La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 establece los requisitos para el expediente clínico, incluyendo que debe contener información y datos personales del paciente en formato escrito, gráfico o electrónico. Los prestadores de servicios médicos son responsables de integrar y conservar los expedientes de acuerdo a la legislación. El expediente clínico contiene datos del paciente y de la institución, así como notas médicas, de enfermería y otros reportes requeridos para documentar la atención recib

1. EXPEDIENTE CLÍNICO
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
NUM

2. Definicióndel
Expediente
clínicoAl conjunto único de
información y datos
personales de un
paciente

3. ¿Cómoconstao
Figuraun
expediente?Consta de documentos
escritos, gráficos,
imagenológicos,
electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de
cualquier otra índole.

4. ¿Quépersonal
estáobligadoa
integrary
conservarel
expediente?
Los prestadores de servicios
de atención médica de los
establecimientos de
carácter público, social y
Privado.
Independientemente de la
forma en que fuere
contratado dicho personal.

5. ¿Quédatos
deberá
contener?
Datos generales de la institución
Tipo
Nombre
Domicilio del establecimiento y en
su caso, nombre de la institución a
la que pertenece.
En su caso, la razón y
denominación social del
propietario o concesionario;

6. Datosgenerales
delpaciente1. Nombre, sexo, edad y
domicilio del paciente
2. Y los demás que
señalen las
disposiciones
sanitarias.

7. ¿Dequiénson
propiedad?
Son propiedad de la
institución o del prestador
de servicios médicos que los
genera, cuando éste, no
dependa de una institución.

8. El paciente¿qué
derechostiene
sobreel
expediente?
1. Tiene derechos de titularidad
sobre la información para la
protección de su salud.
2. Protección de la confidencialidad
de sus datos

9. ¿Cuántotiempo
se debe
conservar?
Contados a partir de la fecha del
último acto médico.

10. De losdatosLos datos personales, que
posibiliten la identificación del
paciente, en términos de los
principios científicos y éticos que
orientan la práctica médica, no
deberán ser divulgados o dados a
conocer.
De losdatos

11. ¿Solocuandose
debenusarlos
datosdelos
pacientes?1) Para efectos de literatura
médica, docencia, investigación
o fotografías,
2) Se requerirá la autorización
escrita del mismo.

12. ¿Cuándose
podrá
proporcionar
informacióna
terceros?
1. Cuando medie la solicitud escrita
del paciente
2. El tutor
3. Representante legal.
4. De un médico debidamente
autorizado por el paciente, el
tutor o representante legal;

13. ¿Quiénpodrá
darinformación?
Los profesionales de la salud están
obligados a proporcionar
información verbal al paciente.

14. ¿Aquiénse les
puededar oa
quiénla
información?
1. A quien ejerza la patria potestad.
2. La tutela.
3. Representante legal
4. Familiares o autoridades
competentes.
5. Cuando se requiera un resumen
clínico u otras constancias del
expediente clínico, deberá ser
solicitado por escrito

15. ¿Quéinstitución
o autoridadestá
capacitadopara
pedir
información?
1. Las autoridades judiciales.
2. Órganos de procuración de
justicia.
3. Autoridades administrativas.

16. ¿Quedebe
contenerlas
notasmédicasy
reportes?Nombre completo del paciente,
edad, sexo y en su caso, número de
cama o expediente.

17. ¿Quedebe
contenerlas
notas?1. Fecha
2. Hora
3. Nombre completo de quien la
elabora
4. Firma autógrafa electrónica o
digital, según sea el caso

18. ¿Cómose deben
expresarseenlas
notas?1. En lenguaje técnico-médico
2. Sin abreviaturas
3. Con letra legible
4. Sin enmendaduras ni tachaduras
5. Conservarse en buen estado.

19. ¿Quépasassi
requierodeun
formato
especifico?
Los prestadores de servicios de
atención médica de los sectores
público, social y privado, podrán
elaborar formatos para el
expediente clínico, tomando en
cuenta los requisitos mínimos
establecidos en esta norma.

20. ¿Cómose
integrael
expediente?
1. Integrará atendiendo a los
servicios genéricos de consulta
general
2. De especialidad.
3. Urgencias y hospitalización
4. Cuando en un mismo
establecimiento para la atención
médica, se proporcionen varios
servicios, deberá integrarse un solo
expediente clínico por cada
paciente.

21. Losde otra
profesióndela
salud.
Para el caso de los expedientes de
atención psicológica, de nutriología
o similares, tanto la historia clínica
como las notas de evolución, se
ajustarán a la naturaleza de los
servicios prestados, atendiendo a
los principios científicos y éticos
que orientan la práctica médica.

22. ¿Para comprobar
afiliación o
trámite
correspondiente?
En los casos en que medie un
contrato suscrito por las partes
para la prestación de servicios de
atención médica, invariablemente
deberá existir una copia de dicho
contrato en el expediente clínico.

23. Del expediente
clínicoen
consultageneral
y deespecialidadDeberá contar con:
1. Historia Clínica.
2. Nota de evolución.
3. Nota de Interconsulta.
4. Nota de referencia/traslado

24. De lasnotas
médicasen
urgencias
1. Inicial.
2. Nota de evolución.
3. De referencia/traslado.

25. De lasnotas
médicasen
hospitalización
1. De ingreso.
2. Historia clínica.
3. Nota de evolución.
4. Nota de referencia/traslado.
5. Nota Preoperatoria.
6. Qx.
7. Nota preanestésica, vigilancia y
registro anestésico.
8. Nota postoperatoria.
9. Nota de egreso.

26. De losreportes
delpersonal
profesionaly
técnico
Hoja de enfermería.
1. Deberá elaborarse por el personal en
turno, según la frecuencia establecida
por las normas internas del
establecimiento y las órdenes del
médico y deberá contener como
mínimo:
2. Habitus exterior;
3. Gráfica de signos vitales;
4. Ministración de medicamentos, fecha,
hora, cantidad y vía prescrita;
5. Procedimientos realizados; y
6. Observaciones.

27. Otros
documentos
Además de los documentos mencionados, debido a
que sobresalen por su frecuencia, pueden existir
otros del ámbito ambulatorio u hospitalario que
por ser elaborados por personal médico, técnico o
administrativo, obligatoriamente deben formar
parte del expediente clínico:
1. Cartas de consentimiento informado.
2. Hoja de egreso voluntario.
3. Hoja de notificación al Ministerio Público.
4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiológica.
5. Notas de defunción y de muerte fetal.
6. Todas las notas a que se refiere el presente
apartado deberán contener:

28. G R A C I A S