XIII Reunión anual de la sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC OVIEDO, 16-18 JUNIO 2016 HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS (HUCA) http://secardiologia.es/insuficiencia/cientifico/ic-oviedo-2016 Conferencia invitada: Presentacion de la Guía de Insuficiencia Cardiaca 2016 de la SEC VIERNES, 17 DE JUNIO 18:00-18:30 SALÓN DE ACTOS Cuidados al final de la vida. Mantener la dignidad Manuel Martínez Sellés, Madrid

1. CUIDADOS PALIATIVOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA
Cuidados “al final de la vida”. Mantener la dignidad
Manuel Martínez-Sellés

2.  ¿Cuándo empezar? Calidad de vida/Dignidad
 La orden de no reanimar
 Predicción del pronóstico
 TTo proporcionado. Síntomas y Sedación Pal.

3.  ¿Cuándo empezar? Calidad de vida/Dignidad
 La orden de no reanimar
 Predicción del pronóstico
 TTo proporcionado. Síntomas y Sedación Pal.

4. Martínez Sellés REC 2009
Cuidados Paliativos≠Cuidados Moribundos
“end of life care”  “living with serious illness”

5. ¿Cuando empezar la discusión?
 En el diagnóstico
 Si progresa CF
 Durante ingreso por reagudización
 En las revisiones en consulta/hospital de día
 ¡ EN CUALQUIER MOMENTO! ES UN PROCESO
- Con el paciente, familia como apoyo
- Quién tomará decisiones si no es capaz
- Cuidador:¼ depresión,>mortalidad que población
Dracup K Heart Lung 2004. Martensson J Heart Lung Transplant 2003. Schulz JAMA 1999

6. Mejorar la
supervivencia
Mejorar la
calidad de vida
6
La disyuntiva en IC avanzada
A B

7. Mejorar la
supervivencia
Mejorar la
calidad de vida
7
A B
La disyuntiva en IC avanzada

8. El difícil concepto de la calidad de vida

9. Jean-Dominique Bauby. Locked-In
Párpado:“La Escafandra y la Mariposa”

Inmaculada Echevarría
“Estoy harta de vivir así”

10. Calidad de vida  Dignidad
• Dignidad humana congénita y ligada a la vida
• Igual dignidad de seres humanos Declaración UdDH
• Todos seres humanos, por enfermos que estén, ni dejan
de ser humanos ni su vida deja de merecer máximo respeto
• Olvidar este principio conduce a hacer depender el
derecho a la vida de su calidad, abriendo la posibilidad de
colocar la frontera del derecho a la vida con arreglo a
“controles de calidad”

11. ABCD de la Dignidad percibida por pte
• A: Actitud. La actitud positiva del sistema sanitario
repercute en la actitud del paciente frente a enfermedad
• B: Behaviour – Comportamiento. Diálogo, demostrar
interés, información comprensible, cuidado en
exploraciones y respeto al pudor. Sugerir que esté
presente un familiar al dar información compleja o “difícil”,
abordar temas de la esfera privada en ambiente que
respete privacidad y hacerlo desde una posición cercana
• C: Compasión. El paciente debe percibir que el personal
sanitario comprende respeta y siente su sufrimiento
• D: Diálogo. Nos permite conocer al paciente como
persona. Obtener su contexto vital es fundamental en un
tratamiento encaminado a la conservación de la dignidad
Chochinov BMJ 2007

12.  ¿Cuándo empezar? Calidad de vida/Dignidad
 La orden de no reanimar
 Predicción del pronóstico
 TTo proporcionado. Síntomas y Sedación Pal.

