sistema general de seguridad social en colombia

1. JUAN FERNANDO JARAMILLO
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2. LIBRO III: SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Ley 100 de 1993
Articulo 152: Objetivo
La presente Ley establece el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, desarrolla los fundamentos que lo rigen,
determina su dirección, organización y funcionamiento, sus
normas administrativas, financieras y de control y las obligaciones
que se derivan de su aplicación.
Los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud
son regular el servicio público esencial de salud y crear
condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos
los niveles de atención.
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3. Articulo 153: Fundamentos del servicio publico
1. Equidad.
2. Obligatoriedad
3. Protección integral
4. Libre escogencia
5. Autonomía de las instituciones
6. Descentralización administrativa
7. Participación social
8. Concertación
9. Calidad
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4. Articulo 155: Los integrantes del SGSSS son:
1.Organismos de Dirección, Vigilancia y Control
•Ministerios de Salud y Trabajo (MinSalud y W)
•Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS)
•La Superintendencia Nacional en Salud (SNS)
2. Organismos de Administración y Financiación
•Entidades Promotoras de Salud (EPS)
•Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud (DSS - DDS-DLS)
•Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSIGA)
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5. 3. Las institucionales Prestadoras de servicios de Salud (IPS)
4. Empleadores y trabajadores
5. Beneficiarios del SGSS
6. Comités de participación ciudadana en salud
Articulo 155: Los integrantes del SGSSS son:
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6. Articulo 156: Características básicas del SGSSS:
1. El Gobierno Nacional dirigirá, orientará, regulará,
controlará y vigilará el servicio público esencial de salud
que constituye el Sistema General de Seguridad Social
en Salud .
2. Todos los habitantes en Colombia deberán estar
afiliados al Sistema General de Seguridad Social en
Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a
través del subsidio que se financiará con recursos
fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los
entes territoriales.
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7. Artículos 157-161: Afiliados al SGSSS:
1. Los afiliados al sistema mediante el régimen contributivo
Los afiliados al Sistema mediante el régimen contributivo son las personas vinculadas a
través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los
trabajadores independientes con capacidad de pago. Estas personas deberán afiliarse
al sistema mediante las normas del régimen contributivo de que trata el Capitulo I del
Título III de la presente Ley.
2. Los afiliados al sistema mediante el régimen subsidiado
Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el artículo 211 de la
presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la
cotización. Serán subsidiadas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la
población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana.
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8. Los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad
de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho
a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas
privadas que tengan contrato con el Estado.
A partir del año 2000, todo colombiano deberá estar vinculado al Sistema a través de
los regímenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los
planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan
Obligatorio de Salud de que habla el artículo 162.
Artículos 157-161: Afiliados al SGSSS:
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Persona vinculadas al sistema

9. • Beneficios para desmovilizados.
• Garantías de los afiliados
• Deberes de los afiliados y beneficiarios
• Deberes de los empleadores
Artículos 157-161: Afiliados al SGSSS:
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10. ¿Cuáles son los deberes del empleador?
Los empleadores que al no tener afiliado a sus trabajadores deben
asumir los gastos que se generen en caso de enfermedad,
accidente o muerte, además de las sanciones que pueda imponerle
la Superintendencia Nacional de Salud por incumplimiento de sus
deberes.
Artículos 157-161: Afiliados al SGSSS:
Además es un deber:
•Inscribir a una EPS a todas las personas que tengan alguna vinculación
laboral, ya sea verbal o escrita, temporal o permanente.
•Respetar la libre elección de EPS por parte del empleado.
•Pagar cumplidamente los aportes que le corresponden.
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11. Artículos 162-169: EL régimen de beneficios:
•Plan Obligatorio de Salud
Este Plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y
enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la
prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías,
según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan.
•La Cobertura Familiar
Serán beneficiarios del Sistema el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera
permanente del afiliado cuya unión sea superior a 2 años; los hijos menores de 18
años de cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que
dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con
incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean
estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado.
•Atención Básica
Este plan estará constituido por aquellas intervenciones que se dirigen
directamente a la colectividad o aquellas que son dirigidas a los individuos pero
tienen altas externalidades, tales como la información pública, la educación y
fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias
psicoactivas, y las campañas nacionales de prevención, detección precoz y
control de enfermedades transmisibles como el sida, la tuberculosis y la lepra, y
de enfermedades tropicales como la malaria. 11

12. •Atención Materno Infantil
El Plan Obligatorio de Salud para las mujeres en estado de embarazo cubrirá
los servicios de salud en el control prenatal, la atención del parto, el control del
posparto y la atención de las afecciones relacionadas directamente con la
lactancia.
•Riesgos catastróficos y accidentes de transito
Los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrán derecho
al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por
incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte
al centro asistencial.
•Atención Inicial de Urgencias
La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por
todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas
las personas independientemente de la capacidad de pago.
•Planes complementarios
Las entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer planes complementarios al
Plan de Salud Obligatorio de Salud, que serán
financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las
cotizaciones obligatorias
Artículos 162-169: EL régimen de beneficios:

