornos depresivos
El tratamiento suele hacerse de forma ambulatoria salvo que existan factores que indiquen el ingreso hospitalario como por ej.:
• riesgo de suicidio
• presencia de síntomas psicóticos
• rechazo del paciente a alimentarse
• existencia de una enfermedad médica grave.
Psicoterapia de apoyo Terapia cognitiva Terapia interpersonal Terapias psicoanalíticas tto fco del episodio depresivo Tto fco de las depresiones
crónicas o distimias
indicada en las basada en el análisis de
depresiones leves y las distorsiones cognitivas
moderadas que tienen los pacientes
Diseñada específicamente
para el tratamiento de la
depresión mayor y se centra
en que el paciente encuentre
la relación entre sus
relaciones interpersonales y
las manifestaciones
depresivas.
Objetivo el alivio de los
síntomas y la modificación
de determinados rasgos
caracterológicos.
fase aguda: antidepresivos: ISRS
fase de continuación: Esto
favorece que no se produzcan
recaídas
fase de mantenimiento
profiláctica, con finalidad
preventiva para ↓el número y la
gravedad
Recomiendan los ISRS a
dosis más elevadas que las
utilizadas en la depresión
mayor.

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AnaC
Trastornos relacionados con la ansiedad :Es una emoción normal que se experimenta en situaciones amenazantes ansiedad se califica como patológica cuando es desproporcionada para la
situación o demasiado prolongada y se caracteriza por una sensación subjetiva de malestar que la hace difícilmente soportable
Escalas de evaluación de la ansiedad
1. Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG): para permitir la detección de los dos trastornos psicopatológicos más frecuentes en atención primaria
2. Escala Hospital, Ansiedad y Depresión (HAD): contiene 14 ítems y fue diseñada para la evaluación de la ansiedad y la depresión en servicios hospitalarios de consulta externa no
psiquiátricos.
3. Escala de Hamilton para la Ansiedad: evalúa la intensidad de la ansiedad.
Tipos de trastornos relacionados con la ansiedad
A. Trastornos fóbicos: Una fobia es un temor persistente a un objeto, actividad o situación específica
1. Fobias simples o específicas: frecuentes en los niños. En general son más frecuentes en las mujeres. Los sujetos reconocen tener un miedo acusado, persistente y
excesivo a una situación u objeto que admiten que es irracional. Los fármacos no son eficaces, aunque pueden utilizarse de forma auxiliar para facilitar el tratamiento
psicológico (b-bloqueantes, benzodiacepinas
Los pacientes que no reciben tratamiento suelen tener un curso crónico
2. Fobia social (trastorno por ansiedad social): miedo a situaciones de exposición pública en las que el paciente cree que puede quedar en ridículo, provoca ansiedad
anticipatoria y conduce a la evitación de dichas situaciones.
Diagnósticos diferenciales más frecuentes:

agorafobia: en la cual los pacientes restringen su contacto social por sus problemas para trasladarse hacia otros sitios. Tratamiento se basa en las técnicas cognitivo-
conductuales, fundamentalmente en la exposición en vivo (apoyo telefónico, vía SMS, realidad virtual). Los antidepresivos son esenciales en los casos de agorafobia secundaria a un
trastorno de angustia
B. Trastorno de angustia: define por la aparición de crisis de angustia, que inicialmente son espontáneas e inesperadas y siguen un curso recurrente. Predomina en mujeres.
incidencia dos picos de edad: al final de la adolescencia y entre los 30 y 40 años. MC más relevantes del trastorno de angustia son:

La preocupación por la repetición de la crisis (ansiedad anticipatoria)

El miedo a las consecuencias de la crisis (preocupación debido a pensamientos hipocondríacos)

Los cambios de conducta inducidos por la crisis (conductas de evitación)
Tratamiento
tratamiento de las crisis (fase aguda o abortivo): tratamiento para prevenir nuevas crisis (tratamiento
profiláctico):
tratamiento de las complicaciones psicológicas
Se utiliza cualquier benzodiacepina vía oral.
Antidepresivos se consideran actualmente los fármacos de
primera línea para prevenir las crisis de angustia. ISRS Se basa en las técnicas cognitivo-conductuales.

