Historia clínica

1. UNIVERSIDAD EVANGÉLICA DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
DOCTORADO EN MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA 2.
Nombre del paciente: Rosalina Guerra Martínez.
Servicio: Medicina Interna.
Nombre de tutora: Ana Beatriz Martínez de Quintanilla.
Integrantes del grupo de tutoría:
Molina Romero, Claudio José. Osegueda Meléndez, Rubén Ernesto.
Moreno Abrego, Luis Antonio. Patuzzo Hidalgo, Alessandro Santiago.
Moreno Bolaños, Rodrigo José. Pérez Castillo, Adriana Sofía.
Navarro Alvarenga, Dennis Emilio.
San Salvador, 18 de mayo del 2022.

2. 2
HISTORIA CLÍNICA 2.
I. Datos personales.
Nombre: Rosalina Guerra Martínez.
Edad: 60 años.
Fecha de nacimiento: 12 – 02 – 1962.
Sexo: Femenino.
Lugar de nacimiento: Texistepeque, Santa Ana, El Salvador.
Dirección actual: Cantón Potrero Sula, Nueva Concepción, Chalatenango.
Estado civil: Soltera.
Escolaridad: 9no grado.
Ocupación: Ama de casa.
Religión: Evangélico.
Número de cama: 13.
Servicio: Medicina Interna.
Hora y fecha del ingreso: 05 – 05 – 2022. 12:30 am.
Hora y fecha de la historia: 16 – 05 – 2022. 3:00 pm.
Persona responsable: Mabel de Jesús Palma Guerra (hija).
Datos proporcionados por: Hija. Credibilidad de la información: Buena.

3. 3
II. Consulta por: “Tos seca”.
III. Presente enfermedad:
Paciente femenina de 60 años de edad, quien, encontrándose en aparente buen
estado de salud, es referida hace 11 días a la unidad de emergencias del Hospital
Nacional Zacamil debido a historia de 2 días de evolución, para el momento de
la consulta, de tos aguda persistente productiva con expectoración blanquecina,
cianotizante, que se acompañaba de náuseas que no inducían al vómito e
hiporexia.
Además, refirió que 1 día previo a la consulta presentaba fiebre no cuantificada
de tipo intermitente y sin predominio de horario, que se acompañaba de
escalofríos. Concomitantemente, refirió disnea no relacionada a los esfuerzos y
debilidad generalizada, por lo que deciden consultar en Hospital Nueva
concepción, donde se brinda diagnóstico de neumonía y se da plan de ingreso,
sin embargo, se desconoce manejo.
Posterior a su ingreso en Hospital Nueva concepción, presenta deterioro
respiratorio por lo que indican intubación orotraqueal y es referida al Hospital
Nacional Zacamil.
Niega vómitos, diarrea, convulsiones, disgeusia, anosmia, dolor torácico u otra
sintomatología.
1ª vez del cuadro.

4. 4
IV. Antecedentes personales:
• Antecedentes médicos:
o Hipertensión Arterial crónica desde hace 10 años, en controles en UCSF
Potrero Sula, manejada con enalapril (20 mg), 1 tableta VO cada día.
o Diagnóstico de enfermedad renal crónica desde hace 1 año.
o No antecedente de Diabetes Mellitus.
o No ha padecido COVID – 19.
o Inmunización COVID – 19: No tiene ninguna dosis.
o No nexo epidemiológico COVID – 19.
o No alergias a medicamentos ni alimentos.
• Antecedentes quirúrgicos: No refiere.
• Antecedentes gineco obstétricos: FUR hace 10 años. Sexarquia a los 16 años.
Menarquia a los 12 años. P7 P0 A0 V7. Gran multípara. ¿Dónde tuvo a los
hijos, fueron partos sin complicaciones?
• Antecedentes ecológicos - sociales: Vive con 3 de sus hijos, todos adultos.
Siguen sin tomar en consideración el status económico.
• Hábitos:
o No etilista ni tabaquista.
o No consumo de drogas.
o Patrón de diuresis: 6 veces al día.
o Patrón defecatorio: 1 – 2 veces al día.
o No sigue ningún tipo de dieta restrictiva para sus patologías.
• Antecedentes familiares:
Madre padecía hipertensión arterial, falleció hace 5 años. ¿De qué?
Padre sin enfermedades crónicas conocidas, falleció hace 2 años. ¿Por qué
causa?