13. Concepto
La Orden de No Reanimar
- Documento médico escrito, firmado y fechado.
- Consentido y consensuado con el paciente/(representante).
- SOLO PROHIBE el uso de medidas de RCP.
- SOLO se APLICA en caso de PCR.
Morrison AHA Guidelines. Circulation. 2010
Loertscher L, et al. Cardiopulmonary Resuscitation and Do-Not-Resuscitate orders: a guide for clinicians. Am J Med. 2010;123:4-9
- Revisable

14. Ruiz, Canal, Martínez-Sellés Med Clin (Barc) 2016

15. IC:IC:
Martínez-Sellés REC 2010
Motivo Orden de no Reanimar
Medidas Retiradas

18. • Sólo se discute y desactiva en 1/3 de pts terminales
• Descargas mientras se estaban muriendo: 8%
• Algunos varios shocks en últimos días de vida
Lewis Am J Med 2006 Goldstein. Ann Intern Med 2004
Desactivación DAIs

19. Martínez-Sellés REC 2015
2014

21. Ruiz J, Alegría E, Díez P, San Martín M, Canal I, Martínez-Sellés M. REC 2016
¿Qué piensan pts cardiópatas?
 Encuestas realizadas a 130 pts consecutivos
 Supervivencia PCR intraH predicha 76%
 La mayoría (89%) desea RCP si PCR

22.  ¿Cuándo empezar? Calidad de vida/Dignidad
 La orden de no reanimar
 Predicción del pronóstico
 TTo proporcionado. Síntomas y Sedación Pal.

23. Martínez-Sellés Eur J Heart Failure 2012
IC = mal pronóstico
Varones
Mujeres
MAGGIC 41.949 pts

24. vs.
¿Porqué no usar juicio clínico?

25. • Muy difícil, en mayoría de pts predicciones no adecuadas
• Los clínicos sobreestimamos expectativa de vida (5.3 veces)
• Cuanto mayor duración de relación médico-pt peor predicción
Christakis BMJ 2000
vs.
¿Porqué no usar juicio clínico?

26. Evolución difícil de predecir
El anciano con cardiopatía terminal. Martínez Sellés REC 2009

27. Criterios pronósticos
• Criterios NHPCO
NHO 1996
• Criterios del estudio EFECT
Lee DS JAMA 2003
• Modelo Pronóstico DIG
Brophy JM Am J Med 2004
• Predictores del estudio CHARM
Pocock SJ Eur Heart J 2006
• Seattle Heart Failure Model
Levy WC et al. Circulation 2006
http://www.SeattleHeartFailureModel.org
• Simple Four-Item Risk Score
Huynh BC J Am Geriatr Soc 2008
• MAGGIC Heart Failure Model
Pocock Eur Heart J 2013
http://www.heartfailurerisk.org/

28. 28
MAGGIC Heart Failure Model
Pocock Eur Heart J 2013
http://www.heartfailurerisk.org/

29.  ¿Cuándo empezar? Calidad de vida/Dignidad
 La orden de no reanimar
 Predicción del pronóstico
 TTo proporcionado. Síntomas y Sedación Pal.

30. Tto IC en grado creciente de complejidad
• Medidas de confort: movilización, lavado...
• Nutrición e hidratación
• Alivio sintomático
• Terapias habituales
• Manejo de complicaciones intercurrentes
• Maniobras de reanimación
• Medidas de soporte vital:
- Inotrópicos
- Ventilación mecánica
- Diálisis
- Balón intraaórtico
- Asistencia Ventricular
- ECMO
- Trasplante Cardíaco

31. Lo éticamente adecuado en TTo de conservación de la vida
Tipo de Medio (evaluación objetiva)
Proporcionado Desproporcionado
Tipo de Medio Ordinario Lícito y Obligatorio Ilícito
(evaluación subjetiva) Extraordinario Lícito y Opcional Ilícito
1) Evaluación Objetiva: Proporcionado=lícito
2) Evaluación Subjetiva: Ordinario=obligatorio

