Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 75 años con insuficiencia cardíaca descompensada debido a una valvulopatía mitral orgánica-funcional reumática-isquémica, que causa una insuficiencia mitral moderada. El paciente presenta disnea progresiva, edema en las piernas y otros síntomas. Los exámenes revelan soplo cardíaco, anemia, aumento de BNP y hallazgos ecocardiográficos compatibles con la insuficiencia mitral. El diagnóstico presuntivo incl

1. CASO CLÍNICO
VALVULOPATÍA MITRAL
SEDE: Hospital Nacional Dos de Mayo
Dra. Alejandra Parhuana Bando
aparhuanab@usmp.pe
Medicina I
2023-I

2. INTRODUCCIÓN
Debido a la predominancia de las valvulopatías degenerativas, las dos
enfermedades valvulares más frecuentes en la actualidad son la estenosis
aórtica calcificada y la insuficiencia mitral.
La evaluación minuciosa de la historia clínica del paciente ,los síntomas,
así como la exploración física con especial atención a la auscultación y la
búsqueda de signos de insuficiencia cardiaca, son cruciales para el
diagnóstico y el tratamiento de las valvulopatías.
La valvulopatía reumática todavía es un problema de salud pública en los
países en desarrollo, donde afecta predominantemente a los adultos
jóvenes. No así en los países industrializados.
La prueba diagnóstica principal es la ecocardiografía, que es la prueba
estándar para evaluar la estructura y la función valvular.

3. OBJETIVOS :
El objetivo principal del desarrollo de casos clínicos es permitir al
estudiante aprender y reconocer a partir de la historia clínica del paciente,
la enfermedad actual, realizar planteamientos coherentes, reconocer a
través de los signos y síntomas las posibles enfermedades que aquejan al
paciente
Permite realizar correlación fisiopatológica. Reconocer la importancia de
información desde los hallazgos de filiación hasta el examen clínico.
A través del estudio del caso clínico se promueve al alumno a que realice
un planteamiento sistemático y metódico del proceso diagnóstico, elaborar
un plan de trabajo y esquema terapéutico.

4. ANAMNESIS
FILIACIÓN : Paciente varón:
• Edad : 75 años
• Ocupación : Comerciante
• Lugar de nacimiento: Huancavelica, donde vivió hasta los 17 a.
• Procedencia : Lima
• Estado Civil : Casado
• º de instrucción : Secundaria completa.
• Religión : católica.
• Idioma : castellano-quechua.
• Persona responsable: Esposa.
• Forma de ingreso : por Emergencia.

5. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: vivienda: material noble, no cría animales.
Vestimenta: adecuada para la estación,
Hábitos nocivos: alcohol: niega. Café: poco. Drogas: niega. Tabaco: niega
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS: nacimiento fue en su domicilio, no
complicaciones. Infancia: en su pueblo natal, Desarrollo psicomotor: aparente
normal. Situación económica social: recibe una pensión de sus hijos
 Residencias anteriores: sólo su ciudad natal. Luego viene a Lima.
Niega alergias. Inmunizaciones: no precisa. Niega transfusión de sangre.
Inicia relaciones sexuales a los 15 años

6. ANTECEDENTES
1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Precisa enfermedad de las amígdalas a
repetición en la infancia hasta la adolescencia. Muchos episodios sin tratamiento, por la
precariedad de su familia. No alergias. Operación hace 10 años: prostatectomía. Dg. de
DIABETES MELLITUS 2 a los 50 años. Por +- 10 años ha llevado tratamiento irregular. Toma
Metformina 850mg/d, REGULAR.
2. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS: Papá diabético, fallecido por complicación con
esta enfermedad. La madre de 88 años con gonartrosis.
4 hermanos: 1 aparentemente sana, otra hermana tiene HTA; 2 con diabetes mellitus 2, uno de
ellos hace 4 años tuvo un infarto de miocardio “que pasó desapercibido”, llevan control regular.
No antecedentes de cáncer, Niegan TBC, Niegan Hepatitis, Niegan otras enfermedades
infecciosas.

