1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Fecha del historial: Viernes 29 de Enero de 2010
Hora: 8:45 hrs
Nombre: Ricardo Pérez González
Cama: 520
N. afiliación: 48603124354M1938PE
Sexo: Masculino
Edad: 72 años
Ocupación: jubilado
Edo. Civil: casado
Fecha de ingreso: 28 de Enero de 2010
Hora de ingreso: 9:15hrs
Servicio: Medicina Interna
Antecedentes Heredo-familiares
Madre finada por causas ginecobstetricas, padre finado en accidente, hermano
finado por cáncer no refiere localización.
Antecedentes Personales No Patológicos
Nació en Naranjos, Ver., reside en Tampico, Tamps desde hace 40 años.
Estudio hasta sexto año de primaria, católico. Su vivienda es de material y
cuenta con todos los servicios básicos, vive solo con su esposa y convive con
dos gatos y cinco pajaritos. Refiere tomar cerveza ocasionalmente los fines de
semana, actualmente fuma una cajetilla al día. Su alimentación la considera
buena en cantidad y calidad sin restricciones dietéticas.
Antecedentes Personales Patológicos
Refiere enfermedades propias de la infancia, rubéola, parotiditis y hepatitis A.
Hace 12 años se le realizo una colecistectomía. Actualmente padece DM2 de
12 años de evolución controlada con Bi-eglucon (2 tab de 5 mg al dia) e HTA
controlada con Atenolol (50 mg/día) y Amlodipino (5 mg/día).
Padecimiento Actual
Inicia su padecimiento el día miércoles 27 de Enero por la noche con dolor
torácico y tos no productiva para lo cual tomo bisolvon (5 ml aprox.) que el
mismo se receto, mas tarde inicio con disnea de moderados esfuerzos que se
exacerba al caminar por lo cual acude al servicio de urgencias a las 2:30 hrs
del día 28 de Enero. Ese mismo día se le encontró derrame pleural derecho y
se le realizo toracocentesis. Actualmente no presenta disnea, la tos es
persistente y ha sentido mejoría en su estancia hospitalaria.

2. INTERROGATORIO POR REGIONES Y SISTEMAS
Síntomas generales: malestar general, hiporexia, astenia, adinamia,
alteraciones en el estado de ánimo, perdida de peso de aproximadamente 8 kg
en los dos últimos meses
Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta: catarata bilateral
Aparato respiratorio: disnea de moderados esfuerzos y tos
Aparato cardiovascular: dolor precordial
Aparato digestivo: sin datos relevantes
Aparato genitourinario: sin datos relevantes
Sistema musculoesquelético: dorsalgia, osteorartrosis
Esfera neurosiquiátrica: sin datos relevantes
Piel y anexos: sin datos relevantes

3. EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales:
• TA: 130/80 mmHg
• FC: 95 x’
• FR: 25 x’
• Temperatura: 36.5°C
Inspección general: paciente masculino de 72 años, edad aparente a la
cronológica, complexión endomórfica, cooperadora a la exploración,
consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.
EXPLORACIÓN POR REGIONES
Piel y anexos: palidez, mucosas normohidratadas
Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta. Cabeza: normocéfalo. Ojos: pupilas
normorrefléxicas isocóricas, fondo de ojo no valorable debido a catarata
bilateral. Oídos: hiperemia de membrana y conducto auditivo externo
derechos. Nariz: narinas permeables. Garganta (boca y faringe): cavidad oral
normohidratada.
Cuello: cilíndrico, sin megalias ni adenopatías
Tórax: Inspección: disminución de movimientos respiratorios. Palpación:
movimientos de amplexión y amplexación y vibraciones vocales disminuidos.
Percusión: matidez en hemitórax izquierdo. Auscultación: abolición del
murmullo vesicular
.
Abdomen: Inspección: globoso a expensas de panículo adiposo, cicatriz en
hipocondrio derecho postcolecistectomía. Auscultación: peristalsis normal
.Percusión: timpanismo central, matidez cambiante, Palpación: blando,
depresible, no doloroso sin masas ni visceromegalias.
Extremidades: íntegras y funcionales

4. DATOS DE LABORATORIO
Química sanguínea
Glucosa: 83 mg/dl
BUN: 16 mg/dl
Creatinina: 0.7
Sódio: 141.8 mmol/dl
Potasio: 4.27 mmol/dl
Cloro: 105.5 mmol/dl
Urea: 33.7 mg/dl
Magnesio: 6.3 mg/dl
Calcio: 6.3 mg/dl
Fosforo: 2.9 mg/dl
Citometría hemática
Leucocitos: 6.8 x 103/uL
Eritrocitos: 3.12 x 103/uL
Hemoglobina: 6.9 g/dl
Hematocrito: 23.2%
MCV: 74.4 fL
MCH: 22.1 pg
MCHC: 29.6 g/dl
RDW: 24.0 um
Plaquetas: 755 x 103/uL
Neutrofilos: 72.3%
Linfocitos: 14.7%
Monócitos: 8.4%
Eosinofilos: 2.8%
Basófilos: 1.8%
TP: 12.6 seg testigo: 11.4
% de actividad: 87%
INR: 1.05
TTP: 38.1 seg testigo: 28.0
Fibrinogeno: 762 mg/dl
Antígeno carcinoembrionario: 6.6 ng/ml
Antígeno prostático: 4.2 ng/ml

5. Pruebas de funcionamiento hepático
Proteínas totales: 3.5 g/dl
Albumina: 1 g/dl
Bilirrubina total: suero no ictérico
Fosfatasa alcalina: 101 U/L
Alanino aminotransferasa (TGP): 9 U/L
Aspartato aminotrasferasa (TGO): 13 U/L
Globulina: 2.5 g/dl
Citoquímico de líquido pleural
Proteínas: 3.0 g/dl
Glucosa: 62 mg/dl
Cloro: 106.1 mmol/dl
DHL: 853 U/L
Color: amarillo claro
Aspecto: ligeramente turbio con coagulo
pH: 7.0
Volumen: 6 ml
Polimorfonucleares: 2%
Mononucleares: 98%