33
AnaC
Trastorno de ansiedad generalizada: se caracteriza por un estado de ansiedad y preocupación crónico (más de 6 meses)

Afecta a un 5 % de la población general 
aparecer en la juventud y afecta más a las ♀que a los ♂.

Diagnóstico: frente a un paciente que se queja o demuestra un estado de preocupación excesiva desencadenado por los detalles más insignificantes de su vida cotidiana. En el
plano neuropsicológico, los pacientes pueden notar cómo su capacidad de atención y concentración se ve reducida, presentando problemas para realizar tareas de cierta complejidad
cognitiva.

3 o + de los siguientes síntomas, algunos de los cuales han persistido más de seis meses:
- inquietud o sensación de “estar atrapado” o con “los nervios de punta”
- fácilmente fatigado
- dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco
- irritabilidad
- tensión muscular
- problemas de sueño (insomnio de conciliación o mantenimiento o sueño no reparador)
Trastorno por estrés post traumático: aparece como consecuencia directa de un factor
estresante extraordinario que es el factor causal primario y primordial
-prevalencia del 1 al 3 % según el género y el entorno
-varones tienden a experimentar más acontecimientos traumáticos que las mujeres
-las mujeres desarrollan dos veces más TEPT que los hombres

Diagnóstico: síntomas del TEPT pueden agruparse en:
-Reexperimentación Consisten en la vivencia de imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones,
Diagnóstico diferencial Ansiedad generalizada
-ansiedad apropiada o normal en respuesta a un estímulo concreto
-síntomas psíquicos que tiene el paciente no deriven de otro trastorno
psiquiátrico
-alteraciones “funcionales” de diversos órganos o sistemas (cefaleas, trastornos
de la motilidad gastrointestinal.
Tratamiento
-ISRS -BB pueden actuar aliviando los síntomas periféricos de ansiedad y
disminuyendo la necesidad de otros fármacos.
-benzodiacepinas deberán circunscribirse a breves períodos
-pregabalina tiene una eficacia probada y cada vez se emplea más en este tipo
de trastornos
sensación de estar reviviendo la experiencia y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerden al trauma.
-evitación de los estímulos asociados al suceso
-Estado de hiperactivación fisiológica: caracteriza por un estado permanente de ansiedad con insomnio de conciliación, irritabilidad, dificultad de concentración, inquietud motora,
hipervigilancia y respuesta de sobresalto exagerada
-disociativos: estos síntomas ponen de manifiesto las dificultades que experimenta el sujeto para “encajar” el acontecimiento vivido. 
Calificará en TETP agudo cuando los síntomas no duren más de 3 meses y + de TEPT crónico
Diagnóstico diferencial TETP:
-Trastorno por estrés agudo
-Trastornos de adaptación
-Trastorno de ansiedad generalizada:
-Trastorno de angustia con agorafobia
-Depresión que aparece después de una experiencia traumática
Curso: 80 % de los pacientes presentan síntomas durante + de 3 meses, el 75 %
durante más de 6 meses y hasta un 50 % durante más de 2 años. El TEPT es un
trastorno mental con elevada cronicidad
Tratamiento: ISRS + BB + BDZ +EMDR( Eye Movement Desensitization and
Reprocessing o desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares)

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AnaC
Salud del niño y la niña
1) Entrevista: iniciar la entrevista identificándose y saludando en forma amigable y apropiada para la edad del niño/a. Debe estar centrada en las inquietudes de la madre,
padre o cuidador, y en las características individuales de cada niño/a y su familia. Necesario recabar los siguientes antecedentes:
Antecedentes perinatales: patologías en el embarazo; edad gestacional al nacer; peso, talla y perímetro cefálico al nacer; puntaje de Apgar; enfermedades perinatales

Antecedentes personales: antecedentes patológicos hasta la fecha, incluyendo enfermedades conocidas, intercurrencias, consultas por guardia, internaciones
Antecedentes familiares: antecedentes patológicos familiares relevantes ej. Patologías con carga genética, factores que puedan poner en riesgo la salud del niño/a como alcoholismo,
TBQ y/o consumo problemático de otras sustancias de sus cuidadores
2) Examen Físico: niño/a es una herramienta básica del CPS: Permite evaluar el crecimiento y el desarrollo, y rastrear. En el primer año de vida debe ser completo:

Tono muscular, alineación y simetría: Indemnidad del sistema nervioso central (durante los primeros meses de vida.). Estos primeros meses, el niño/a presenta un tono muscular
aumentado, habitualmente adoptando una flexión generalizada y alineación asimétrica. Va disminuyendo el tono flexor y el niño/a comienza a alinearse simétricamente, hasta adquirir
el tono muscular definitivo cerca de los tres años de vida.

