Este documento es una ficha de verificación de síntomas y antecedentes personales relacionados con COVID-19. Solicita información personal como nombre, documento de identidad, empleador, puesto de trabajo y contacto de emergencia. Incluye preguntas sobre síntomas presentados en los últimos 14 días, condiciones médicas preexistentes, medicamentos que toma actualmente y consentimiento para el uso de la información con fines de vigilancia epidemiológica. El individuo debe firmar declarando que la información proporcionada es veraz y que entiende los ries

1. Fichade Verificación de Sintomatologíay
Antecedentes Personales COVID-19 –
Declaración Jurada de Grupo de Riesgo
Código: SMA-FOR-04
Revisión: 03
Fecha: 07/02/2021
I. Datos generales.
 Tipo de documento ( ) DNI. ( ) Carnet de extranjería. ( ) Otro: Especifique: ………….………
 Número de documento: …………………………Edad: ……Sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino
 Empleador:…………………………………………………RUC:………………………………….…
 Puesto de trabajo:……………………………………………………………………………………..
 Apellidos y nombres completos:..……………………………………………………………………
 Dirección:……………………………………………………………………………………………….
 Distrito: …………………………………………………………………………………………………
 Provincia: ………………………………………………………………………………………………
 Departamento: …………………………………………………………………………………………
 Correo electrónico: ……………………………………………………………………………………
 Celular: ……………………………………………………Teléfono fijo: ……………………………
 Datos de algún familiar de contacto:………………………………………Celular:………………
II. Preguntas de evaluación
1. ¿Qué síntomas ha presentado en los últimos 14 días calendario? (Marca con una X)
 Sensación de alza térmica o fiebre.
 Tos, estornudo o dificultad para respirar.
 Expectoración o flema amarilla o verdosa.
 Perdida del gusto y/o del olfato.
 Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19
 Ninguno
¿Cuándo inició los síntomas?:…………………………………………………………………..
¿Toma algún medicamento actualmente? detallar cual o cuales)
(Detallar)......................................................................................................................................
2. Ud. ¿Padece o padeció alguna de estas siguientes enfermedades o condiciones?
(Marca con una X)
 Edad mayor de sesenta y cinco (65) años.
 Hipertensión Arterial Refractaria
 Enfermedades Cardiovasculares
 Cáncer
 Diabetes Mellitus
 Obesidad con Índice de Masa Corporal (IMC) de 40 a más.
 Enfermedad Pulmonar Crónica.
 Enfermedad o Tratamiento Inmunosupresor
 Otros: ……………………………………
¿Desde cuándopadece estasenfermedades?.......................................................................
¿Toma algún medicamento actualmente?..............................................................................
PESO
TALLA
IMC

2. Fichade Verificación de Sintomatologíay
Antecedentes Personales COVID-19 –
Declaración Jurada de Grupo de Riesgo
Código: SMA-FOR-04
Revisión: 03
Fecha: 07/02/2021
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte asimismo
he sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis
compañeros de trabajo y la mía propia asumiendo las responsabilidades que correspondan.
De acuerdo a la Ley General de Salud doy consentimiento para que la información brindada sea
usada para la vigilancia epidemiológica COVID -19 y he sido informado sobre los riesgos inherentes
de la organización y sus controles de prevención, brindado de esta manera mi conformidad.
Nombres y apellidos:……………………………………………………………………………………….…
DNI:………………………………
Fecha: ………………………….
Firma:………………….. Huella Digital