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Registro Nro.: _ _ _ _
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1· Datos de la productora

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  Dirección: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

  Teléfono: _ _ _ _ - _ _ _ _ Celular: ( _ _ ) _ _ _ _ - _ _ _ _ Fax: _ _ _ _ - _ _ _ _

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  Responsable: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


2· Proyecto

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3· Datos con fines estadísticos

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4- Permiso

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  • 1. Municipalidad de Vicente López Secretaría de Cultura, Deportes y Turismo Departamento de Filmaciones de Vicente López VICENTE LÓPEZ FILMA Solicitud de Permiso de Filmación Registro Nro.: _ _ _ _ Fecha: _ _ / _ _ / _ _ _ _ 1· Datos de la productora Nombre o razón social: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cuit/Cuil: _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ - _ Dirección: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Teléfono: _ _ _ _ - _ _ _ _ Celular: ( _ _ ) _ _ _ _ - _ _ _ _ Fax: _ _ _ _ - _ _ _ _ E-mail: _ _ _ _ _ _ _ _ _ @ _ _ _ _ _ _ _ . _ _ _ . _ _ Responsable: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2· Proyecto Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Jefe de Producción: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DNI: _ _ . _ _ _ . _ _ _ Teléfono: _ _ _ _ - _ _ _ _ Director: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Largometraje TV Ficción Videoclip Publicidad Cortometraje Institucional Documental Gráfica Informativo Académico Otros 3· Datos con fines estadísticos Presupuesto: $ _ _ _ _ _ _ .- Puestos de trabajo para técnicos: _ _ _ Puestos de trabajo para actores: _ _ _ Puestos de trabajo para extras: _ _ _ Form. VLF-SPF04 Hoja 1 de 2
  • 2. 4- Permiso Vía Pública Corte de Calle Libre Estacionamiento Alumbrado Espacios Verdes Cementerio Locación Pública Otros Fecha Fecha Hora Hora Locación Dirección Opcional Inicio Finalización Descripción de la/s escena/s a grabar o filmar: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Niños Animales Efectos Especiales 5- Conformidad Declaro haber leído los términos y condiciones, y que los datos de este formulario son verdaderos. En mi carácter de solicitante del permiso que antecede, relevo al municipio de Vicente López y a sus dependencias de toda responsabilidad por el no otorgamiento del permiso solicitado. _______________ Firma y Aclaración (Solicitud NO VÁLIDA sin el sellado en este espacio de Tesorería) Form. VLF-SPF04 Hoja 2 de 2