enfermería

2. Expediente clínico

3. Normatividad
NORMA Oficial Mexicana
NOM-004-SSA3-2012
Del expediente clínico
Diario oficial de la Federación 15 de octubre del 2012
Normatividad anterior: Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del
expediente clínico. Jueves 30 de septiembre de 1999.

4. Establecer con precisión los criterios científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad,
titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se
constituye en una herramienta de uso obligatorio para el
personal del área de la salud, de los sectores público, social y
privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
Objetivo
Observancia obligatoria para el personal del área
de la salud y los establecimientos prestadores de
servicios de atención médica de los sectores
público, social y privado, incluidos los consultorios.

5. Esta norma ratifica la importancia de que la autoridad
sanitaria, garantice la libre manifestación de la voluntad del
paciente de ser o no atendido a través de procedimientos
clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud
debe recabar su consentimiento, previa información y
explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados.

6. Un aspecto fundamental en esta
norma, es el reconocimiento de la
titularidad del paciente sobre los
datos que proporciona al
personal del área de la salud.
En ese sentido, se han
considerado aquellos datos que
se refieren a su identidad
personal y los que proporciona
en relación con su padecimiento;
a todos ellos, se les considera
información confidencial.

7. Es un instrumento de gran relevancia para la
materialización del derecho a la protección de la
salud.
Se trata del conjunto único de información y
datos personales de un paciente, que puede estar
integrado por documentos escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magnetoópticos y de
otras tecnologías, mediante los cuales se hace
constar en diferentes momentos del proceso de
la atención médica, las diversas intervenciones
del personal del área de la salud, así como
describir el estado de salud del paciente; además
de incluir en su caso, datos acerca del bienestar
físico, mental y social del mismo.
Expediente Clínico
¿Qué es?

8. Los prestadores de servicios de atención
médica de los establecimientos de
carácter público, social y privado,
estarán obligados a integrar y conservar
el expediente clínico, los
establecimientos serán solidariamente
responsables respecto del cumplimiento
de esta obligación, por parte del
personal que preste sus servicios en los
mismos, independientemente de la
forma en que fuere contratado dicho
personal.

9. Los expedientes clínicos son propiedad
de la institución o del prestador de
servicios médicos que los genera,
cuando éste, no dependa de una
institución.
Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en
tanto aportante de la información y
beneficiario de la atención médica, tiene
derechos de titularidad sobre la información
para la protección de su salud, así como para
la protección de la confidencialidad de sus
datos, en los términos de esta norma y demás
disposiciones jurídicas que resulten
aplicables.

10. Cuando se trate de la publicación o divulgación de
datos personales contenidos en el expediente
clínico, para efectos de literatura médica,
docencia, investigación o fotografías, que
posibiliten la identificación del paciente, se
requerirá la autorización escrita del mismo, en
cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias
para que éste no pueda ser identificado.

11. Integración del Expediente Clínico
DATOS GENERALES
 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de
la institución a la que pertenece;
 En su caso, la razón y denominación social del propietario o
concesionario;
 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente;
Deberán ser conservados por un
periodo mínimo de 5 años,
contados a partir de la fecha del
último acto médico.
El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la
atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de ésta
norma, en forma ética y profesional.
¿Qué debe contener?

12. Son autoridades competentes
para solicitar los expedientes
clínicos las autoridades
Judiciales, órganos de
procuración de justicia y
autoridades administrativas.
En los establecimientos para la atención
médica, la información contenida en el
expediente clínico será manejada con
discreción y confidencialidad, por todo el
personal del establecimiento, atendiendo a
los principios científicos y éticos que orientan
la práctica médica, así como, las disposiciones
establecidas en la Norma Oficial Mexicana,
NOM 040 SSA 22004, En materia de
Información en salud de esta norma y demás
disposiciones jurídicas aplicables.

13. Expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible,
sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
Las notas médicas y reportes
 nombre completo del paciente,
 edad,
 sexo y en su caso,
 número
de cama o expediente.
 fecha,
 hora y
 nombre completo de quien
la elabora,
 la firma autógrafa,

14. Cuando en un mismo establecimiento para la
atención médica, se proporcionen varios
servicios, deberá integrarse un solo
expediente clínico por cada paciente, en
donde consten todos y cada uno de los
documentos generados por el personal que
intervenga en su atención.
Además de los documentos especificados en esta norma como
obligatorios, se podrá contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su
caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se
consideren necesarios para complementar la información sobre la
atención del paciente.
S
N
C

15. Expediente Clínico en consulta
general y de especialidad
Historia clínica
 Interrogatorio
 Exploración física
 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
 Diagnósticos o problemas clínicos;
 Pronóstico;
 Indicación terapéutica.
Nota de evolución
 Evolución
 Signos vitales
 Resultados relevantes
 Diagnósticos
 Pronostico
 Tratamiento médico

16. Expediente Clínico en consulta
general y de especialidad
Nota de interconsulta
 Criterios diagnósticos;
 Plan de estudios;
 Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y
 Los demás que marca el numeral 7.1 de esta norma.
Nota de referencia / traslado
 Establecimiento que envía;
 Establecimiento receptor;
 Resumen clínico.
Documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos
relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el
expediente clínico.
Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos,
tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.

17. De las notas médicas en
urgencias
Inicial
 Fecha y hora en que se otorga el servicio;
 Signos vitales;
 Motivo de la atención;
 Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;
 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
 Diagnósticos o problemas clínicos;
 Tratamiento y pronóstico.
Nota de evolución
De referencia / traslado

18. De las notas médicas en
hospitalización
De ingreso
 Signos vitales;
 Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;
 Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
 Tratamiento y pronóstico
Historia clínica
Nota de evolución
Nota de referencia / traslado
Nota preoperatoria
Reporte de la lista de verificación de la cirugía
Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico.
Nota postoperatoria
Nota de egreso

19. De los reportes del personal
profesional y técnico
Hoja de enfermería
 Habitus exterior;
 Gráfica de signos vitales;
 Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita;
 Procedimientos realizados; y
 Observaciones.
Servicios auxiliares y diagnóstico y tratamiento  Lo elabora quien realizó el estudio
 Fecha y hora del estudio;
 Identificación del solicitante;
 Estudio solicitado;
 Problema clínico en estudio;
 Resultados del estudio;
 Incidentes y accidentes, si los hubo;
 Identificación del personal que realizó el estudio;
 Nombre completo y firma del personal que informa.

20. Otros documentos
Carta de consentimiento informado
Documentos escritos signados por el
paciente o su representante legal o
familiar más cercano en vínculo,
mediante los cuales se acepta un
procedimiento médico o quirúrgico
con fines diagnósticos, terapéuticos,
rehabilitatorios, paliativos o de
investigación, una vez que se ha
recibido información de los riesgos y
beneficios esperados para el paciente.

21.  Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;
 Nombre, razón o denominación social del establecimiento;
 Título del documento;
 Lugar y fecha en que se emite;
 Acto autorizado;
 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;
 Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias
derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y
 Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso
de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá
asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se
encuentre presente, del tutor o del representante legal;
 Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el
consentimiento para el acto específico que fue otorgado, en su caso, se
asentarán los datos del médico tratante.
 Nombre completo y firma de dos testigos.
Carta de consentimiento informado  Datos mínimos

22. Otros documentos
Hoja de egreso voluntario
Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano,
tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento
de las consecuencias que dicho acto pudiera originar.
Hoja de notificación al Ministerio Público.
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.
Notas de defunción y de muerte fetal

23. Características del Expediente Clínico
Por su esencia el Expediente Clínico debe ser:
Confidencial
Todos los datos de un paciente son considerados confidenciales, por lo tanto, se
rigen por normas específicas, para el acceso a ellos.
Disponible
Debe preservarse la confidencialidad de los datos del expediente, éste debe
ser un documento disponible en el momento en que se requiera por el
personal autorizado, de acuerdo a las normas Institucionales.
Intransferible
El Expediente Clínico debe ser único para cada paciente, debido a la importancia
de dar seguimiento en el proceso salud–enfermedad, por lo tanto, éste debe
contener los datos necesarios, para identificar claramente al paciente.

