EMA RELACIONADO CON EL SISTEMA DE SALUD WN COLOIA

2. ¿QUIÉNES INTEGRAN EL SISTEMA DE SALUD
EN COLOMBIA?
En Colombia, el sistema general de seguridad social en salud está integrado por tres actores esenciales.
• el estado, que a través del ministerio de salud y protección social actúa como organismo de coordinación,
dirección y control.
• los aseguradores, también llamados entidades promotoras de salud (eps), que son responsables de la
afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del plan de beneficios en salud (pbs)
a los usuarios.
• los prestadores, también llamados instituciones prestadoras de salud (ips), que son las clínicas, los
hospitales, los consultorios y los laboratorios que se encargan de brindar la atención a los usuarios

3. ¿CUÁLES SON LOS REGÍMENES DE AFILIACIÓN DEL SISTEMA
DE SALUD EN COLOMBIA?
el sistema general de seguridad social en salud tiene dos
regímenes, a los cuales pueden acceder los colombianos,
dependiendo de su capacidad económica:
el régimen contributivo : agrupa a las personas que tienen
capacidad de pago, es decir aquellas vinculadas a través de un
contrato de trabajo,
• los servidores públicos.
• Los pensionados.
• los jubilados.
• los trabajadores independientes.
El régimen subsidiado : agrupa a las personas en condición de pobreza o
vulnerabilidad, es decir aquellas clasificadas en los niveles i y ii del sisben y
poblaciones especiales prioritarias, como las personas en condición de
• desplazamiento,
• la población infantil abandonada que está a cargo del icbf,
• los menores desvinculados del conflicto armado,
• las comunidades indígenas,
• las personas mayores en centros de protección
• la población rural migratoria
• las personas del programa de protección a testigos,
• los indigentes y la población gitana, entre otros

4. REGÍMENES ESPECIALES
• se entiende por régimen especial aquellos sectores de la población que se rigen por las normas legales
concebidas antes de la entrada en vigencia de la ley 100 de 1993.
algunos casos son:
• fuerzas militares
• policía nacional
• Ecopetrol
• magisterio (docentes)
• universidades públicas

5. estos regímenes tienen establecidos requisitos de pensión diferentes a los definidos para el sistema general de pensiones que dispuso la ley 100 de 1993
además administran su sistema de recaudo propio, por tanto, las entidades administradoras de dichos regímenes no realizan aportes al subsistema de
pensión a través de pila.
las personas pertenecientes a este régimen se encuentran exceptuadas por ley para pertenecer al sistema general de seguridad social en salud - sgsss
establecido por la ley 100.
por tanto, no prodán utilizar simultáneamente los servicios del régimen especial y del sgsss como cotizantes o beneficiarios. es decir, si una persona afiliada
como cotizante o alguno de sus beneficiarios en el régimen especial tienen una relación laboral o ingresos sobre los cuales estén obligados a cotizar,
deberán efectuar la respectiva cotización al fosyga ( fondo de solidaridad y garantía).
en este caso la prestación del servicio estará a cargo del régimen de excepción y el reconocimiento de prestaciones será hecho por el fosyga.
si el régimen de excepción no contempla la cobertura del grupo familiar, el cónyuge en calidad de cotizante con sus beneficiarios deberán cotizar en el
sistema general de seguridad social en salud (eps).

6. ¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DEL RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO?
• los afiliados cotizantes y su familia tienen derecho a recibir todos los servicios del plan de beneficios en
salud, que incluye promoción de la salud, prevención de la enfermedad y recuperación de la salud, desde la
medicina preventiva básica hasta tratamientos de alta complejidad.
• los afiliados cotizantes tienen derecho a recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad por
enfermedad o accidente no relacionado con su trabajo.
• las afiliadas cotizantes tienen derecho a recibir una licencia de maternidad y un subsidio en dinero.
• los afiliados cotizantes tienen derecho a afiliar a su familia sin costo adicional, siempre y cuando cumplan
los requisitos para ser beneficiarios.

7. ¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DEL RÉGIMEN
SUBSIDIADO?
los afiliados al régimen subsidiado tienen derecho a recibir los mismos servicios de salud que los afiliados al
régimen contributivo,
• como la atención de urgencias,
• la consulta médica general y especializada,
• la consulta odontológica,
• el suministro de medicamentos
• la hospitalización, entre otros

8. ¿CUÁLES SON LAS FUNCIONES DE LAS EPS?
las siguientes son algunas de las principales funciones que tiene una eps:
• organizar los mecanismos para que los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud.
• garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias a las ips, en caso de enfermedad del afiliado o su familia
• controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las ips.
• asumir el riesgo transferido por el usuario y cumplir con las obligaciones establecidas en el plan de beneficios en salud.
• promover la afiliación de las poblaciones no cubiertas actualmente por la seguridad social.
• remitir al fondo de solidaridad y compensación la información de la afiliación del trabajador y su familia, las novedades
laborales, los recaudos por cotizaciones y los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.

