2. 2
SEGURIDAD DEL PACIENTE:
AUSENCIA O REDUCCIÓN DE UN DAÑO
INNECESARIO O POTENCIAL
RELACIONADO CON LA ATENCIÓN
SANITARIA HASTA UN MÍNIMO
ACEPTABLE
Debe ser parte de:
Misión,
Visión,
Objetivos,
Indicadores,
Proyectos y Procesos
5. 5
Instituto de Medicina de Estados Unidos:
“To Err Is Human” (1999)
Se enfoca en la magnitud y gravedad del problema del error en medicina
•Errores en la ejecución de una cirugía
•Errores en la administración de un tratamiento y
administración de drogas
•Fallas en la comunicación
https://books.google.com.ar
6. Organización Mundial de la Salud:
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (2004)
Creada con el propósito de coordinar,
difundir y acelerar las mejoras en
materia de seguridad del paciente en
todo el mundo
6
8. Joint Commission: Organismo de Acreditación colaborador de la OMS
Nueve soluciones para la Seguridad del Paciente (2007)
y establece objetivos anuales
8
2008
Implicancias de la tecnología
en la seguridad del paciente
En la interfaz
hombre/tecnología pueden
ocurrir eventos adversos por
errores de acción u omisión
Debe ser operada dentro de
un proceso seguro
13. 13
La cultura
se define como el conjunto de valores,
actitudes y comportamientos
predominantes que caracterizan
el funcionamiento
de un grupo o una organización
14. 14
La cultura
se define como el conjunto de
valores,
actitudes y comportamientos
predominantes que caracterizan
el funcionamiento
de un grupo o una organización
CÓMO
SE PUEDE
PREVENIR?
16. Mejora Continua de la Calidad
Mejorar productos, servicios y
procesos:
medidas preventivas, correctivas y
posterior análisis de satisfacción
16
17. 17
MARCO INSTITUCIONAL
Desde el 2009 la DME establece mecanismos para documentación de procesos
Serie de acciones interrelacionadas entre si
para convertir insumos en resultados
Involucran personas, máquinas, herramientas,material etc.
en series sistemáticas de pasos o acciones
18. 18
DISPOSICION N°: 186
DE LA DIRECCION MEDICA EJECUTIVA
3/6/2014
DEFINE:
UNA MODALIDAD PARA LA
DOCUMENTACION DE PROCESOS.(registrar, escribir)
QUE EN EL PROCESO LAS PERSONAS PRODUCEN UN FLUJO DE
RECURSOS PARA OBTENER RESULTADOS DE ACUERDO A LA
MISION DEL SECTOR/AREA
QUE EN LOS PROCESOS ACORDADOS SE CONSOLIDA
EL CAPITAL SOCIAL
COMO FACTOR PRODUCTIVO
19. 19
1) comprensión del trabajo como procesos
2) usos de datos, indicadores y pruebas de los
cambios
3) trabajo en equipo
4) satisfacción del cliente/PACIENTE
20. 1) Comprensión del trabajo como:
20
PROCESOS
conjunto de actividades
planificadas
que implican la
participación
de un número de personas
y de recursos materiales
coordinados para
conseguir un objetivo
previamente identificado
Se analizan, realizando un diagnóstico
de situación, ponderando los impactos
en el paciente
Se definen y describen los
problemas, se analizan las causas y las
consecuencias
Se planifican los cambios con
objetivos generales y específicos.
Se definen indicadores basales
(datos) y metas
Se evalúa y se re implementa.
21. 21
CICLO DE MEJORA CONTINUA/CICLO DE DEMING
Se identifica el problema.
Se evalúa la situación
actual.
Se analizan las causas.
Se establecen metas.
Se formulan planes e
indicadores de las acciones
a realizar
Se implementan las posibles
soluciones.
Se asignan funciones,
responsabilidades, se capacita,
se suministran recursos.
Se registran los nuevos datos
Se sigue el proceso y se lo
mide en forma continua.
Se evalúan los resultados
de las acciones.
Se identifican las causas
del éxito o del fracaso
Se replantean los
objetivos
Se analizan las
estadísticas obtenidas.
Se estandariza lo que
funciono.
Se mejora lo que no
funcionó.