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V. Examen físico por sistemas:
SIGNOS VITALES ¿al ingreso o cuando la historiaron?
PA: 100
/ 70
mmHg.
FC:
110
lpm.
FR:
18
rpm.
T°:
36.8°
C.
Sat. O2: 98%
con cánula
nasal a 3 L/h.
Peso:
80 kg
Talla:
1.53 m.
IMC:
34.17
kg/m2
• Apariencia general:
Paciente femenina en la 7ª década de la vida, cuya edad aparente concuerda con
edad cronológica, agudamente enferma, ¿fascies? normohidratado, eupnéica,
afebril al tacto, hábito brevilíneo, en decúbito dorsal. Portando ropa hospitalaria.
¿Estado de consciencia y orientación? ¿Está intubada? ¿Tiene venoclisis? ¿Está
sedada? No mencionan nada al respecto. Pero dicen al final que no pueden evaluar
muchas cosas y eso me confunde
• Cabeza:
Normocráneo, no se evidencian masas, lesiones ni ectoparásitos. Cabello color
negro, rizado, de corta longitud.
• Ojos:
Conjuntivas palpebrales coloreadas, cejas y pestañas simétricas y sin alopecia.
Pupilas mióticas poco reactivas a la luz, No ptosis palpebral. Reflejo de
acomodación y convergencia no evaluable. Fondo de ojo: Pupila ¿no será papila?
plana redonda de bordes netos, mácula normal, vasos arteriales y venosos de
calibre, brillo y trayecto normales; retina limpia. Muy rara la descripción ya que tiene
10 años de ser hipertensa y ya le diagnosticaron enfermedad renal crónica, esto
ocasiona cambios importantes.

6. 6
• Nariz:
Simétrica, fosas nasales permeables, con cánula nasal a 3 L/h, sin evidencia de
desviación del tabique nasal. No aleteo nasal.
• Oídos:
Conducto auditivo externo (CAE) permeable bilateralmente, no otorrea, no
otorragia, escaso cerumen. ¿No vieron la membrana timpánica ni la presencia o no
del cono de luz?
• Boca:
Mucosa oral semihúmeda, anodoncia total, no edema, no aftas.
• Cuello:
Simétrico, no rigidez, de media longitud. Por la palpación, se descartan adenopatías
o masas. Venas yugulares vacías a 45°. Se descartan masas o crecimiento tiroideo
mediante maniobras de Lahey, de Quervain y Crilé.
• Tórax pulmonar:
A la inspección, tórax simétrico, adecuada expansión costal, no utilización de
músculos intercostales. Expansión torácica simétrica en vértices y bases
pulmonares anteroposteriormente. A la palpación, frémito táctil no evaluable por
estado de la paciente, a la percusión matidez en ambos campos pulmonares ¿en la
totalidad de ambos campos?. A la auscultación, murmullo vesicular disminuido
¿hasta donde lo escucharon? Deben definir puntos anatómicos, estertores
crepitantes bilaterales difusos ¿dónde?.
• Tórax cardíaco:

7. 7
A la inspección, no se evidencia el punto de máximo impulso. Mediante palpación
no se palpa el PMI. A la percusión, sub-matidez en área cardíaca conservada. A la
auscultación, ritmo regular, FC: 64 lpm. Sin soplos o ruidos agregados en focos
auscultatorios.
• ¿Mamas?
• Abdomen:
A la observación, abdomen globoso, abundante panículo adiposo, no circulación
venosa complementaria, no telangiectasias ni cicatrices ¿No tenía estrías del
embarazo a pesar de ser gran multípara?. ¿Y el ombligo cómo se encontraba? A la
auscultación peristaltismo presente, 5 borborigmos por minuto. A la percusión.
Timpánico ¿todo el abdomen?, matidez hepática desde quinto espacio intercostal
hasta 1 cm por debajo del reborde costal derecho, con una altura total de
aproximadamente 10 cm de longitud. A la palpación: Abdomen blando y depresible.
Sin presencia de masas, sensibilidad dolorosa no evaluable. No se palpan
hepatomegalia ni esplenomegalia.
• Extremidades:
Normotónicas y normotróficas. Sin evidencia de edemas. Vellosidad moderada en
miembros inferiores, textura de la piel lisa, hidratada, temperatura de la piel 36.6° C
acorde al resto del cuerpo, pies simétricos, pulso dorsal pedio 90 Lpm, uñas
recortadas, sin onicomicosis.
• Neurológico:
Paciente con funciones mentales superiores no evaluables expliquen la razón,
pares craneales no evaluables. Fuerza no evaluable, ROT ¼ en ambos miembros
superiores y ambos miembros inferiores, sensibilidad dolorosa no evaluable, sin
signos de irritación meníngea. No rigidez de cuello, Babinsky negativo. Siempre que

