Este documento presenta el caso clínico de un hombre de 65 años que acude a consulta por nauseas, malestar general y pérdida de apetito que le han impedido comer y dormir durante el último mes. La exploración física y los análisis de laboratorio muestran anemia, acidosis metabólica, insuficiencia renal crónica grave y descontrol del tratamiento para la diabetes e hipertensión que padece.

1. Caso Clínico
Equipo A
Basulto Ultreras Jazmín Citláli
Gutiérrez Corral Francisco Javier
López Delgado Ruth Nayeli
Naranjo Ornelas Itzel
Pérez Murillo Adrián Eliot
Sosa Vázquez Gerardo de Jesús

2. Ficha de identificación
 Nombre: J. L. C. M.
 Edad: 65 años
 Sexo: Masculino
 Nacionalidad: Mexicana
 Edo. Civil: Casado
 Ocupación: comerciante
 Lugar de origen: San Francisco de Asís, municipio de Atotonilco el Alto, Jalisco
 Lugar de Residencia: Guadalajara, Jalisco
 Domicilio: Calle Aurelio Martínez #3743 Col. Loma Linda
 Tipo de interrogatorio: Directo
 Religión: Católica
 Fecha de ingreso: 02/febrero/2016
 Fecha de elaboración: 19/febrero/2016

3. Motivo de consulta
 Nauseas y malestar general, que le han impedido
comer y dormir.

4. PEPA
 Inicia su padecimiento actual hace 1 mes al presentar
nauseas que se exacerban al percibir el olor de los
alimentos. Llegando a vómito de aspecto hialino,
siendo estos de una frecuencia de 4 al día, además
refiere hiporexia, mareos y dificultad para conciliar el
sueño.

5. Antecedentes: Heredo-familiares
 Refiere 6 hermanos con diabetes mellitus tipo 2 e
hipertensión arterial, además de un hermano finado
por IAM.
 El paciente niega familiares con antecedentes de
nefropatía, cáncer, hepatopatía, tuberculosis así como
algún otro padecimiento.

6. Antecedentes Personales
patológicos
 El paciente refiere no haber padecido sarampión, paperas, fiebre
reumática, disentería, paludismo, neumonía, tuberculosis ni
enfermedades cardíacas, no refiere padecer alergia a ningún compuesto
químico y otro agente medicamentoso. Índice tabáquico de 6 (riesgo
nulo) así como CAGE: 1, (bebedor social) niega toxicomanías.
 No le han realizado ningún tipo de procedimiento quirúrgico,
hospitalizado actualmente por el motivo de consulta ya referido y se le
han realizado 3 transfusiones sanguíneas (paquetes globulares) en esta
misma ocasión, niega algún traumatismo o pérdida del conocimiento.

7. Antecedentes Personales
patológicos
 Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 10 años, tratada con insulina
15 unidades en la mañana y 15 en la noche, con mal apego cada 3-4
días, no tiene control de glucosa capilar.
 Hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años tratada con losartán 1
tableta cada 8 hrs y otros medicamentos los cuales no recuerda, con mal
control, sin toma de TA.

8. Personales no patológicos
 Hábitos personales. Baño: 3 veces a la semana.
 Defecación: 1 vez al día.
 Lavados de dientes: 1vez al día.
 Habitación: cuenta con los servicios básicos (luz, drenaje, agua).
 Alimentación: 3 veces al día con todos los grupos de alimentos.
 Actividad física: no realiza.
 Escolaridad: primero de primaria.
 Inmunizaciones: comprobadas BCG e influenza

9. Interrogatorio por aparatos y sistemas
 Síntomas generales: Refiere pérdida de peso de 10 kg en 3 meses y debilidad.
 Piel y anexos: Piel y tegumentos pálidos, equimosis en el contorno de las uñas y prurito
generalizado.
 Respiratorio/cardiovascular: Palpitaciones y taquicardia en supino en pocas ocasiones;
Edema periférico en extremidades superiores, sin edema en extremidades inferiores
 Gastrointestinal: Distención abdominal, reflujo leve, dolor abdominal diseminado,
diarrea (4 evacuaciones por día), hematoquecia de dos días de evolución
 Urinario: Orina amarilla con micción interrumpida y presencia de espuma, se niega
disuria
 Genital: Preguntados y negados
 Músculo-esquelético: Refiere calambres en las extremidades (inferiores y superiores)

10. Interrogatorio por aparatos y sistemas
 Hematología: Preguntados y negados
 Endocrinológico: Preguntados y negados
 Sistema sensorial:
 Ojos: Visión borrosa
 Oídos: Acufenos repentinos
 Nariz: Preguntados y negados
 Boca: Sequedad bucal
 Sistema nervioso: Cefalea

11. Exploración física
 FC: 72 lpm.
 FR: 24 rpm.
 Temperatura: 36.5 °C.
 Talla: 1.70
 Peso: 70 kg.
 Presión arterial: 190/75

12. Exploración física
 Inspección general y habitus exterior del paciente: Se encuentra orientado
en las tres esferas (tiempo, persona y lugar) y en estado alerta. Es de biotipo
ectomorfo con integridad intacta, estado de nutrición e hidratación deficiente,
además la edad aparente es acorde a la real. En lo biopsicosocial el paciente
muestra un buen estado emocional, es cooperador y lenguaje coherente,
además se percibe buen cuidado personal así como léxico estándar y buenos
modales con aparente nivel socioeconómico medio.
 Piel y anexos: Se observa palidez en piel y mucosas, escarcha urémica en
extremidades superiores, deshidratación. La uñas de ambas manos se aprecian
con borramiento de la lúnula.

