Este documento presenta una guía sobre auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud. Explica conceptos clave como historia y objetivos de la auditoría, marco legal, tipos de auditoría y procesos de auditoría. Además, detalla los componentes y características del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC), el cual es el mecanismo para evaluar sistemáticamente la calidad observada respecto a la calidad esperada en la atención de salud.

1. Unidad
N° 5
Su unidad N° 6
Evaluación de los servicios de
enfermería

2. Leticia Jaimes Diaz
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DELA
CALIDAD EN SALUD Y
PAMEC

3. TEMAS A TRATAR
HISTORIA Y ORIGEN ETIMOLOGICO DE LA
AUDITORIA.
MARCO LEGAL
GENERALIDADES DE AUDITORIA
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD EN SALUD
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.
AUDITORIA EN ENFERMERIA

5. MARCO LEGAL
• DecretoLey1011de2006:AcercadelSOGC
• Resolución2003de2014:Acerca del Sistema
único de habilitación
• Resolución1445de2006:Acerca del Sistema
único de acreditación.
• Resolución1446de2006:Acerca del Sistema de
información para la calidad.

6. MARCO LEGAL
La Auditoria Para El Mejoramiento De La Calidad
De La Atención En Salud :
Del SOGCS Decreto LEY 1011 DE 2006
Componentes

7. GENERALIDADES DE AUDITORIA

8. QUÉ ES ?
Evaluación sistemática de las
actuaciones y decisiones de las
personas e instituciones para
determinar si las actividades prestadas
relacionadas con la calidad de los
servicios, cumplen con lo planificado, ó en el
caso contractual con lo pactado y si estas han
sido implementadas de manera efectiva que
produzcan efectos en la calidad.
8

9. QUÉ ES ?
Proceso sistemático, independiente y
documentado para obtener evidencias de la
auditoría y evaluarlas de manera objetiva con el
fin de determinar la extensión en que se cumplen
los criterios de la auditoría. (NTC-ISO
19011/2011).
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10. QUE ES AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN EN SALUD?
Es el mecanismo sistemático y
continuo de evaluación del
cumplimiento de estándares de
calidad complementarios a los que se
determinan como básicos en el
sistema único de habilitación.

11. TÉRMINOLOGIA
• CRITERIOS DE AUDITORÍA: Conjunto de políticas, procedimientos ó
requisitos usados como un referente frente a la cual se compara la
evidencia de la auditoría.
• EVIDENCIA DE LA AUDITORÍA: Registros, declaraciones de hechos ó
cualquier otra información que son pertinentes para los criterios de
auditoría y que son verificables.
• HALLAZGOS DE LA AUDITORÍA: Resultados de la evaluación de la
evidencia de la auditoría recopilada frente a los criterios de
auditoría.
11

12. TÉRMINOLOGIA
• CONFORMIDAD: Cumplimiento de un requisito.
• NO CONFORMIDAD: Incumplimiento de un requisito.
• CONCLUSIONES DE LA AUDITORÍA: Resultado de una
auditoría, tras considerar los objetivos de la auditoría y
todos los hallazgos de la auditoría.
• CLIENTE DE LA AUDITORÍA: Organización ó persona que
solicita una auditoría.
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13. TITULOIV
DELOSPROCESOSDEAUDITORIAPARAELMEJORAMIENTO
DELACALIDADDELAATENCIÓNDESALUD
LA AUDITORÍA IMPLICA:
• La realización de actividades de evaluación y
seguimiento de procesos definidos como
prioritarios.
• La comparación entre la calidad observada y
la calidad esperada.
• Adopción por parte de las instituciones, de
medidas tendientes a corregir las
desviaciones detectadas.

14. PROCESOSPRIORITARIOS
CALIDADOBSERVADA
CALIDADESPERADA
PLANES
DE
MEJORAMIENTO

15. 15
NIVELES DE OPERACIÓN DE LA AUDITORÍA
Auditoría
interna
Auditoría
externa
Autocontrol

16. NIVELES DE OPERACIÓN DE LA
AUDITORIA
• AUTOCONTROL: Cada miembro de la entidad
planea, ejecuta, verifica y ajusta los
procedimientos en los cuales participa.
• AUDITORIA INTERNA: Evaluación sistemática
realizada por la misma institución, su propósito
es contribuir a la cultura del autocontrol,

17. AUDITORIA EXTERNA
Evaluación sistemática realizada por un
ente externo a la institución
Auditorias de segunda
parte:
Realizadas por el cliente ó
sus representantes.
Auditorias de tercera
parte:
Se llevan a cabo por
organizaciones
independientes externas.