22. SERVICIO TRANSVERSAL QUE
ACOMPAÑA
AL PACIENTE
EN LA MAYORÍA DE LAS PRÁCTICAS
HOSPITALARIAS
INSUM
OS
PROCESOS
RESULTADOS
22
LABORATORIO DE GUARDIA
23. ETAPA
PREANALÍTICA
• Solicitud del análisis
• Preparación del paciente
• Recolección de la muestra
• Conservación y traslado de la muestra al
laboratorio efector
ETAPA
ANALÍTICA
• Calibración de los procesos de medidas
• Procesamiento de las muestras
• Obtención de resultados
ETAPA
POSANALÍTICA
• Evaluación e interpretación del resultado
• Validación clínica y producción del resultado
• Asegurarse la interpretación del resultado por el
médico
ETAPA
PREANALÍTICA
ETAPA
ANALÍTICA
ETAPA
POSANALÍTICA
3 MACROPROCESOS
23
24. ETAPA PREPREANALÍTICA
100% INCIDENTES DOCUMENTADOS
5% LABORATORIO
70% PREANALÍTICA
75% PREVENIBLES
24
Cualquier evento que no forma parte del
desarrollo habitual del los procesos
causando alteraciones no esperadas
26. 26
1) comprensión del trabajo como procesos
2) usos de datos, indicadores y pruebas de los
cambios
3) trabajo en equipo
4) satisfacción del cliente/PACIENTE
27. 2) Usos de datos, indicadores
y pruebas de los cambios:
27
DATO Representación grafica de una variable
Se los utiliza para plantear
objetivos de mejoras e indicadores
Tienen que ser :
Medibles.
Alcanzables.
Integradores
Básicamente son el
conjunto de datos que
nos informa el nivel
de realización del
objetivo planteado.
Reflejan los cambios.
Deben ser precisos,
fiables, oportunos,
relevantes.
28. 28
INDICADORES
DATO O CONJUNTO DE DATOS
QUE NOS INFORMAN EL NIVEL DE ALCANCE
DE LAS METAS PLANTEADAS
PRECISOS: reflejar de manera fiel la magnitud de lo que se desea
medir.
FIABLES: Ser consistentes a través del tiempo, para poder
conocer la evolución
OPORTUNOS: basados en datos de los que se puede disponer
RELEVANTES: trascendentes para la práctica diaria
29. 29
Ejemplo:
Dato: se detecta un alto número de protocolos con “nueva muestra”
Objetivo: reducir a un 5% el pedido de “nueva muestra” en una primer etapa
(es medible? es alcanzable? integra a los actores del proceso?)
Indicador: % de nueva muestra
(es preciso? es fiable? es oportuno? es relevante? )
n° protocolos con al menos 1 resultado nueva muestra X 100 en un tiempo determinado
___________________________________________________
n° total de protocolos
=10%
INDICADOR
BASAL
31. Reparto
inadecuado
De las
tareas
Problemas de
clima laboral
RRHH con
dependencias
distintas
Interculturalidad
Bajo nivel de
instrucción
Patologías
crónicas
Problemas
socioeconómicos
/distancia
Motivación
Cansancio y/o
sobrecarga
Distracciones
Espacio escaso
e incómodo
Falta de
iluminación
Falta de
insumos
Muestra mal
recolectada
en la
extracción
Falta de lectores
Factores
estratégicos o de
la organización
Ligados a
tareas o
actividades
Relacionados
con la
Tecnología y
recursos
Relacionados
con las
condiciones de
trabajo
Factores
individuales
Factores de
comunicación
Factores de
formación y
entrenamiento
Factores del
paciente
Falta de
horarios
Fallas en la
coordinación
Identificación del
paciente
Incumplimiento
de los procesos
Identificación
incorrecta
De los
tubos
Alto % de
“nueva
muestra”
Falla
comunicación
Lab/Med/Enf
Instructivos
poco claros
Dificultades
en la difusión
Escasa
capacitación
Factores de
equipo y
sociales
32. 32
1) comprensión del trabajo como procesos
2) usos de datos, indicadores y pruebas de los
cambios
3) trabajo en equipo
4) satisfacción del cliente/PACIENTE
33. 3)Trabajo en Equipo:
33
LAS PERSONAS INVOLUCRADAS EN EL
PROCESO PUEDEN IDENTIFICAR LOS
PROBLEMAS
LAS MEJORAS SE LOGRAN SOLUCIONANDO
PROBLEMAS EN EQUIPO
COMUNICACIÓN TRANSVERSAL
34. 34
1) comprensión del trabajo como procesos
2) usos de datos, indicadores y pruebas de los
cambios
3) trabajo en equipo
4) satisfacción del cliente/PACIENTE
35. 4) Satisfacción del Cliente:
CLIENTE
EXTERNO
=
PACIENTE
SATISFACER
LAS
NECESIDADES
DE SALUD
CUÁLES SON
ESAS
NECESIDADES?