Examen de la piel: útil para la detección precoz de lesiones congénitas o adquiridas, permite evaluar la presencia de ictericia, cianosis y otros signos de patologías sistémicas graves, Ante
la observación de lesiones como quemaduras, hematomas, mordeduras, laceraciones, etc. debe realizarse diagnóstico diferencial con maltrato infantil.

Cabeza y cuello: Suturas y fontanelas: fontanela posterior es muy pequeña y se cierra aproximadamente a los dos meses. La fontanela anterior es mayor, se cierra gradualmente a
lo largo del primer año de vida hasta su oclusión total entre los 12 y 18 meses. Medir PC, para la hidrocefalia.

Ojos: Valuar la presencia de lagrimeo, secreciones y la permeabilidad del conducto lagrimal; la evaluación de la motilidad ocular se realiza observando la capacidad de seguimiento
de un objeto. Hasta el 4to mes de vida puede detectarse una asimetría alineación ligera, convergente y transitoria, que desaparece luego de este período, persista luego del cuarto mes
debe ser siempre evaluada por el especialista. Recomienda el rastreo de catarata congénita y retinoblastoma mediante la manobra de reflejo de ojo rojo
☺Orejas: se busca detectar la presencia de malformaciones del pabellón auricular.
☺Nariz: se evalúa la permeabilidad de las narinas y la presencia de secreciones.
☺Boca: se descarta la presencia de malformaciones en la boca y paladar, especialmente el paladar hendido. ☺Cuello: se
examina en busca de malformaciones en la tiroides o tráquea. Además, permite identificar adenopatías patológicas ☺Tórax
Esternón: se descarta la presencia de pectum excavatum y rosario raquítico
☺Tetillas: consiste en la evaluación de su número, forma, grado de desarrollo y turgencia.
☺Auscultación cardíaca: se evalúa la presencia de soplos o de arritmias, sugerentes de malformaciones congénitas. La Fc su valor normal es de 90 a 160 latidos por minuto
☺Pulsos: en el primer mes de vida se debe palpar la presencia y simetría de los pulsos radiales y femorales para descartar malformaciones congénitas ej. Coartación de aorta.
☺Abdomen: Ombligo: al nacimiento, el ombligo normalmente es de color blanco perlado, y se torna opaco y negro a medida que se momifica con el transcurso de los días. Desprende
entre la primera y la segunda semana de vida, dejando una cicatriz húmeda y rosada de tejido de granulación.
☺Hernias: en los primeros CPS se examina el área genital, las regiones inguinales y la línea media del niño/a en busca de hernias ☺Palpación
abdominal: se examina el abdomen principalmente para descartar la presencia de masas renales, vesicales y visceromegalias ☺Columna:
se evalúa la indemnidad de la columna
☺Genitales y periné Genitales Femeninos: comprende el examen de los labios, clítoris e himen en busca de malformaciones
☺Genitales Masculinos: comprende el examen de los genitales externos. Se examina el pene en busca de malformaciones como la hipospadia y epispadia: evalúa la simetría del escroto
el tamaño y consistencia de los testículos y también si hay resistencia al descenso hacia la bolsa. Es frecuente el hallazgo de un hidrocele, pudiendo éste persistir 6 a 7 meses ☺Ano:
comprende la evaluación de la permeabilidad del esfínter anal, la presencia de fístulas y las características de la materia fecal.
☺Miembros: se evalúa la forma y simetría de los miembros y los pliegues. Se examinan las manos, los pies, las articulaciones y los huesos en busca de malformaciones o fracturas,
el trofismo y color de las uñas.
☺Cadera: se examina para descartar la displasia congénita de cadera

