1. Revisión sistemática de la evidencia

2. Revisión sistemática de evidencia
• Método sistemático y estructurado de recuperación y análisis de la literatura
existente sobre determinado problema de interés.
• El proceso de análisis puede finalizar con la combinación estadística de
los resultados de los estudios individuales.
• SINONIMOS:
– meta-análisis
– overview
– quantitative-synthesis
– quantitative review
– summary studies

3. Ventajas de una revisión sistemática de evidencia
• Incremento del poder estadístico
• Incremento de la precisión de las medidas
• Mejora en la capacidad de generalización de los resultados
• Solución de controversias e inconsistencias entre distintos resultados
• Informa sobre aspectos metodológicos útiles en futuras investigaciones

4. Incrementa el poder estadístico
Estudio nº Muertes/Pacientes
Grupo Tamoxifeno
Muertes/Pacientes
Grupo control
123456789
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Global
35/96
91/732
203/559
135/495
45/194
16/129
100/542
22/110
23/87
24/91
5/39
18/179
18/137
28/600
22/125
7/101
1/98
1/31
794/4408
45/93
92/722
215/543
179/510
50/196
18/132
128/542
38/135
32/88
33/90
8/46
27/159
21/137
45/627
20/122
9/102
8/101
0/29
968/4433
c2
0 01 0 1 1 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
ORp
: 13.07 (17 gl); P=0.73 A favor de tratar

5. Resuelve controversias
Estudio nº Muertes/Pacientes
Grupo estreptokinasa
Muertes/Pacientes
Grupo control
1
2
3
4
5
6
7
8
Global
20/83
69/373
22/219
19/164
13/102
21/264
43/302
18/156
225/1663
15/84
94/357
17/207
18/157
29/104
23/253
44/293
30/159
270/1614
A favor de tratamiento c2
: 11.5 (7 gl) p=0.11.
0 1 1 10
1
2
3
4
5
6
7
8
RRp

6. Informa sobre aspectos metodológicos
Efecto de la selección de los controles
0 01 0 1 1 10 100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 RRp

7. Protocolo de investigación
SISTEMÁTICO EVENTUALMENTE
1. Marco conceptual de investigación y objetivos
2. Estrategia de búsqueda
3. Criterios de revisión sistemática
4. Recuperación de la evidencia
5. Recuperación de la información en cada estudio
Diseñar la medida de calidad
6. Análisis cualitativo de heterogeneidad
7. Análisis de calidad metodológica Ponderación de los estudios por calidad
8. Evaluación de sesgos propios del meta-análisis Análisis estadístico de heterogeneidad
Aplicación de técnicas de combinación
Análisis de sensibilidad
9. Conclusiones y recomendaciones

8. Métodos y técnicas de combinación
Modelo Técnica Medida
Efectos fijos · Mantel-Haenzel
· Peto
· Ponderación varianzas
· Ratio (RT, RR, OR)
· Ratio (OR)
· Ratio (RT, RR, OR) y diferencias
Efectos aleatorios · DerSimonian · Ratio (RT, RR, OR) y diferencias

9. Formula general
1
VARi
Pi =
Pi ORi
VARi Ni =
Bi *Ci
=å *
Pi
ORmh å

10. ¿En qué consiste la FIV?
Estimulación de la
producción de ovocitos
FIV embrión al útero Punción transcervical y
Transferencia del
Existencia de embarazo
Embarazo evolutivo
Producto del embarazo
aspiración de folículos
FSH

11. Resultados de los estudios individuales
Número de ovocitos obtenidos por paciente
Estudio n rFSH-uFSH IC95%
Fisch 1995 20 -1.1 -2.3; 0.1
Hedon 1995 99 0.8 -1.7; 3.2
rFSH group 1995 123 -1.4 -3.1; 0.3
Out 1995 981 1.9 1.2; 2.6
Bergh 1997 233 4.6 3.7; 5.5

12. Resultados de los estudios individuales
Tasa de embarazo
Estudio n rFSH-uFSH IC 95%
Hedon 1995 90 8.8 -12.1; 29.6
RFSH group 1995 123 4 -8; 18
Out 1995 981 3.99 -1.6; 9.6
Bergh 1997 221 8 -5; 20

13. Resultados del meta-análisis
Resultados del meta-análisis
Ovocitos rFSH-uFSH IC 95%
Variance-weighted 2.43 1.38; 3.5
DerSimonian 2.42 0.11; 4.74
Embarazos rFSH-uFSH IC 95%
Variance-weighted 4.78 0.14; 9.4
DerSimonian 4.7 -1.3; 10.7

14. El problema de la heterogeneidad de los estudios
1. El diseño del estudio:
Tipo de diseño
Forma de medir las variables
Tipo de análisis estadístico
2. Población de estudio:
Procedencia del grupo de expuestos
Procedencia del grupo de no expuestos
Criterios de inclusión y exclusión
Efecto de cohorte no cerrada
3. Error sistemático:
Control del fenómeno de confusión
Control de los problemas de selección y seguimientos
Control de los problemas de clasificación

15. Heterogeneidad y calidad de los estudios primarios (1)
Criterio Fisch Hedon rFSH group Out Bergh
Pacientes fertilizadas (%)
100/100
90/80
92/94
¿?
Madurez de los ovocitos (n)
¿?
8.1/6.9
¿?
8.6/6.8
Soporte lúteo (dosis)
Si (¿?)
Si (¿?)
No
Si (¿?)
Implantadas/fertilizadas (%)
90/100
90/88
¿?
ICSI
No
No
No
No
100/88
¿?
Si (¿?)
90/87
Si

