Congreso SAMIG 2012 - Buenos Aires, Argentina

1. Lo que el clínico debe saber sobre su paciente oncológico
Escenarios para un diálogo entre el clínico y el oncólogo
Pedro M. Politi
Oncólogo clínico.
Profesor Adjunto, II Cátedra Farmacología, Fac Medicina UBA
Sin conflictos de interés sobre el presente tema.
XX Congreso SAMIG
Buenos Aires, setiembre 20 y 21, 2012

2. Escenarios para un diálogo entre el clínico y el oncólogo (clínico)
1. Al diagnóstico: Se trata de un cáncer clínicamente relevante?
Riesgo de vida? Potencial metastásico?
2. En el seguimiento post-tratamiento: Continúa libre de enfermedad?
Secuelas? Riesgos? Controles? Estilo de vida?
Hay conductas que “rescatarían” una recaída?
3. Ante recaída o enf. Avanzada:
Es curable – de veras? A qué “precio”?
Puede vivir años de buena calidad?
“Le quedan semanas o meses”?

3. 1. Al diagnóstico: Se trata de un cáncer clínicamente relevante?
Riesgo de vida?
Potencial metastásico?
Impacto de la edad, co-morbilidades, expectativas, preferencias:
Cáncer prostático – 5% cáncer en el cilindro. Un solo cilindro en Bp múltiple
bajo puntaje Gleason (ej: 2-4). Sin enfermedad extracapsular.
Nomogramas publicados estiman riesgo N+, M1 D´Amico J. Urol 2007
Alternativa: “observación cuidadosa” (watchful waiting)
Mortalidad vs prostatectomía: 20.7% vs 14.6% a 15 años
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1011967

4. 1. Al diagnóstico: Se trata de un cáncer clínicamente relevante?
Viñetas clínicas: “Los pacientes se hacen chequear su PSA, y luego consultan”.
Juan, 55 años, PSA elevado (7.50 ng/ml) en un “chequeo de rutina”. Estado clínico y cardiovascular:
excelente. Biopsia: adenocarcinoma Gleason 5 +5.
Estadificación con imágenes: sin evidencia de extensión extraprostática.
Enfermedad agresiva en paciente “joven”.
Terapia elegida: prostatectomía radical Alternativa: radioterapia
Alternativas? Riesgos de cada una?
Debería recibir terapia (de deprivación) hormonal? Balance riesgo/ beneficio?
José, 76 años; PSA fluctuante entre 4.0 y 6.0 ng/ml. Biopsia: pequeño foco de adenocarcinoma, Gleason 2
+3 (bajo grado). Hipertenso; diabético.
Enfermedad de bajo riesgo en paciente mayor, con co-morbilidades.
Alternativas? Impacto en calidad de vida.
Observación cuidadosa: PSA , TR cada 3-6 meses; biopsia cada 2 años.
RT
Cirugía?
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1151584&utm_source=Silverchair%20Information
%20Systems&utm_medium=email&utm_campaign=Archives_of_Internal_Medicine%3A_Online_First_05%2F17%2F2012

5. 1. Al diagnóstico: Se trata de un cáncer clínicamente relevante?
Riesgo de vida?
Potencial metastásico?
Impacto de la edad, co-morbilidades, expectativas, preferencias:
Cáncer tiroideo bien diferenciado, bajo volumen
Carcinoma lobulillar in situ de la mama
Carcinoide
Leucemia linfática crónica – estadíos iniciales, asintomática
Linfoma no-Hodgkin folicular, bajo volumen, asintomático

6. 1. Al diagnóstico: Se trata de un cáncer clínicamente relevante?
Riesgo de vida? Potencial metastásico?
¿Servirá “ir a buscar” (y encontrar) enfermedad maligna de bajo potencial de
morbimortalidad?
Ej: rastreo por PSA para detectar cáncer de próstata
¿Acaso los “chequeos” pueden hacer daño? Proyecto PLCO
Rastreo de cáncer de ovario con CA-125 + ecoTV versus “cuidado usual”. N 79.000
Aumentó diagnóstico en 21% ; no redujo mortalidad.
3285 falsos positivos – 1080 laparotomías; complicaciones serias en 15%
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2011.766

7. 2. En el seguimiento post-tratamiento
Continúa libre de enfermedad?
Secuelas? Riesgos? Controles?
Estilo de vida saludable? - “momento docente”
Hay conductas que “rescatarían” una recaída?
No tiene sentido buscar recaída “rescatable”
en un paciente no candidato para tales terapias
(ej: mal candidato para rescate quirúrgico).
Recomendaciones NCCN 2.2013 colon y recto www.nccn.org
Ex físico, CEA, colonoscopía, TC / RMN

8. Seguimiento intensivo o “convencional”?
Mayoría de recaídas son sintomáticas - ver según patología y estadio
“Batería” de tests en pacientes asintomáticos :
Falsos positivos y falsos negativos
Angustia por los resultados
Falsa tranquilidad si tests negativos
Decisiones “en dominó” luego de un test positivo,
muchas veces falso positivo
Riesgos serios por los tests: eco TV---- biopsia endom--- perforación
Detección de enfermedad diseminada incurable es inútil (fútil).
Beneficio en supervivencia o en calidad de vida con seguimiento intensivo
– en asintomáticos?
Costos.

9. Breve: Cáncer prostático, en remisión, asintomático
En seguimiento
• Coordinación de la asistencia por médico general? Tiempo, expertise, continuidad .
Similar uso de medidas preventivas generales, con o sin historia de cáncer *
• Recomendaciones de seguimiento según panel de expertos (ej, ASCO)
• Anamnesis y examen físico
Si síntomas (dolor, obstrucción urinaria): evaluar con imágenes, lab, etc.
• Monitoreo periódico del PSA total
Paciente sin enfermedad detectable, sin terapia sistémica:
Suele alcanzar un “nadir” de PSA < 0.05 ng/ml a 6-12 meses de RT.
- Si elevación del PSA , buscar enfermedad oculta (ex. Físico, imágenes)
- Con PSA “suprimido”, imágenes “de rutina” tienen bajo rendimiento
Paciente en remisión clínica CON terapia sistémica (hormonoterapia)
Monitorear toxicidad metabólica, cardiovascular, esquelética, disf sexual
Monitorear PSA total (y testosterona):
Ambos elevados: falla en calidad de la terapia hormonal (dosis, via, producto)
PSA elevado con Testosterona suprimida: hormono-resistencia
Consultar con el oncólogo
* Psychooncology. 2012 May 9 Br J Cancer. 2011; 105 Suppl 1: S46-51

10. Finalmente: dos desviaciones del Juramento Médico
• Sobreprestación
Estudios de más, tratamientos de más
Riesgos y daños por tratamientos
Objetivo: maximizar la facturación (“unidad de negocios”)
Supremacía del fin de lucro por sobre el mejor interés del paciente
Vidas o pesos (dólares?)
• Subprestación
Estudios de menos, tratamientos denegados o escamoteados
“Regla de la mordaza” para los médicos
Contexto: “está todo pago”
Objetivo: maximizar la ganancia (“tenedor libre”)
Supremacía del fin de lucro por sobre el mejor interés del paciente
Vidas o pesos (dólares?)
Solución propuesta: “que los datos nos guíen” + Juramento Médico

11. En contacto…
E-mail: cancerteam@gmail.com
Blog: http://oncologiapersonalizada.blogspot.com
Página web: www.cancerteam.com.ar
XX Congreso SAMIG.
Buenos Aires, setiembre 2012