La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 establece los criterios para la elaboración, uso, manejo, archivo y confidencialidad del expediente clínico. El expediente clínico es un conjunto de información y datos personales de un paciente que incluye documentos escritos, gráficos e imágenes. Los prestadores de servicios de salud deben conservar el expediente clínico por lo menos 5 años y garantizar su confidencialidad.

1. NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO.
R1 MF JOSSER MAYA

2. OBJETIVO
esta norma establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos, y administrativos obligatorios en la
elaboración, integración , uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del
expediente clínico.

3. CAMPO DE APLICACIÓN
Observancia
obligatoria
Área de
salud
Sector
publico,
social y
privado

4. EXPEDIENTE CLÍNICO
Es un conjunto único de información y datos personales de un
paciente que consta de documentos escritos, gráficos,
imagenológicos y de otra índole

5. GENERALIDADES

7. Los prestadores deben
conservar el expediente
clínico mínimo 5 años
El EC es propiedad del
instituto
Los prestadores están
obligados a cumplir esta
norma

8. Los datos deben ser
confidenciales
Las notas deben contener
fecha, hora, nombre y
firma de quien elabora
Las notas deben contener
nombre, edad, sexo y
cama en caso del paciente

9. EXPEDIENTE CLINICO Y CONSULTA GENERAL Y
ESPECIALIDAD
HISTORIA
CLINICA
NOTA DE
EVOLUCION
NOTA DE
REFERENCIA/
TRASLADO
NOTA DE
INTERCONSULTA

10. HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO
DIAGNOSTICO O
PROBLEMAS
CLINICOS
EXPLORACION
FISICA
PRONOSTICO
RESULTADO DE
ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y
GABINETE
INDICACION
TERAPEUTICA

11. NOTA DE EVOLUCION
ACTUALIZACION
DEL CUADRO
CLINICO
TRATAMIENTO
SIGNOS VITALES PRONOSTICO
RESULTADOS
RELEVANTES
DIAGNOSTICO

12. NOTA DE INTERCONSULTA
• CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
• SUGERENCIAS DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO
• PLAN DE ESTUDIOS

13. NOTAS DE REFERENCIA
• ESTABLECIMIENTO QUE ENVIA
• ESTABLECIMIENTO RECEPTOR
• RESUMEN CLINICO:
-MOTIVO DE ENVIO
-IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
-TERAPEUTICA EMPLEADA

14. NOTA DE URGENCIAS MEDICAS
FECHA Y HORA, SIGNOS
VITALES, MOTIVO
RESUMEN DE
INTERROGATORIO, DX Y
TRATAMIENTO
INCIAL
NOTA DE
EVOLUCION
NOTA DE
TRASLADO

15. NOTA DE EVOLUCION
DE INGRESO
HISTORIA CLINICA
NOTA DE
EVOLUCION
NOTA DE
REFERENCIA/
TRASLADO
NOTA
PREOPERATORIA
REPORTE DE LA
VERIFICACION DE
CIRUGIA
NOTA
PREANESTESICA
NOTA
POSTOPERATORIA
NOTA DE EGRESO

16. NOTA DE CIRUGIA
FECHA DE
CIRUGIA
DIAGNOSTICO
PLAN
QUIRURGICO
TIPO DE
INTERVENCION
QUIRURGICA
RIESGO
QUIRURGICO
CUIDADOS Y
PLAN
TERAPEUTICO
PRONOSTICO

17. NOTA POSTOPERATORIA
DIAGNOSTICO
PREOPERATORIO
OPERACIÓN
PLANEADA
OPERACIÓN
REALIZADADA
DIAGNOSTICO
POSTOPERATORIO
TECNICA
QUIRURGICA

18. HALLAZGOS
TRANSOPERATORIOS
REPORTE DE
INSTRUMENTAL
INCIDENTES Y
ACCIDENTES
CUANTIFICACION DE
SANGRADO
ESTUDIOS
AUXILIARES
AYUDANTES

19. ESTADO
POSTQUIRURGICO
INMEDIATO
PLAN DE MANEJO
POSTOPERATORIO
INMEDIATO
PRONOSTICO
ENVIO DE PIEZAS O
BIOPSIAS
QUIRURGICAS
OTROS HALLAZGOS
DE IMPORTANCIA
PARA EL PACIENTE
NOMBRE Y FIRMA
DEL RESPONSABLE
DE LA CIRUGIA

20. NOTA DE EGRESO
MOTIVO DE
EGRESO
FECHA DE
INGRESO/
EGRESO
MANEJO EN
LA ESTANCIA
PROBLEMAS
CLINICOS
PENDIENTES
PRONOSTICO
ATENCION
DE
FACTORES
DE RIESGO
EVOLUCION Y
ESTADO
ACTUAL
DIAGNOSTICOS
FINALES
PLAN DE
MANEJO Y
TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES
DE VIGILANCIA
EN CASO,
CAUSA
DE
MUERTE

21. REPORTE DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TECNICO
HOJA DE SERVICIOS
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
Y TRATAMIENTO
HOJA DE ENFERMERIA

22. OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE
CONSETIMIENTO
INFORMADO
HOJA DE EGRESO
VOLUNTARIO
HOJA DE
NOTIFICACION
AL MP

23. BIBLIOGRAFIA
• GERMAN ENRIQUE FAJARDO DOLCI, Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud
y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías
e Información en Salud (2010, Octubre 5). NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del
expediente clínico.
• https://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787