8. 8
no se puede evaluar partes del examen físico se tiene que explicar la razón. Al
menos sacar el Glasgow.
VI. Análisis.
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
• HTA desde hace 10 años.
• ERC hace 1 año.
• PA: 100/70 mmHg.
• FC: 110 lpm.
• Saturación O2: 98% con cánula
nasal a 3 L/h.
• Obesidad grado I según IMC.
• Matidez en campos pulmonares.
• Murmullo vesicular disminuido.
• Estertores crepitantes bilaterales
difusos.
• Tos.
• Expectoración blanquecina.
• Náuseas.
• Debilidad generalizada.
• Disnea no relacionada con
esfuerzos.
Impresión diagnóstica (Problema principal):
P1: Neumonía grave adquirida en la comunidad.
Diagnósticos diferenciales:
• Bronquitis.
• Neumonitis por hipersensibilidad.
• Edema agudo de pulmón.
• Embolia pulmonar.

9. 9
Resultado de exámenes de laboratorio y gabinete.
1. Hemograma.
15 – 05 – 22 16 – 05 – 22
Glóbulos rojos. 2.93 x mmc. 3.03 x mmc.
Hemoglobina 9.1 g/dl. 9.2 g/dl.
Hematocrito 28.1% 28%
VCM 95.8 fL. 95.9 fL.
HCM 31.3 pg. 31.1 pg.
CHCM. 32.7%. 32.4%
Leucocitos. 16.57 x 103
uL. 17.8 x 103
uL.
Linfocitos. 7.0%. 7.4%.
CD4 estimados 243.58 276.61
Monocitos. 4.3%. 5.2%.
Neutrófilos segmentados. 87.2%. 95%.
Plaquetas. 406,000 uL. 415,000 uL.
2. Química sanguínea.
15 – 05 – 22 16 – 05 – 22
NU 26.5 mg/dl. 29.4 mg/dl.
Creatinina 1.9 mg/dl. 1.5 mg/dl.

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Glucosa 77 mg/dl. 115 mg/dl.
PCR 16.55 mg/dl. 13.3 mg/dl.
Na+ 132.15 mEq/L. 129.8 mEq/L.
K+ 4.72 mEq/L. 6.67 mEq/L.
Mg+ 1.45 mEq/L. 2.2 mEq/L.
Cl- 99.94 mEq/L. 93.57 mEq/L.
FG 23.17 ml/min/1.73 m2 37.65 ml/min/1.73 m2
Osmolalidad:
= (Na+K*2) + (Glucosa/18) + (UN/2.8)
= (129.8+6.67*2) + (115/18) + (26.5/2.8)
(272.94) +(6.39)+(9.46) = 288.79 hiponatremia euvolémica que sugiere inadecuada
secreción de hormona antidiurética secundaria a proceso neumónico
= 275.45
Valor normal.
Déficit de Na:
= (0.5*peso en kg) * (Na normal – Na del paciente)
= (0.5*80) * (135-129.8)
= 208 mEq.
Corrección de sodio:
= (Na de solución – Na Px) / (agua corporal total +1)
= (154-129.8) / ((0.5 * 80) + 1)
= 0.59 meq aportará 1L SSN 0.9%.
Se corrige aplicando 590 cc de SSN 0.9% o sea 0.59 de litro
3. Gasometría arterial (FiO2: 30%) 16-05-22.