32. SÍNTOMAS Cáncer SIDA ICC EPOC IRT
Dolor 35-96% 63-80% 41-77% 34-77% 47-50%
Depresión 3-77% 10-82% 9-36% 37-71% 5-60%
Ansiedad 13-79% 8-34% 49% 51-75% 30-70%
SCA 6-93% 30-65% 18-32% 18-33% -
Astenia 32-90% 54-85% 69-82% 68-80% 73-87%
Disnea 10-70% 11-62% 60-88% 90-95% 11-62%
Insomnio 9-69% 74% 36-48% 55-65% 31-71%
Nauseas 6-68% 43-49% 17-48% - 30-43%
Estreñimiento 23-65% 34-35% 38-42% 27-44% 29-70%
Diarrea 3-29% 30-90% 12% - 21%
Anorexia 30-92% 51% 21-41% 35-67% 25-64%
Prevalencia de Síntomas en Enfermedad Avanzada
Solano l. JPSM 2006
• Media de 9 síntomas durante la semana previa a la consulta
• La mayoría: Disnea, Pérdida de Energía, Dolor y Boca Seca
Bekelmanet. J Card Fail 2007

33. Prevalencia de Síntomas en IC
Síntomas Dolor Disnea Depresión Ansiedad Insomnio Anorexia Estreñimiento Vómitos Astenia Edemas
RSCD
McCarthy. J R
Coll Physicians
Lond, 1996
78% 61% 59% 30% 45% 43% 37% 32% ND ND
Heart
Failure
Clinic
Anderson.
Palliat Med
2001
41% 83% 41% ND ND 21% 12% 17% 82% 33%
SUPPORT
Lynn. Ann Intern
Med, 1997
41% 63% ND ND ND ND ND ND ND ND
 Síntomas psicológicos y no cardiacos los peor tolerados
 Control sintomático es subóptimo o inexistente en el 75%
 Planes de tratamiento ignoran deseos de los pacientes

34. Prevalencia 21.5%
Mujeres > Hombres
Depresión en IC

35. Monitorización
FECHA 27.01.2016 19.01.2016
V
A
L
O
R
A
C
I
Ó
N
DISNEA +++ 8/10
ORTOPNEA/DPN ++ ++
TOS/EXPECTORACIÓN ++ 4/10
DOLOR 0 0
INSOMNIO ++++ 9/10
ANSIEDAD ++++ 9/10
DEPRESIÓN Sí Sí
T.A. 120/80 100/60
PESO 76 78
PULSIOXIMETRÏA 91% 86%
EDEMAS + ++
CANDIDIASIS BUCAL No No
Hospital without dyspnea. Rationale and design of a multidisciplinary intervention. L Vicent, JM
Nuñez Olarte, L Puente-Maestu, E Artajona, F Fernández-Avilés, M Martínez Sellés. Journal of
Geriatric Cardiology. 2016

36. • Usar analgésicos que produzcan pérdida de conciencia
como efecto secundario no deseado
• Aplicable en casos en los que sea imposible el control
sintomático adecuado con otros medios
• Difiere de la eutanasia en
- objetivo: aliviar el sufrimiento vs. a provocar la muerte
- indicación: control de síntomas vs. muerte deliberada
- procedimiento: mínima dosis vs. dosis letal
• Aceptación de que los medios terapéuticos empleados
podrían causar la muerte (dolo eventual). Último recurso,
ante la incapacidad de aliviar las molestias del paciente
Sedación Paliativa

37. Hospital sin Disnea
 Hospital without dyspnea. Rationale and design of a
multidisciplinary intervention. L Vicent, JM Nuñez Olarte, L
Puente-Maestu, E Artajona, F Fernández-Avilés, M
Martínez-Sellés. Journal of Geriatric Cardiology. 2016 (in
press)

38. Conclusiones
La fase final de la IC necesita cuidados paliativos
Difícil conocer pronóstico=toma de decisiones difícil
Informar y hacer partícipe al pte si lo desea
Continuidad de cuidados, control sintomático
Valorar retirada de TTos y cuándo orden NO RCP
Sólo si no hay control sintomático pese optimización
Plantear sedación, previo consentimiento