18. Procesos Prioritarios
Planteamiento General del Modelo
USUARIO
Autocontrol
Auditoría
Interna
Auditoría Externa

19. TIPOS DE ACCIONES:
• ACCIONES PREVENTIVAS: Procedimientos,
actividades y/o mecanismos sobre procesos
prioritarios, en forma previa a la atención de
los usuarios.
• ACCIONES DE SEGUIMIENTO: Evaluación de
procesos prioritarios durante la prestación
de los servicios,
• ACCIONES COYUNTURALES: Evaluación
retrospectiva de los eventos adversos

20. CLASES DE AUDITORÍA
AUDITORIA DE SERVICIOS DE
SALUD:
Verifica la calidad de los procesos
ofrecidos por la institución para
que los pacientes accedan
rápidamente y con el trato
humano requerido a los servicios
(Asignación de citas, referencia y
contra referencia, oportunidad y
accesibilidad).
20

21. CLASES DE AUDITORÍA
AUDITORIA CLÍNICA:
Aquella que centra su trabajo en
la evaluación propia de la
atención.
 médica
Odontológica
 De enfermería,
De optometría.
21

22. CLASES DE AUDITORÍA
AUDITORIA DE GESTION:
Se considera también
administrativa y de costos. Se
enfoca en mantener y mejorar la
prestación de los servicios de
salud.
22

23. OBJETIVOS DE LA AUDITORÍA
• Determinar la eficacia para cumplir objetivos.
• Detectar cualquier deficiencia ó desviación.
• Verificar la implementación de acciones
preventivas, correctivas y de mejora.
• Dar realimentación o retroalimentación a la
alta gerencia.
• Determinar si el sistema ha sido
documentado y desarrollado.
23

24. 24
AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
ATENCIÓN EN SALUD
 Promoción de la auto-evaluación en el profesional y el
autocontrol.
 Orientado hacia la mejora de los procesos y no a la
búsqueda de culpables.
 La optimización en la utilización de los recursos (eficiencia
clínica y administrativa).
 La mejora del impacto en la salud de los pacientes y la
población (efectividad clínica).
 Ofrecer al cliente los servicios que espera y a los cuales
tenga derecho en un ambiente de respeto e interacción
interpersonal.

25. 25
AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
ATENCIÓN EN SALUD
Componente del MC
Centrado en el
cliente
0
50
100
Contención de costos
de no calidad

26. CARACTERÍSTICAS DEL AUDITOR
 Objetivo
 Paciente
 Diplomático
 Trabajador
 Interesado
 Capacitado
 Analítico
 Honesto
 Integro
 Cortés
 Receptivo
 Sin temor a ser el “tipo
malo”
 Capaz de comunicarse
 Profesional
 Cordial
 Sociable
 Habilidad para investigar
26

27. PROCESOS DE AUDITORIA EN LAS EPSc,
EPSs, EA Y EMPP, y ENTIDADES
TERRITORIALES DE SALUD
• AUTOEVALUACIÓN DE LA RED PRESTADORA
DE SERVICIOS DE SALUD: Suficiencia de la red;
sistema de Referencia y contrarreferencia; y
habilitación de todos los Prestadores de su
Red.
• ATENCIÓN AL USUARIO: Respecto al ejercicio
de sus derechos, y al acceso y oportunidad de
los servicios.

28. PROCESOS DE AUDITORIA EN LAS
IPS
• AUTOEVALUACIÓN DEL PROCESO DE
ATENCIÓN DE SALUD: A los usuarios desde el
punto de vista del cumplimiento de las
características de la calidad.
• ATENCIÓN AL USUARIO: Satisfacción con
respecto a los servicios ofrecidos.

29. EPS
Autocontrol
Auditoría Interna
IPS
Autocontrol
Auditoría Interna
Supersalud
Entidad Territorial
de Salud (ETS)
Autocontrol
Auditoría Interna
VIC
VIC VIC
Auditoría
Externa
Acuerdos
Asistencia Técnica
Relaciones entre Entidades

30. PAMEC

31. Es la manera particular en que cada
institución pone en marcha, operativiza
o implementa el componente de
auditoria para el mejoramiento de la
calidad de la atención en salud.
QUE ES EL PAMEC

32. PAMEC
Auditoria para el Mejoramiento. Decreto
1011 del 2006
“El mecanismo sistemático y continuo
de evaluación y mejoramiento de la
calidad observada, respecto de la calidad
esperada de la atención de salud” que
reciben los USUARIOS»

33. PAMEC
PAMEC. Anexo Técnico N. 2 de la
resolución 1043 del 2006
“Es la forma a través de la cual la
institución implementará el componente
de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad.”