11. 11
pH 7.390 K+ 4.29 mEq/L.
pCO2 32.9 mmHg. Cl- 95.2 mEq/L.
pO2 94.9 mmHg. iCa 0.94 mEq/L.
Hct. Estabilidad. Glucosa 120 mg/dl.
Na+ 134.6 mEq/L. Lactato 0.7 mEq/L.
Bicarbonato 20.1 mEq/L.
Cálculo de índice Kirby (PaO2/FiO2):
94.9 𝑚𝑚𝐻𝑔
40%
𝑥 100 = 237.25
Estrés respiratorio moderado.
Cálculo de Anión GAP:
(𝑁𝑎 + 𝐾) − (𝐶𝑙 + 𝐻𝐶𝑂3) = (134.6 + 4.29) − (95.2 + 20.1)
= 138.89 – 115.3 = 23.59 ↑.
4. Examen general de orina.
Color Amarillo. Aspecto Limpia.
Densidad 1,020. pH 6.
Proteínas Negativo. Glucosa Negativo.
Nitrito Negativo.
Cuerpos
cetónicos
Negativo.
Sangre Negativo. Leucocitos 0 – 1 x campo

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Esterasa leucocitaria Negativo.
5. Cultivos.
• Hemocultivo (5/05/2022): Negativo.
• Cultivo de secreción de dónde? (13/05/2022): Negativo.
6. Electrocardiograma 05-05-22.
Lectura de EKG: Taquicardia sinusal, Eje cardíaco: -30°, FC: 120 Ipm, onda P: 0.12
seg, segmento PR: 0.20 seg, complejo QRS: 0.12 seg.

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7. Rx de tórax 16-05-22.
Lectura de radiografía: Radiografía de tórax con proyección P-A AP, centrada, tiene
una buena penetración, con inspiración DISMINUIDA, la 5ª. Costilla coincide con la
lúnea medio clavicular en el hemidiafragma derechoapropiada. Tráquea en línea
media sin desviaciones de trayecto libre, silueta cardíaca con ICT = 0.66
(cardiomegalia grado IV). Se observan en ambos pulmones, un infiltrado localizado
parahiliar difuso bilateral con opacidad (consolidación), lo cual se asocia a una
neumonía a nivel de la língula (pulmón izquierdo) que magnifica la imagen cardiaca
y seobserva broncograma aéreo que Este se localiza en lóbulo medio e inferior
derecho y en lóbulo suprior izquierdo.
Argumentación de impresión diagnóstica
Se considera que el diagnóstico principal de la paciente es Neumonía adquirida en la
comunidad (NAC). La NAC es una inflamación del parénquima pulmonar (alveolo y/o
intersticio) por microorganismos y manifestada por signos de infección sistémica en
pacientes que no han sido hospitalizados en las últimas 3 semanas
La paciente presenta síntomas respiratorios compatibles con este cuadro, entre los
que se encuentran tos con presencia de expectoración blanquecina, fiebre

14. 14
intermitente acompañada de escalofríos y de disnea no relacionada con los
esfuerzos y saturación de O2 de 98% con ventilación mecánica.
Además, los signos detectados en la exploración física revelan murmullo vesicular
disminuido que refleja y presencia de estertores crepitantes bilaterales difusos al
momento de la auscultación, que son compatibles con cuadro de neumonías.
Los exámenes de laboratorio también nos ayudan a llegar a un diagnóstico
concreto, destacando en la paciente una notable leucocitosis con predominio de
neutrófilos, que denota un signo de infección que puede llegar a ser generalizada.
Una PCR elevada de sus rangos normales que indica presencia de inflamación
desencadenada por el microorganismo o agente causal de la neumonía.
También cabe destacar los desequilibrios electrolíticos que presenta la paciente:
hiponatremia moderada euvolémica que hace pensar en inadecuada secreción de
hormona antidiurética, hiperkalemia e Hipocloremia leve. Y la alteración en
exámenes de función renal (creatinina, NU y FG) que son compatibles con el
antecedente de hace 1 año de diagnóstico de enfermedad renal crónica.
También deben de incluir los gases arteriales y la estimación que han hecho del
Kirby.
Descarte de diagnósticos diferenciales
1. Bronquitis: Los síntomas consisten en tos no productiva o levemente
productiva acompañada por síntomas de infección respiratoria, generalmente
durante mas 5 días. La disnea aparece como consecuencia del dolor torácico u
opresivo. Los signos a menudo están ausentes, pero puede haber roncus
dispersos y sibilancias. El esputo puede ser claro, purulento o, en ocasiones
puede presentarse con sangre.
En este caso, la paciente no refiere dolor torácico u opresivo. De igual manera,
se descarta la presencia de sibilancias al examen de tórax.