7. ENFERMEDAD ACTUAL- CRONOLOGIA EN EL TIEMPO
20 días antes
de ingreso:
astenia,
disnea
progresiva de
grandes a
medianos
esfuerzos
10 días antes: disnea
aumenta. Duerme con
almohadas. Empieza a
notar aumento de volumen
en pies. Pesadez. Niega
tos, niega fiebre, niega
hemoptisis
5 días antes: disnea continúa igual.
Aumenta edema hasta 1/3 medio
ambas piernas.
2 días antes: sensación de palpitación
en zona tórax anterior, no constante.
No dolor precordial. Por persistir
síntomas es traído a Emergencia.
Niega fiebre, Niega vómitos

8. • ECTOSCOPIA: Paciente GERONTE, con
leve disnea, no cianosis central ni periférica
puede conversar. Raza mestiza, edema en
miembros inferiores. Palidez en piel.
• FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: disminuido. Sed:
disminuida. Orina: normal. Deposiciones: normal, diaria.
Sueño: interrumpido desde +-5 días. Cambios ponderales: se
siente pesado, por el aumento de volumen en miembros
inferiores. Estado de ánimo: muy decaído

9. EXAMEN CLINICO
Corazón: INSPECCIÓN: Tórax anterior
simétrico. No alteración en la zona de
precordio en tórax anterior. En cuello:
incremento de onda de pulso bilateral,
mayor en el lado izquierdo. Llenado
capilar > 2”. NYHA: II-III .
PALPACION: no thrill en el precordio.
Latido cardíaco del ápex en el 6To EIIzq.
AUSCULTACION: SOPLO holosistolico IV/VI
en Foco mitral, con irradiación hacia
región axilar. Presencia de 3er Ruido.
Tórax: INSPECCION:
Frecuencia respiratoria
incrementada. Tórax
simétrico. Leve tiraje
subcostal. No cianosis. No
aleteo nasal.
PALPACIÓN : vibraciones
vocales disminuidas en dos
tercios inferiores bilateral.
PERCUSIÓN : submatidez en
bases. AUSCULTACIÓN:
sibilantes escasos en la
inspiración. Crepitantes más
roncus bilateral en 2/3
inferiores de ambos
hemitórax.
FUNCIONES VITALES: PA de 140/90mmHg, FC: 115 x´, Pulso: 98 x´,
FR: 30 x´. SatO2: 90%, Tº: 36.8ºC. Glasgow: 15. Glucosa capilar: 110
mg/dl. (Glucómetro)

10. EXAMEN CLINICO
Cabeza: Cabello cano bien
implantado. No lesiones
Ojos: Pupilas isocóricas
fotoreactivas, c/ arco senil. Leve
ptrigium nasal bilateral. Fosas
nasales: normales
Boca: Mucosa normal. Dientes:
MECH. Edentulismo parcial
Cuello: No adenopatías. No se
palpa tiroides. Leve ingurgitación
yugular bilateral.
Piel: Tibia. Palidez. Llenado capilar
> 2 seg .No cianosis
Abdomen: INSPECCION : abdomen
simétrico, con cicatriz mediana
infraumbilical. No masas. PALPACIÓN :
no dolor, no masas palpables. Hígado en
reborde costal derecho. Bazo no se palpa.
Reflujo hepatoyugular difícil de evaluar
por la posición del paciente. PERCUSIÓN:
sonoridad normal en lo diferentes
cuadrantes. AUSCULTACIÓN: ruidos
hidroaéreos normales 5/minuto.
Miembros: Superiores: sin alteración.
Inferiores: edema con fóvea ++ hasta 1/3
medio de piernas. Movilidad: Algo
limitada. Pulsos: Simétricos.
Neurológico: Glasgow: 15. ROT: N. Fuerza
Muscular: Conservada. Sensibilidad:
Normal.
FUNCIONES VITALES: PA de 140/90mmHg, FC: 115x min Pulso: 98 xmin
FR: 30x min. SatO2: 90%, Tº: 36.8ºC. Glasgow: 15. Glucosa capilar:110
mg/dl. (Glucómetro)
.