13. Exploración física
 Cráneo: Normocéfalo, volumen normal y sin tumoraciones o depresiones óseas a la
palpación. El cabello del paciente es grueso, opaco y de una longitud corta. Se observa
zonas de alopecia en la región frontal.
 Cara: Presenta facciones simétricas y no presenta malformaciones. Tampoco presenta
rasgos o expresiones de dolor. Así como tampoco presenta facies patológicas
características.
 Cuello: Su cuello es de tamaño y forma normal, presenta color uniforme con el resto de
la piel. No es palpable la glándula tiroides ni ganglios linfáticos inflamados en toda la
cadena ganglionar cervical, con esta maniobra tampoco se despierta dolor. Además no
se presenta ingurgitación yugular. Se le pide realizar movimientos de extensión, flexión
y rotación y los realiza sin molestias ni dificultades.

14. Exploración física
 Tórax: A la inspección se observa simétrico a la inspección estática,
color de piel normal, sin alteraciones de la superficie. A la Palpación sin
crepitaciones óseas ni subcutáneas, sin dolor.
 Tórax respiratorio. Frémito normal en todos los campos pulmonares al
igual que claro pulmonar a la percusión. Amplexión y amplexación
conservados. Se escuchó murmullo vesicular sin presencia de ruidos
adventicios. F.R: 24 rpm.

15. Exploración física
 . Tórax cardiaco. A la inspección no se logró apreciar el latido de punta.
A la auscultación: ruidos cardiacos de buen tono, normales en intensidad
y frecuencia, no desdoblamiento ni soplos. Pulsos presentes y
sincrónicos, de buena amplitud y ritmo. Frecuencia cardiaca: 72 latidos
por minuto.
 Abdomen: a la inspección abdomen simétrico y plano con coloración
acorde al resto de la piel, no se observa presencia de lesiones, cicatrices,
eritema o hipertensión portal. A la auscultación se detectan ruidos
peristálticos normales, 4 por minuto, de tono y ritmo normal. A la
palpación superficial no se nota presencia de abultamientos o
tumefacciones, piel normoterma. A la palpación profunda no se despierta
dolor. Se conserva matidez en hígado y bazo, timpanismo evidente a
nivel de mesogastrio, flancos derecho e izquierdo y el resto de los
cuadrantes.

16.  Músculo-esquelético: A la inspección el paciente no presenta
tumoraciones, masas, nódulos, tofos u otra anormalidad en articulaciones
o músculos. A la palpación no existe presencia de masas, nódulos, zonas
hipertérmicas, zonas de hiperalgesia, y cambios que indiquen
inflamación. En la motilidad no presenta ninguna limitación, en cuento a
la fuerza en miembros superiores e inferiores presenta grado 2 de 5 de
fuerza.
Exploración física

17. Labor ator iales

18. BH Valores Referencias
RDW-SD 41 fl
Eritrocitos 3 millones/al 4.20-5.40
Hb 7.5 g/dl 12-16
Hematocrito 23.8 % 38-47
Volumen globular medio 79.6 fl 82-98
Hem. C. Media 25.1 pg/cel 27-35
Conc. Hb. C. Media 31.5% 32-36
Plaquetas 172 mil/Al 150 000-400 000
Plaquetocrito 10.1%
Ancho de distribución 15%
Leucocitos 6.1 miles/al 5.0-10
Linfocitos 23.9 miles/al 20-40
Monocitos 5.2 miles/al 3-6
Eosinófilos 0.3 miles/al 0-5
Basófilos 0.2 miles/al 0-1
Neutrófilos totales 70.4 miles/al 40-70
UREA 413 ml/Dl 15.01-42.9
BUN 192.99 mg/Dl ¿??
Potasio 6 mmol/L 3.6-5
Na+ en suero 140 mmol/L 137-145

19. EGO
Densidad 1.025
pH 5.5
Proteínas >= 300mg/dL
Glucosa Nega
Glucosa Negativo Negativo
Bilirrubina Negativo
Urobilinógeno 0.20 u.e/dL 0-1
Sangre Apr 80 Hem/uL Apr…Negativo
Cetona Indicios Negativo
Nitritos Negativo Negativo
SEDIMENTO
Leucocitos 15 unidades por campo Negativo
Eritrocitos 10 unidades por campo Negativo
Células epiteliales Moderadas
Cilindros Negativo
Moco Negativo Negativo
Bacterias Moderadas
Tricomonas Negativo
Cristales De uratos amorfos
Leucocitos Negativo Cel/uL
Cristales Escasos
Levaduras Negativo

20. Perfil hepático
Bilirrubinas totales 0.61 mg/dL 0.20-1.30
Bilirrubinas
directas
0.61 mg/dL 0-0.40
Bilirrubinas
Indirectas
0 mg/dL 0-1.10
TGP/ALT 19 u/L 11-66
TGO/AST 9 u/L 15-46
Deshidrogenasa
láctica
758 u/L 313-618

21. Química sanguínea
Glucosa
sanguínea
75 mg/dL 65-100
Creatinina
sérica
29.2 mg/dL 0.7-1.5

22. Gasometría arterial
Valores Referencia
pH 7.30 7.35-7.45
PCO2 18.5mm de Hg 35-45
PO2 111.8 mm Hg 70-100
HCO3 10.9 mmol/L 18-23
Exceso de base -11.3 mmol/L -3-1.5
Saturación 98.2% 92-96