13. Artículos 170-176: De la dirección del sistema:
• Dirección del sistema
El SGSSS esta bajo la orientación, regulación, supervisión, vigilancia y
control del Gobierno Nacional y del Ministerio de Salud y atenderá las
políticas, planes, programas y prioridades del Gobierno en la lucha contra
las enfermedades y en el mantenimiento y educación, información y
fomento de la salud y la salud de conformidad con el plan de desarrollo
económico y social y los planes territoriales
•El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
Crease el CNSSS adscrito al ministerio de salud, como organismo de
dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de carácter
permanente,
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14. Las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la
afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por
delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será
organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud
Obligatorio a los afiliados.
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15. SNS» La Superintendencia Nacional de Salud ,
como cabeza del sistema de Inspección,
Vigilancia y Control, debe fortalecer los lazos con
la entidades territoriales y trabajar de manera
coordinada con ellas en pos de la protección de
los derechos de los usuarios
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16. La Ley 1122 del 9 de enero de 2007, creó el
Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del
Sistema General de Seguridad Social en Salud en
cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud
(SNS), a la cual le otorgó, entre otras, la facultad de
dirección y el establecimiento de políticas en esta
materia en forma integral

17.  Inspección: es el conjunto de actividades y acciones encaminadas al
seguimiento, monitoreo y evaluación del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
 - Vigilancia: consiste en la atribución de la Superintendencia
Nacional de salud para advertir, prevenir, orientar, asistir y
propender porque las entidades encargadas del financiamiento,
aseguramiento, prestación del servicio de salud, atención al usuario,
participación social y demás sujetos de vigilancia de esta entidad
cumplan con las normas que regulan el SGSSS para el desarrollo
de este.
 - Control: consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional
de Salud para ordenar correctivos tendientes a la superación de la
situación crítica irregular de cualquiera de sus vigilados y sancionar
las actuaciones que se aparten del ordenamiento legal bien sea por
acción o por omisión.

18. La Unidad de pago por capitación (UPC) es el valor
anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al
sistema general de seguridad social en salud (SGSSS)
para cubrir las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud
(POS), en los regímenes contributivo y subsidiado
Es un valor que permite a las entidades aseguradoras
pagar los gastos de atención de sus afiliados y tener un
margen de recursos para cumplir con la administración
del riesgo y de la operación. Esta unidad no es el valor
de POS, es una prima que además de garantizar el pago
de los gastos, genera un margen razonable para cumplir
la función de administración.

19. Fosyga significa Fondo de Solidaridad y Garantía. Este
fondo fue creado con la Ley 100 de 1993, con el fin de
garantizar la compensación entre las personas de
diferentes ingresos , la solidaridad del sistema general de
seguridad social y salud para cubrir los riesgos
catastróficos y accidentes de tránsito.
Esta ley estableció la estructura del Fosyga en
subcuentas independientes.
 Estas subcuentas son las siguientes

20. • De Compensación Interna del Régimen
Contributivo
• De solidaridad del régimen de subsidios en salud
• De promoción de la salud
• Del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes
de Tránsito, ECAT

21. Esta subcuenta garantiza la atención integral
a las víctimas que han sufrido daño en su integridad
física, como
consecuencia directa de accidentes de tránsito,
eventos terroristas, eventos catastróficos y otros
eventos declarados por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud.

22. El seguro de Riesgos catastróficos y accidentes de
tránsito, ECAT, reconoce para el 2013, los siguientes
valores:
 Servicios médicos quirúrgicos : 800 Salarios mínimos
legales diarios vigentes, SMLDV
Indemnización por muerte: 600 SMLDV
Indemnización por gastos funerarios: 150 SMLDV
Indemnización por incapacidad permanente: 180 SMLDV
Indemnización por gastos de transporte y movilización de
las víctimas al centro de asistencia médica: 10 SMLDV.
El valor de la indemnización se determina de acuerdo a
la fecha de ocurrencia del evento.

23. Tenga en cuenta que, los gastos médicos, de
recuperación, de invalidez, o funerarios, deben
ser asumidos por el Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito, SOAT. Si el accidente es
ocasionado por un vehículo que no se pudo
identificar o por un vehículo sin seguro, el
Fosyga, es la entidad que debe asumir los
gastos. También tenga en cuenta que es el
Estado el que debe asumir esos gastos y no
usted con sus propios recursos.]

24. Son muchas las personas que desconocen que
el estado debe pagar esos gastos, razón por la
cual muchos terminan pagando con sus propios
recursos estos gastos que están reglamentados
por el Decreto 3990 de 2007, que reglamenta la
Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos
y Accidentes de Tránsito ECAT, del Fosyga.

25. RESOLUCION NUMERO 1896 DE 2001
Que Es?
 ordenamiento lógico y detallado de
los procedimientos e
intervenciones que se realizan en
Colombia dado por decreto
• identificados por un código único
 descritos por una nomenclatura
 validada por los expertos del país
 independiente de la profesión o
disciplina del sector salud que los
realice así como del ámbito de
realización de los mismos.

26. Para Que Sirve
 estandarizar los datos que consolidan el
Sistema Integral de Información del
SGSSS
 proveer un lenguaje homogéneo entre
los diferentes integrantes del Sistema
General de Seguridad Social en Salud
 Definición de Planes de Beneficios y
sus alcances
 Monitoreo del desempeño del sector
bajo parámetros de comparabilidad