La norma establece los criterios para la elaboración, uso, manejo y confidencialidad del expediente clínico de los pacientes. Señala que el expediente debe contener datos generales del paciente e información médica detallada como historia clínica, notas de evolución, estudios de gabinete e informes de especialistas. Además, indica que los prestadores de servicios de salud son responsables de integrar y conservar correctamente el expediente clínico y que los pacientes tienen derecho a la titularidad de su información médica.

1. NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012 DEL
EXPEDIENTE CLINICO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 38

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UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 38
INTRODUCCIÓN
Tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos,
éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.
Constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del
área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el
Sistema Nacional de Salud.

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• Esta norma ratifica la importancia de que la
autoridad sanitaria, garantice la libre
manifestación de la voluntad del paciente.
• Reconocimiento de la titularidad del paciente sobre
los datos que proporciona al personal del área de la
salud (identidad personal) y los que proporciona en
relación con su padecimiento; a todos ellos, se les
considera información confidencial.

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• Obligatoria para el personal del área de la salud.
• Establecimiento prestadores de los servicios de atención medica de los
sectores publico, social y privado.
CAMPO DE APLICACIÓN

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• Prestadores de servicios de salud estarán obligados a integrar y conservar el
expediente clínico.
• Todo expediente clínico deberá tener los siguientes datos generales:
 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución.
 Nombre del paciente.
 Sexo del paciente.
 Edad del paciente.
GENERALIDADES

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• Los expedientes clínicos son
propiedad de la institución o
del prestador de servicios
médicos que los genera.
Paciente tiene derecho a
la titularidad sobre la
información para la
protección de su salud.
• Deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados
a partir de la fecha del ultimo acto medico.

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• Las notas medicas y reportes deberán
contener:
 Nombre completo del paciente
 Edad
 Sexo
 Numero de cama o expediente
 Fecha y hora de atención
 Nombre completo de quien elabora
(firma autógrafa o digital).
 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-
medico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en buen estado.

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Deberá contar con:
• HISTORIA CLINICA
 Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de
acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en
particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
1. Interrogatorio: ficha de identificación, AHF, APP, APNP, PA e Interrogatorio por
aparatos y sistemas.
2. Exploración física: Habitus exterior, Somatometria, signos vitales, asi como datos
de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.
DEL EXPEDIENTE CLINICO EN LA
CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD

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3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete.
4. Diagnósticos o problemas clínicos.
5. Pronostico.
6.Indicacion terapéutica
NOTA DE EVOLUCION.
Deberá elaborarla el medico cada vez que proporciona
atención al paciente ambulatorio. Describirá lo siguiente:

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Evolución y actualización
del cuadro clínico
Diagnostico o problemas
clínicos
Resultados de estudios
auxiliares de diagnostico
Signos Vitales
Pronostico
Tratamiento o
indicaciones medicas
Uso de medicamentos:
dosis, vía y periodicidad

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• NOTA DE INTERCONSULTA:
La solicitud deberá elaborarla el medico cuando se requiera y quedara
asentada en el expediente clínico.
Deberá contar con:
Criterios diagnósticos
Plan de estudios
Sugerencias diagnosticas y tratamiento

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• NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO:
La solicitud deberá elaborarla el medico cuando se requiera y quedara
asentada en el expediente clínico.
Deberá contar con:
Establecimiento que envía
Establecimiento receptor
Resumen clínico: motivo de envió, Impresión diagnostica,
terapéutica empleada

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Otros documentos de importancia:
• CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Nombre de la Institución
Nombre, razón social del establecimiento
Titulo del documento
Lugar y fecha en que se remite
Acto autorizado
Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto medico autorizado
Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias
derivadas del acto autorizado
Nombre completo y firma del paciente
Nombre completo y firma de la persona que proporciona la información.
Nombre completo y firma de testigos (2)

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EVENTOS MINIMOS QUE REQUIEREN CARTAS DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO:
Ingreso hospitalario
Procedimientos de cirugía mayor
Procedimientos que requieren anestesia general o regional
Salpingoclasia y vasectomía
Donación de órganos, tejidos y trasplantes
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados como de alto riesgo
Necropsia hospitalaria

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GRACIAS POR
SU ATENCIÓN