2. ¿QUÉ ES EL EXPEDIENTE CLÍNICO?
• Es un instrumento de gran relevancia para la materialización del
derecho a la protección de la salud.
• Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que
puede estar integrado por documentos escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace
constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las
diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como
describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso,
datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
3. LOS PRESTADORES DE SERVICIOS
DE ATENCIÓN MÉDICA
• Establecimientos de carácter
público, social y privado, estarán
obligados a integrar y conservar el
expediente clínico, los
establecimientos serán
solidariamente responsables
respecto del cumplimiento de esta
obligación, por parte del personal
que preste sus servicios en los
mismos, independientemente de
la forma en que fuere contratado
dicho personal.
4. Todo expediente clínico, deberá tener los
siguientes datos generales:
Tipo, nombre y domicilio del
establecimiento y en su caso,
nombre de la institución a la que
pertenece
Nombre, sexo, edad y domicilio
del paciente
Los demás que señalen las
disposiciones sanitarias.
5. INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE
• El expediente clínico se integra por toda la información generada de
la atención médica que se ha brindado al paciente desde su ingreso
hasta la última consulta en el Instituto.
6. INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO
Es un documento legal y confidencial, en donde se integran toda la información necesaria para llegar
a los diagnósticos de los pacientes, estableciendo un tratamiento médico que ayudé a los cuidados
del paciente.
El buen manejo en el expediente les aporta protección legal a los profesionales de la salud por este
motivo el personal de salud deberá hacer el expediente clínico con la finalidad de recabar la
información del paciente de cualquier índole en los cuales el médico debe seguir la NOM-004-SSA3-
2012.
Como mínimo debe de contener, Nombre completo del médico, Cedula profesional, firma, Signos
vitales del paciente, toxicomanías etc. de esta manera el personal de salud deberá hacer los registros
logrando así las certificaciones correspondientes a su intervención.
7. NOM–004-SSA3-2012
La historia clínica es propiedad del
hospital y/o del prestador de
servicios de la salud y únicamente
puede ser proporcionado mediante
orden de la autoridad competente o
la CONAMED para arbitraje médico.
Deben conservarse por un período
mínimo de 5 años, contando a partir
de la fecha de la última cita médica.
Los establecimientos de atención
medica son responsables de la
integración del expediente clínico y
de resguardar la información o de la
pérdida parcial o total, así como de su
deterioro y asegurar la veracidad y la
confidencialidad de la información.
8. PUNTOS DE IMPORTANCIA
Todo médico deberá de mantenerse en todo momento como una guía para la
identificación integral de los problemas de salud de cada persona; también se
utiliza para la planeación, ejecución y control de las acciones destinadas a la
recuperación y rehabilitación del enfermo tales como el bienestar físico, mental
y social.
Por este motivo, es indispensable generar un expediente clínico a cada paciente
respetando los documentos escritos gráficos de cualquier otra índole, para lo
cual la existe una Norma Oficial Mexicana la cual es NOM-004-SSA3-2012 del
expediente clínico la cual da unas pautas a seguir para la integración del
expediente donde los médicos deberá hacer los registros anotaciones.
9. Todo expediente clínico deberá presentar los siguientes datos generales lascuales el personal
de salud debe revisarlo:
Dequienlogenera:
• Tipo.
• Nombre.
• Domicilio del establecimiento.
• Nombre de la institución.
Delpaciente:
• Nombre completo.
• Edad.
• Sexo.
• Domicilio.
10. Asimismo,hay que considerar que
• 1.Las notas médicas y reportes deberán contener nombre completo del paciente, edad,
sexo y en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el expediente
clínico deberán contar con fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como
la firma autógrafa, electrónica o digital, esta última hay que considerar que si queremos
pasar todo electrónico tenemos que estar certificados ante la NOM-024-SSA3-2012.
• 2.Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen
estado.
• 3.De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología.
• 4.Nota: Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 especifica que los prestadores de
servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y
privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico durante un periodo
mínimo de 5 años a partir de la fecha del último acto médico, y aunque éste es propiedad
del prestador del servicio médico que la genera, el paciente tiene derechos de
titularidad sobre la información para la protección de su salud por eso mismo debe
11.
12. • Únicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la
solicitud escrita del paciente o representante legal debidamente
autorizado por el paciente. Derivado de que la información que
contiene el Expediente Clínico es confidencial de acuerdo con la Ley
Federal de Acceso a la Información Pública y a los lineamientos
generales para la Clasificación y Desclasificación de la Información de
las Dependencias y Entidades.
13. SOLICITUD DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
• Sólo el titular de los datos o su representante, debidamente
acreditado, podrán solicitar copia del expediente clínico, ya que se
tratan de datos personales y confidenciales.
• Cuando se trate de autoridades judiciales, órganos de la procuración
de justicia y autoridades administrativas en ejercicio de sus funciones
podrán solicitar el expediente clínico sin autorización expresa del
titular o su representante.