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AnaC
☺Alineación de los pies: algunos niños/as tienen los pies con el ángulo abierto hacia fuera (pie talo) o hacia adentro (pie varo) antes de deambular (posiciones son frecuentes) Las
desviaciones rígidas deben derivarse al especialista. El pie plano es un hallazgo normal en el primer año de vida. Se debe a la presencia de una gran almohadilla adiposa plantar, y
no requiere ningún tipo de intervención.
☺Sistema nervioso central (SNC) Reflejos arcaicos y adquiridos, desarrollo psicomotor, motilidad, deambulación y marcha
3) Evaluación del crecimiento (estrategias básicas para la supervivencia infantil)
• Antropometría: estrategia fundamental y de buen rendimiento cuando bien entendida y empleada
1. Medición: peso, la talla, PC
2. Índice: Son combinación de medidas (relacionarse con estándares de normalidad según edad y sexo)son:

Peso/edad

Talla/Edad

Peso/talla: ↓ indicador de emaciación o desnutrición ↑ sobrepeso

índice de masa corporal/edad

PC: Rastreo de Hidrocefalia.
4) Evaluación del desarrollo psicomotor:
Unidades de medida:
-Percentilo: Son puntos estimativos de una distribución de frecuencias que ubican a un
porcentaje dado de individuos por debajo o por encima de ellos. Se considera que el
crecimiento es normal si el valor hallado está entre el percentil 3 y 97.
• de cefálico a caudal: marcan el sentido de la mielinización del tracto córtico-espinal, piramidal o motor que es el que determina el movimiento voluntario de todos los vertebrados
• de proximal a distal: marcan el sentido de la mielinización del tracto córtico-espinal, piramidal o motor que es el que determina el movimiento voluntario de todos los vertebrados
• de reflejo a cortica: el recién nacido se encuentra regido por reflejos arcaicos de origen subcortical, la mayoría de los cuales desaparecerán
• de involuntario a voluntario: Con el dominio cortical de sus movimientos, totalmente imbricados con sus deseos en desarrollo.
Desarrollo físico: Abarca los cambios que se van produciendo con la edad en el tamaño y la forma del cuerpo, así como en su función
Maduración Psicomotriz: Comprenden algunas actividades reflejas y muchas aptitudes de motricidad gruesa y fina.
Desarrollo cognoscitivo: Esta área abarca las estructuras fisiológicas y mentales que permiten el pensamiento, el aprendizaje, el conocimiento y la resolución de problemas, junto con los
comportamientos. Generalmente se evalúa el lenguaje.
Desarrollo psicosocial: comprende las interacciones del lactante o niño/a con su entorno, con especial atención sobre el contenido emocional y la calidad de las relaciones interpersonales
5) Medidas de rastreo

Rastreo de displasia congénita de cadera (DCC): más correcto que el de luxación ya que abarca la cadera inestable, la subluxación, la luxación y la malformación del acetábulo. Ocurre en
1 de cada 1.000 RN, es más frecuente en las niñas. Rastrea con: maniobra de Ortolani: a maniobra se considera positiva si se produce un chasquido palpable. Maniobra de Barlow. Si se
percibe un chasquido (resalto) la maniobra se considera positiva, ya que significa que la cabeza femoral ha abandonado su receptáculo. EC: factores de alto riesgo a: Antecedentes
familiares de DCC /Parto en presentación podálica /Sexo femenino
Recomienda realizar la maniobra de Ortolani en los CPS de los primeros tres meses de vida. (Nivel de Evidencia C)
Se recomienda la evaluación mediante ecografía de caderas a las 6 semanas ante la presencia de al menos dos marcadores de alto riesgo de DCC y/o ante un examen físico
dudoso o positivo
Si se sospecha la DCC después de los 3-6 meses de edad, es preferible la evaluación mediante radiografía. Se debe solicitar una radiografía en posición de Von Rosen
Altamente predictivos de DCC son:
Acortamiento del miembro del lado de la cadera luxada que se observa con el niño/a en decúbito ventral
Asimetría de glúteos y pliegues glúteos en decúbito ventral
Motilidad restringida de la cadera, principalmente en la abducción
Existe en la bibliografía donde especifica la EVALUACION MADURATIVA DE DESARROLLO Y CRECIMIENTO.

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