24. Características del Expediente Clínico
Legible
Las anotaciones en el Expediente Clínico tienen que ser con letra legible y clara,
evitando abreviaturas y símbolos.
Veraz
El Expediente Clínico debe caracterizarse por ser un documento veraz y
fidedigno porque, en él se concentra la atención que se otorgó al paciente.
Exactitud
El Expediente Clínico debe ser preciso y claro, ya que contiene información
relacionada con el paciente.

25. Características del Expediente Clínico
Completo
Debe contener datos necesarios sobre la patología del paciente, reflejar todas
las fases médico–legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así
mismo, debe contener todos los documentos integrantes del Expediente Clínico
de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del Expediente
Clínico.
Identidad de sus usuarios
Todo facultativo o personal de salud que intervenga en la asistencia del
paciente y en el manejo médico, debe anotar su participación con nombre
completo, firma autógrafa y Cédula Profesional.

26. Lineamientos Generales de transparencia en la rama del
sector publico de salud.
27 de mayo del 2015
VIGÉSIMO: La información de los pacientes o usuarios de servicios de salud
respecto de su estado de salud, deberá ser suficiente, clara, oportuna y veraz,
debiendo informar los peligros y alternativas de los procedimientos que
puede recibir.
El personal que contará con acceso, a la información clínica o expediente
clínico será el personal especializado a cargo de la salud del paciente.
Asimismo, tendrá acceso a la información el titular del expediente.
Los expedientes tendrán un tratamiento confidencial y serán almacenados y
resguardados por las unidades médicas con medidas de seguridad altas.
Acorde a la suficiencia presupuestal, se procurará la digitalización del
expediente

27. VIGÉSIMO PRIMERO. -Medidas de protección en la información y expedientes clínicos.
Lineamientos Generales de transparencia en la rama del
sector publico de salud.
27 de mayo del 2015
El responsable de la información o de los expedientes clínicos, según la naturaleza
del contenido de la información y las condiciones en las que se encuentre, deberá
implementar por lo menos las siguientes medidas
Seguridad administrativa, física y técnica:
a) Medidas de seguridad administrativas.- Son aquellas que deben implementarse
para la consecución de los objetivos contemplados en los siguientes apartados:
I. Políticas de seguridad. Directrices estratégicas en materia de seguridad de activos
alineadas a las atribuciones de las dependencias;
II. Organización de la seguridad de la información. Establecimiento de controles internos
y externos a través de los cuales se gestione la seguridad de activos. Considerada
entre otros aspectos, la organización interna.

28. b) Resguardar la información y/o expedientes clínicos, en un área no accesible al
público en general;
c) Colocar un distintivo, preferentemente numérico, en cada uno de los
expedientes que haga rápidamente identificable al usuario y que permita
acceder únicamente a la información necesaria;
d) Colocar algoritmos o candados en los archivos donde se localiza la información
de los pacientes o usuarios, debiendo preferentemente identificar la persona
autorizada para su acceso; y
e) Determinar quiénes deberán acceder a que información, en razón a las
funciones de su encargo, y de los pacientes que atienda.
Lineamientos Generales de transparencia en la rama del
sector publico de salud.
27 de mayo del 2015

29. VIDEO

30. ¿Cual es el propósito de la documentación en un expediente clínico?
La documentación en el expediente médico, proporciona evidencias de una atención
adecuada . Si un procedimiento no está documentado, no se considera hecho.
E n t o n c e s . . .
Si los pacientes y el médico lo olvidan,
LOS EXPEDIENTES LO RECUERDAN.

31. G r a c i a s