1. SEGURIDAD DEL PACIENTE: “APRENDER” DE LOS ACIERTOS.
Autores: *PERIÁÑEZ VEGA M., VILLANUEVA GUERRERO L., VALVERDE
GAMBERO E., LOPEZ DE LIS C., CENTENO ASTUIDILLO J., MUÑOZ
CASTRO F.
Contexto de partida: Realizado por profesionales del Área de acreditación de
la formación continuada de la Agencia de Calidad Sanitaria, en colaboración
del Observatorio para la Seguridad del Paciente de Andalucía. Se basa en la
formación acreditada en las estrategias para la seguridad del paciente,
impulsadas por la OMS, para la implantación de prácticas seguras.
Descripción del problema/necesidades: La implantación de las estrategias
para la seguridad del paciente han impulsado una gran cantidad de acciones
para detectar y notificar eventos adversos, para que un incidente no se repita
en ninguna parte del mundo “aprender de los errores”, junto a otras destinadas
a evitarlos.
El Objetivo es identificar y difundir la formación de calidad (Programa integral
para la acreditación de la formación continuada en Andalucía), para compartir
buenas prácticas que permitan Aprender de los aciertos. La formación que
logra mayor valoración es la destinada, ya no al aprendizaje de conocimientos
y procedimientos, sino al entrenamiento en la aplicación de prácticas seguras
en el puesto de trabajo.
Desarrollo y soluciones aportadas: Se ha realizado un análisis de la
formación acreditada en Seguridad del paciente desde 2006; aplicación
informática (Me_jora F). Variables: convocatorias, plazas acreditadas y
componente cualitativo medio (CCLm). La muestra está formada por 255
convocatorias de Actividades (2006-09), de las que 93 son del periodo abril 08
y mayo 09, y 20 Programas formativos (32 actividades) evaluados desde el
inicio de la acreditación de esta modalidad como grupo de actividades con un
fin común en un solo acto (abril 2008)
Resultados obtenidos: El nª convocatorias y plazas aumenta levemente entre
2006-09, pero el CCLm pasa de 1,5 sobre 2,8 a 1,94. Los criterios con más
evolución son Utilidad y Evaluación, de formación teórica a adquisición de
destrezas en contextos simulados. Los Programas logran un CClm de 2,3,
destacan los entrenamientos específicos y guiados en contextos reales. Se
seleccionan 14 Actividades y 3 Programas de CCLm >2,2 relacionados con el
entrenamiento en Manos y Cirugía segura, Administración de medicamentos y
Bacteriamiazero. Se solicita autorización para su difusión como ejemplo de
calidad en la página web de la Agencia de Calidad y en la del Observatorio
para la Seguridad del Paciente
Lecciones aprendidas: El entrenamiento profesional es una potente
herramienta para implantar prácticas seguras antes de que se produzca el
daño.
Compartir logros facilita aunar esfuerzos, establecer alianzas y extender el
desarrollo de prácticas seguras de manera natural, sin necesidad de esperar a
que se produzca un evento adverso.