15. 15
2. Neumonitis por hipersensibilidad: Se manifiesta como fiebre, escalofríos, tos,
opresión torácica bilateral y disnea. También puede haber anorexia, náuseas y
vómitos. El examen físico muestra taquipnea, crepitantes difusos en la mitad o
al final de la inspiración y, en casi todos los casos, ausencia de sibilancia. De
igual manera, no hay presencia de opresión torácica que desencadene disnea.
3. Edema pulmonar: Se manifiesta con disnea en reposo, con frecuencia,
también presentan tos productiva asociada con esputo teñido de sangre,
palidez, cianosis, diaforesis abundante, presentan taquicardia y durante la
inspiración se auscultan estertores finos dispersos en las caras anterior y
posterior de ambos campos pulmonares.
En este caso, las características del esputo no son compatibles; al igual que se
descarta la presencia de diaforesis abundante y taquicardia.
4. Embolia pulmonar: Se presenta con disnea en reposo o a moderados
esfuerzos, tos, dolor torácico pleurítico (que no es compatible con el cuadro de
la paciente) y algunos pacientes tienen hipotensión. Pueden presentar
estertores o sibilancias, pero generalmente se deben a una enfermedad
comórbida.
Indicaciones
1. Ingreso en servicio de Delicados de Medicina Interna después de haber sido
atendida en Máxima urgencia.
2. SV con monitoreo contínuo + Saturación de O2 c/ 2h
Debido a la condición de la paciente se indica monitoreo de signos vitales cada
2 horas.
3. BH + DH c/ 4h. Además, por el diagnóstico de enfermedad renal crónica es
necesario controlar el balance hídrico y determinar las perdidas e ingresos para
no provocar una sobrecarga hídrica.
4. Dieta líquida ¿asistida?.

16. 16
Inicialmente se colocó indicación de NxB, pero debido a la progresión del cuadro
se indica dieta líquida.
5. Oxigenoterapia con cánula nasal a 3L/h.
Debido a una baja saturación de oxígeno sin oxigenoterapia.
6. Reposo absoluto.
7. Inclinación de respaldo a 45° - 60° para mayor comodidad y alivio de disnea.
8. Aseo diario, más cuidados de enfermería.
9. Colocación de sonda transuretral. Para llevar un control continuo y preciso de la
diuresis hora y el balance hídrico.
10.Solución salina al 0.9% EV c/ 8 horas. Esto permitirá la reposición de sodio por
encontrarse con hiponatremia moderada y para mejorar el volumen circulante.
11.Gluconato cálcico (10 ml EV al 10%) en goteo intravenoso en un lapso de 2 – 3
min con vigilancia cardíaca. Para el tratamiento de la hiperpotasemia
inicialmente es necesario estabilizar la membrana y umbral de potencial de
acción y aminorar la excitabilidad. Posteriormente considerar una disminución
de la concentración de K+ por redistribución en las células y eliminación de K+
total del organismo.
12.Clindamicina (fosfato, 150 mg/ml), 600 mg c/ 8 horas + Levofloxacina (líquido
parenteral, 5 mg/ml), 750 mg IV c/ 24 horas.
Se recomienda uso de doble antibioticoterapia por neumonía bacteriana.
13.Acetaminofén (Paracetamol). Líquido parenteral EV (10 mg/ml). 1 ampolla EV
cada 12 horas por fiebre.
14.Amlodipino (5mg) VO c/24h para control de su patología de base (HTA crónica).
15.Salbutamol (Suspensión presurizada inhalada, 100 mcg/dosis), 2 puff c/ 6 horas.
Necesaria acción del broncodilatador por dificultad respiratoria. Esto no es cierto
ya que no tiene sibilancias
16.Beclometasona, Dipropionato (Aerosol oral, 50 mcg/dosis), 2 puff c/ 12 horas.
Se considera como tratamiento con corticoesteroides halogenado para
contrarrestar la inflamación causada por la neumonía.

17. 17
17.Exámenes de laboratorio: Hemograma, PCR, Glucosa, Na, K, Mg, Ca, Cl-, NU,
Cr, GSA. Exámenes control por proceso infeccioso y detección de desequilibrios
hidroelectrolíticos.
18.Exámenes de gabinete: EKG (Debido a la hiperpotasemia, será necesario
mantener una vigilancia cardíaca) y radiografía de tórax AP portátil (que
evidenciará consolidaciones pulmonares por neumonía bacteriana).
NOTA DE GRUPO 7.50
Todavía hay muchas cosas que mejorar, pero vamos mejorando