35
36. SEGURIDAD DEL PACIENTE:
AUSENCIA O REDUCCIÓN DE UN DAÑO INNECESARIO O
POTENCIAL RELACIONADO CON LA ATENCIÓN SANITARIA HASTA
UN MÍNIMO ACEPTABLE
ELABORACIÓN DE PROCESOS POR LOS CUALES LA
INSTITUCIÓN ELABORA CUIDADOS SEGUROS
REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO
36
37. DAÑO ERROR
ALTERACIÓN
ESTRUCTURAL O
FUNCIONAL DEL
ORGANISMO
Y CUALQUIER
EFECTO
PERJUDICIAL
DERIVADO
DE ÉSTA
HECHO DE NO
LLEVAR A CABO
UNA ACCIÓN COMO
SE HABÍA
PLANIFICADO O
CON UNA
PLANIFICACIÓN
EQUIVOCADA
ERROR POR
OMISIÓN//
ERROR POR ACCIÓN
37
38. CIRCUNSTANCIA QUE
PUEDE O NO
OCASIONAR UN
DAÑO AL PACIENTE
INCIDENTE QUE
PRODUCE
LESIÓN O DAÑO
AL PACIENTE
38
39. 39
BARRERAS DE SEGURIDAD
DEFENSA FÍSICA
ACCIÓN
CIRCUNSTANCIA
REDUCEN LA
PROBABLIDAD DE
INCIDENTE O
EVENTO
ADVERSO
FÍSICAS
•Códigos de barras
•Registros de
datos que
no permitan que el
campo quede vacío
HUMANAS
•Comprobación de
identidad
•Repetición de los
chequeos
•Listas de
verificación
ADMINISTRATIVAS
•Protocolos, Guías,
Instructivos,
•Entrenamiento,
Supervisión
•TECNOLÓGICAS
•Nueva
Tecnología
•Chequeos,
controles
•Equipos con
Alarma
40. Modelo de Reasson
El daño o el accidente es la consecuencia final de una superposición de
fallos
40
41. PREVENCIÓN DE LOS ERRORES
MODELO
CENTRADO
EN LAS
PERSONAS
SE BUSCA AL CULPABLE
PARA SANCIONARLO
SE FORMA UN CÍRCULO
VICIOSO:
ERROR/INCIDENTE/
AMENAZA/
SANCIÓN/ERROR/ETC.
¿CUÁL ES LA FALLA DE
ÉSTE MODELO?
SE BUSCAN LAS CAUSAS,
JUNTO CON LAS PERSONAS,
EN EL ENTORNO DE TRABAJO
Y
EN LOS PROCEDIMIENTOS
DE TRABAJO
¿CUÁL ES LA VENTAJA
DE
ÉSTE MODELO?
41
43. 43
La seguridad es una
pérdida de tiempo
Actuamos sólo
cuando ocurre un incidente
Tenemos sistemas para
gestión del riesgo
Estamos alerta ante riesgos
que puedan ocurrir
La gestión del riesgo siempre es
parte integral de lo que hacemos
PATOLÓGICA
REACTIVA
CALCULADORA
PROACTIVA
CREATIVA
OMS, Principios de la investigación sobre la seguridad de losOMS, Principios de la investigación sobre la seguridad de los
pacientes.pacientes.
Entonces cuando estamos de guardia…
¿CUÁL ES NUESTRA ACTITUD CON RESPECTO
A LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE?
45. 45
RIESGOS
NUEVA
MUESTRA
TALLER: SEGURIDAD DEL PACIENTE
Consigna: Describa una serie de riesgos que se vayan sucediendo en las barreras
existentes de las etapas Preanalítica, Analítica y Posanalítica que culminen en un
resultado no confiable.
6/5/2015 Integrantes:
BARRERAS
Se comienzan a sistematizar los errores del acto medico, no se habla de laboratorio. Por supuesto estos errores traen aparejados otros como fallas en los tratemientos, retardos y errores en los diagnosticos en los diagnosticos, etc. Perdida de vidas y de dinero.
Objetivos: ¿qué hace el proceso para cumplir con la Misión del área donde se encuentra?
Actividades: tareas que llevan adelante los actores(personas) utilizando recursos del proceso
Flujos: secuencia de actividades que se encadenan entre sí (con valor agregado)
Recursos y personas (actores): elementos propios necesarios para su desempeño