9. ¿CUÁLES SON LAS FUNCIONES DE LAS IPS?
• la función esencial de las ips es prestar los servicios de salud en su nivel de atención a los afiliados y
beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud.
• una vez que se afilie a una eps, ésta debe entregarle un listado de las ips (por ejemplo, hospitales, clínicas
y otros prestadores de servicios de salud) que están disponibles para atenderlo. usted debe inscribirse a
cada una de ellas para que lo atiendan regularmente de manera ambulatoria, junto a su núcleo familiar

10. ¿CUÁL ES LA COBERTURA ACTUAL DEL
SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA?
para mayo de 2020, 95,8% de la población colombiana estaba afiliada al sistema general de seguridad social
en salud:
• 43,6% (22,1 millones de personas) al régimen contributivo
• 47,8% (24,2 millones de personas) al régimen subsidiado
• 4,4% (2,2 millones de personas) a regímenes especiales

11. ¿QUÉ ES EL PLAN DE BENEFICIOS EN
SALUD?
• el plan de beneficios en salud, o pbs, es el conjunto de servicios de salud al que tienen derecho todos los
afiliados al sistema general de seguridad social en salud, ya sean cotizantes o beneficiarios. el plan de
beneficios en salud busca la protección integral de las familias, tanto en la fase de promoción y fomento de la
salud como en la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de todas las enfermedades.
• ¿Qué es la UPC? : La UPC, o Unidad de Pago por Capitación, es el valor anual que el Estado le entrega a las
EPS por cada afiliado para cubrir los servicios de Plan de Beneficios en Salud.
• ¿Qué es un medicamento no PBS? :Son todos los medicamentos que no están incluidos en el Plan de
Beneficios en Salud con cargo a la UPC, es decir que no son financiados con los recursos que el Estado les
entrega anualmente a las EPS por cada afiliado.

12. ¿QUÉ ES MIPRES?
• Mipres : es una plataforma electrónica que permite que los médicos prescriban directamente los
medicamentos que no están incluidos en el plan de beneficios en salud con cargo a la upc, sin necesidad
de recurrir a ningún tipo de aprobación o trámite adicional

14. FUNCIONES DE UNA ARL
EL ARTÍCULO 80 DEL DECRETO 1295 DE 1994, ESTABLECE LAS SIGUIENTES FUNCIONES PARA LAS ARL.
• A) LA AFILIACIÓN;
• B) EL REGISTRO:
• C) EL RECAUDO, COBRO Y DISTRIBUCIÓN DE LAS COTIZACIONES DE QUE TRATA ESTE DECRETO;
• D) GARANTIZAR A SUS AFILIADOS, LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD A QUE TIENEN DERECHO;
• E) GARANTIZAR A SUS AFILIADOS EL RECONOCIMIENTO Y PAGO OPORTUNO DE LAS PRESTACIONES ECONÓMICAS, DETERMINADAS EN ESTE
DECRETO;
• F) REALIZAR ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN, ASESORÍA Y EVALUACIÓN DE RIESGOS PROFESIONALES;
• G) PROMOVER Y DIVULGAR PROGRAMAS DE MEDICINA LABORAL, HIGIENE INDUSTRIAL, SALUD OCUPACIONAL Y SEGURIDAD INDUSTRIAL;
• H) ESTABLECER LAS PRIORIDADES CON CRITERIO DE RIESGO PARA ORIENTAR LAS ACTIVIDADES DE ASESORÍA;
• I) VENDER SERVICIOS ADICIONALES DE SALUD OCUPACIONAL DE CONFORMIDAD CON LA REGLAMENTACIÓN QUE EXPIDA EL GOBIERNO
NACIONAL.

15. LAS ADMINISTRADORAS DE RIESGOS
LABORALES (ARL) Y SUS OBLIGACIONES
• llevar a cabo programas, campañas y actividades de educación y prevención, orientadas a que las empresas
afiliadas, conozcan y cumplan las normas y reglamentos técnicos en salud ocupacional
• prestar asesoría básica en el diseño del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo.
• implementar la capacitación básica para el montaje de brigada de emergencias, primeros auxilios y sistema de
calidad en sg-sst
• ofrecer capacitación al vigía y/o comité paritario de seguridad y salud en el trabajo (copasst) de las empresas
afiliadas
• adelantar acciones para el fomento de estilos de vida y trabajo saludables