16. Heterogeneidad y calidad de los estudios primarios (2)
Criterio Fisch Hedon rFSH group Out Bergh
Infertilidad idiopática (%)
20
23/21
27/28
20/20
Infertilidad tubárica (%)
75
61/67
70/68
64/64
Pacientes con HCG (%)
¿?
92/80
92/94
¿?
26/21
14/19
100/88

17. Heterogeneidad y calidad de los estudios primarios (3)
Criterio Fisch Hedon rFSH gr Out Bergh
Terminan trato./ inicio FSH
100/100
95/85
97/91
88/88
Extracción / inicio FSH
100/100
92/80
92/94
¿?
Transferencia / FIV
-
91/100
91/88
¿?
100/88
100/88
93/87

18. Heterogeneidad y calidad de los estudios primarios (4)
Criterio Fisch Hedon rFSH gr. Out Bergh
Tratamiento previo
Dosis (mg/d)
Duración
Buserelin
300 * 3
2 sem.
Triptorelin
100
5 sem.
Buserelin
200
2 sem.
Buserelin
4*150 o 4*300
día 1º ciclo
Buserelin
300 * 3
2 sem
FSH: Dosis (UI)
Duración
Ajuste (UI/d)
HCG (UI)
200
desde día 3
75/150
10000
150-225
1 a 4 días
¿?
10000
225
días 3 a 5
¿?
10000
150-225
4 primeros días
¿?
10000
75-150
5 primeros días
¿?
10000
Apoyo lúteo
Dosis
Duración
Progest.
25
¿?
HCG-Prog.
1500-75
2 semanas
HCG-Prog.
1500-50
2 semanas
HCG-Prog.
1500-50
según nº folic

19. Métodos y técnicas de combinación
Modelo Técnica Medida
Efectos fijos · Mantel-Haenzel
· Peto
· Ponderación varianzas
· Ratio (RT, RR, OR)
· Ratio (OR)
· Ratio (RT, RR, OR) y diferencias
Efectos aleatorios · DerSimonian · Ratio (RT, RR, OR) y diferencias

20. ¿Qué técnica se debe utilizar?
4.8 (0.14; 9.4)
4.7 (-1.3; 10.7)

21. Calidad de los estudios primarios:
Criterio Fisch Hedon rFSH gr Out Bergh
Descripción criterios inclusión (2)
1
2
2
2
2
Comparabilidad basal de los grupos (3)
1
2
2
2
1
Seguridad randomización de FSH (2)
0
2
2
2
1
Técnica de ciego (3)
0
1
1
1
1
Comprobación eficacia del ciego (2)
1
2
2
1
1
Pautas diferenciales de tratamiento (2)
0
0
2
0
0
Adecuación del seguimiento (3)
3
1
1
2
1
Adecuación del análisis (3)
1
1
1
1
1
Fiabilidad de la medida de efecto (2)
2
2
2
2
2
Valoración de la potencia estadística (3)
0
1
1
2
3
Peso 0.4 0.56 0.64 0.6 0.52

22. Eliminar el estudio de peor calidad

23. Ponderación por calidad
1
2

24. Análisis de sensibilidad según sesgo
Selección adecuada: RR= 1.16 (IC95%: 0.97; 1.39)
Selección inadecuada: RR= 2.24 (IC95%: 1.42; 3.54)

25. Sesgos en el meta-análisis
Sesgos de muestreo
Sesgos de selección
Sesgos en la obtención de datos
· Sesgo de publicación
· Recuperación mecanizada
· Recuperación manual
· Criterios de inclusión
· Confianza en revistas-autores
· Extracción diferencial de datos
· Asignación de calidad diferencial

26. Evidencias de sesgo
N Kappa 2x2 K ponderado 3x3 K ponderado 4x4
Villar1 30 0.65 (0.37; 0.93) 0.62 (0.37; 0.87) 0.72 (0.58; 0.87)
Caperelli2 79 0.48 (0.29; 0.68) 0.52 (0.34; 0.7) 0.56 (0.39; 0.73)
LeLorier3 40 0.35 (0.06; 0.64) 0.35 (0.06; 0.64) 0.22 (-0.06; 0.51)
Kappa 2x2: las categorías en las que se clasifica son dos: significación estadística a favor del brazo
experimental vs no significación estadística; K ponderado 3x3: las cateegorías son: significación
estadística a favor del brazo experimental, no significación, significación estadística a favor del brazo
control; K ponderado 4x4: las categorías se clasifican como: significación estadística a favor del brazo
experimental, no significación con tendencia a favor del brazo experimental, no significación con tendencia
a favor del brazo control, significación estadística a favor del brazo control

27. Problemas adicionales: ¿sesgo de publicación?
0,1 1 10 0 0,05 0,1 0,15
Standard Error LnRR

28. Una guía para la lectura de una revisión sistemática:
1. ¿Existe hipótesis causal?
2. ¿La estrategia de búsqueda minimiza el sesgo de publicación?
3. ¿Están definidos los criterios de inclusión-exclusión de los estudios?
4. ¿Se ha realizado un análisis de heterogeneidad?
5. ¿Existe una valoración explícita de la calidad de los estudios?
6. ¿Se ha evaluado la pertinencia del cálculo de un efecto conjunto?
7. ¿Presenta un análisis de sensibilidad?
8. ¿Discute la presencia de sesgos y articula medidas de minimización?