11. AUSCULTACIÓN DEL PACIENTE: SOPLO CARDIACO +
3er R

12. EXAMENES DE LABORATORIO
 Exámenes de laboratorio: AGA (Análisis de gases arteriales): pH:7.36 (7.35-
7.45) PCO2: 34 mmHg (35-45), HCO3 :24 mEq (22-26), pO2(a)/FiO2:
250mmHg (N: >300), Lactato:1.0 mmol/L(N:<2) Dímero D: 0.1 ng/ml
(VN:0-0.5ng/ml) Sodio:138mEq/Lt (135-145),
Potasio: 4mEq/Lt.(3.5-5.5) Creatinina: 1.1 mg/dl
(0.7-1.4) Urea: 30mg/dl(<40). Troponina: 0.09ng/ml
(<0.1ng/ml). CPKmb: 3 ngr/ml (<5ng/ml)
 Péptido natriurético (BNP): 800 mcgr/dl (< 400 mcgr/dl)
 Hemograma: Hb:11.2 gr/dl (13-17) Leucocitos:8,600 (5,000-10000 cel x
mm3.) Neutrófilos: 2,200 (1700-7500) Linfocitos: 1,800 (1000-4800),
Eosinófilos: 190(0-450), Monocitos: 52 (0-800), Basófilos: 2 (0-200).
GLUCOSA: 115mg/dl.(venosa)

13. Electrocardiograma (EKG)
 taquicardia sinusal, signos compatibles con hipertrofia del ventrículo izquierdo
(V5, V6). Presencia de Onda q: presentes en DII y AVF.

14. Rayos X de Tórax
• Signos de congestión leve difusa parahiliar bilateral, no signos de consolidación.
Índice cardiotorácico poco aumentado. Senos costodiafragmáticos y
cardiofrénicos libres. Silueta cardíaca: aumento de ventrículo y aurícula izquierda

15. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁXICO (E.T.T.)
 Flujo anormal durante la sístole ventricular que se introducía en la cavidad
auricular izquierda al Doppler continuo. Aurícula izquierda aumentada de
volumen. Ventrículo izquierdo con moderada dilatación. Valvulopatía mitral
reumática, sin calcificación.
 La turbulencia generada por la regurgitación se inicia con el cierre de la
válvula mitral, se extiende por todo el período de contracción ventricular, y
termina con la apertura de la válvula mitral. Acortamiento de un músculo
papilar con motilidad parietal segmentaria ventricular disminuida. Otras
válvulas no lesiones.
 No signos de HTP. No signos de derrame pericárdico.

16. V.IZQ.
AUR.IZQ

17. E.T.T. : ElflujoquesealejadeV.IZQ.(flujoderegurgitación),enazulyseintroducetipojeten
laAUR.IZQ.Elvideomuestraunainsuficienciamitralmoderadaaseveraenelpaciente.

18. SINDROMES
1. SINDROME DISNÉICO. NYHA II-III
2. SINDROME VALVULAR CARDIACO (INSUFICIENCIA
MITRAL MODERADA
3. SINDROME INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA
DESCOMPENSADO
4. SINDROME ANÉMICO
5. SINDROME ISQUEMICO CRÓNICO

19. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
1. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DESCOMPENSADA
POR VALVULOPATIA
2. VALVULOPATIA MITRAL ORGANICA-FUNCIONAL:
REUMATICA-ISQUEMICA, CON INSUFICIENCIA MITRAL
MODERADA .
3. INFARTO ANTIGUO SILENTE X 4
4. DIABETES MELLITUS 2 POR H. CLINICA

20. INFORME QUE DEBEN PRESENTAR LOS
ALUMNOS:
• Alumnos participantes
• Docente Tutor:
• Historia Clínica contiene:
• Datos que caracterizan al
paciente
• Síntomas principales según
presentación cronológica
• Principales hallazgos del
examen clínico
• Síndrome principal
• Síndromes secundarios
• Correlato fisiopatológico
• Diagnostico presuntivo
• Plan de trabajo
• Discusión y comentario
• Bibliografía usada

21. UBICACIÓN PARA PUNTOS
REFERENCIALES PARA LAASCULTACIÓN

22. VIDEO RELACIONADO: SOPLOS CARDÍACOS

23. BIBLIOGRAFIA
• Argente- Álvarez.Semiologia medica. Editorial Medica
Panamericana.
• https://1130513.wixsite.com/wikirepasos/single-
post/2018/01/21/ARGENTE-%C3%81LVAREZ-PDF-
Semiolog%C3%ADa-M%C3%A9dica
• Swash Michael. Hutchison’s. Métodos clínicos. Marban Libros,S.L
20° Edición.
• Jinich Horacio. Síntomas y signos cardinales de las
enfermedades.6ta Edición. Editorial Manual Moderno.
Kratman Maurice, MD. Diagnostico atreves de la Historia clínica. Ed.
EDEPSA. Noviembre 2019