16. • investigar los accidentes de trabajo y enfermedades laborales que afecten a los trabajadores afiliados
• desarrollar programas regulares de prevención y control de riesgos laborales y de rehabilitación integral
• apoyar, asesorar y desarrollar campañas enfocadas al control de los riesgos laborales, el desarrollo de los sistemas de vigilancia
epidemiológica y la evaluación y formulación de ajustes al plan de trabajo anual de las empresas
• implementar acciones para prevenir los daños secundarios y secuelas en caso de incapacidad permanente parcial e invalidez, para
logar la rehabilitación integral y facilitar los procesos de readaptación y reubicación laboral
• asesorar en la implementación de áreas, puestos de trabajo, máquinas, equipos y herramientas para los procesos de reinserción
laboral, con el objeto de intervenir y evitar los accidentes de trabajo y enfermedades laborales
• prestar asesoría técnica para la realización de estudios evaluativos de higiene ocupacional o industrial, diseño e instalación de
métodos de control de ingeniería, según el grado de riesgo, para reducir la exposición de los trabajadores a niveles permisibles

18. Es el documento en el que se consignan las condiciones en que opera el seguro contratado. debe incluir, entre otras,
• las partes del contrato,
• el periodo de vigencia del seguro,
• la suma asegurada o la forma de calcularla,
• la prima o precio del seguro,
• los riesgos que el asegurador toma a su cargo,
• las condiciones particulares que acuerden las partes,
• lo que no cubre el seguro.

19. ¿QUIÉNES SON LAS PARTES EN UN
CONTRATO DE SEGURO?
• existen dos partes en un contrato de seguro: la aseguradora, que es la entidad que asume los riesgos, y el tomador, que es la
persona que transfiere los riesgos. en el caso del tomador, este puede hacerlo a título personal o por cuenta ajena, siempre y
cuando tenga la autorización o la capacidad de representación
• ¿Existen otros actores en un contrato de seguro?:Un contrato de seguro puede diferenciar el tomador, el asegurado y el
beneficiario, según el tipo de seguro y el objeto para el cual se contrata.
• El tomador: hace referencia a la persona que compra o contrata el seguro.
• El asegurado: describe la persona que está cubierta por el contrato de seguro
• El beneficiario : señala la persona que recibe los beneficios del seguro en caso de ocurrencia del riesgo..

20. ¿CUÁLES SON LOS DEBERES DEL TOMADOR
O ASEGURADO?
• informarse adecuadamente sobre el producto que se desea adquirir, indagando sus condiciones específicas
y recomendaciones.
• entregar los documentos que la compañía requiera para llevar el proceso de aseguramiento.
• revisar los términos y condiciones del contrato de seguro y sus anexos, y conservar copia de dichos
documentos.
• informarse sobre los medios que tiene la entidad para presentar solicitudes o quejas.
• notificar los cambios en las condiciones del bien o la persona asegurada.

21. ¿CUÁLES SON LAS OBLIGACIONES DEL
TOMADOR O ASEGURADO?
Cualquier persona que desee adquirir un seguro debe:
• declarar sinceramente el estado real del riesgo (cuando se
omite información o esta es inexacta, se puede generar la
nulidad del contrato de seguros)
• mantener el estado del riesgo.
• cumplir con las garantías definidas.
• pagar la prima correspondiente.
• dar aviso a la aseguradora en caso de que tenga más de una
póliza que lo ampare frente al mismo riesgo
En caso de materialización del riesgo, el asegurado deberá:
• dar aviso del siniestro a la compañía de seguros.
• evitar la propagación del siniestro.
• demostrar ante la aseguradora la ocurrencia del siniestro y
el monto de pérdida que generó.
• en caso de incumplimiento de alguna de las obligaciones,
la ley contempla sanciones que pueden implicar la pérdida
del derecho de indemnización.

22. ¿CUÁLES SON LAS OBLIGACIONES DE LA
COMPAÑÍA DE SEGUROS?
la aseguradora que expida un seguro deberá:
• entregar en original la póliza de seguros al tomador. para ello tendrá un plazo de quince días luego de la compra del seguro.
• entregar una copia de la póliza, si así lo requiere el tomador o el asegurado. en algunos casos esta copia podrá tener un costo
adicional.
• reducir la prima estipulada en caso de disminución del riesgo. la aseguradora tendrá en cuenta la tarifa correspondiente y el
tiempo no corrido del seguro. existen algunas excepciones.
• dar respuesta a la solicitud de reclamación cuando se presenta un siniestro. la compañía tendrá un plazo máximo de un mes
para estudiar el caso y proceder al pago, si hay lugar a ello. si la compañía se demora en el pago, tendrá que pagar intereses
moratorios.