34. NORMATIVIDAD
• Decreto 1011 de 2006, Titulo IV
• Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención
en salud. MPS Versión 2007
• Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007

35. PARA TENER EN CUENTA:
• La Autoevaluación incluida en los Pasos de la Ruta Critica del PAMEC,
corresponde a un proceso diferente al de Autoevaluación para
Habilitación.
• El PAMEC comprende varias etapas: Planee, Ejecute, Recomiende
Soluciones y Haga Seguimiento (Pautas MPS Versión 2007). El
documento del PAMEC que debe adjuntar al Inscribir su Institución en el
Registro Único de Prestadores de Servicios de Salud, corresponde a la
etapa de Planear.
• Durante la visita de verificación de cumplimiento de los estándares de
Habilitación, los verificadores evaluaran la implementación del PAMEC,
esto es, las fases de: Ejecución, Recomendar Soluciones y Seguimiento.

36. PAMEC
P
H
V
A

37. DISEÑO Y FORMULACIÓN DEL PAMEC
• El diseño y formulación del PAMEC que corresponde a la etapa de
Planear, tiene como producto o resultado, un documento que registra
en detalle lo que la Institución va a implementar como Programa de
mejoramiento continuo.

38. RUTA CRITICA
AUTOEVALUACIÓN
SELECCIÓN PROCESOS
A MEJORAR
PRIORIZACIÓN DE
PROCESOS
DEFINICION DE
CALIDAD ESPERADA
MEDICION INICIAL DE
DESEMPEÑO DE
PROCESOS
PLAN DE ACCION
EJECUCION DE PLAN
EVALUACION DE
MEJORAMIENTO
APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL

39. 1. INTRODUCCIÓN
• Se consigna de manera clara y resumida las principales características
de la Institución:
 Nombre
 Ubicación
 Servicios que presta y complejidad de los mismos
 Zona de influencia
 Población que atiende
 Antecedentes en el desarrollo del Sistema de Gestión de Calidad, etc.

40. 2. MARCO OPERATIVO
• Es la relación de la normatividad aplicable al diseño, elaboración e
implementación del PAMEC; así como las políticas, directrices,
documentos técnicos, etc., que inciden de manera directa en el
desarrollo del PAMEC propuesto.

41. 3. OBJETIVOS
• Es la definición de los objetivos (generales y/o específicos) de su
Institución con relación a la implementación del PAMEC.
• Corresponden generalmente a los logros esperados en calidad y
mejoramiento continuo del proceso de la atención en salud.

42. 4. AUTOEVALUACIÓN
Es describir de manera especifica como la Institución efectuó el proceso de
Autoevaluación, el cual implica un diagnostico y/o evaluación de la
institución frente a estándares de calidad de la atención superiores a los
que establece el Sistema Único de Habilitación.
1. Sistema Único de Acreditación.
2. Sistema de Información de Calidad Resolución 1446 de 2006.
3. Eventos Adversos diferentes a los mínimos de la norma que se
incluyan en el mecanismo de Seguimiento a Riesgos del Estándar 9 de
Habilitación.
4. Política de Seguridad del Paciente.

43. 4. AUTOEVALUACIÓN
• Se relacionan los colaboradores de la institución que participaron de
este diagnostico y se consignan los resultados de la autoevaluación:
• Fortalezas de la institución
• Fallas de calidad evidenciadas
• Oportunidades de mejora identificadas
• Problemas en la atención en salud

44. 5. SELECCIÓN DE PROCESOS A
MEJORAR
• Se describe el método escogido por la institución para seleccionar los
procesos que requieren mejora que fueron identificados como
resultado del paso anterior.
• Algunos ejemplos de posibles métodos, son:
1. A partir de las oportunidades de mejora resultado de la
autoevaluación y confrontación con el mapa de procesos de la
Institución o con la estructura organizacional
2. Procesos que presentan no conformidades
3. Procesos o servicios con fallas de calidad evidenciadas (quejas y/o
investigaciones)

45. 5. SELECCIÓN DE PROCESOS A
MEJORAR
Se consigna el listado de procesos que requieren mejora en la
Institución, recordando que se deben incluir como mínimo aquellos
definidos en el Decreto 1011 de 2006:
1. Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La entidad
establecerá prioridades para evaluar sistemáticamente los
procesos de atención a los usuarios desde el punto de vista del
cumplimiento de las características de calidad (Accesibilidad,
Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad)
2. Atención al Usuario. Se evaluará sistemáticamente la
satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus
derechos y a la calidad de los servicios recibidos.

46. 6. PRIORIZACIÓN DE PROCESOS
Se describe la herramienta o método aplicado en
la Institución para ordenar los procesos a mejorar
resultado del paso anterior, según la relevancia e
impacto que conllevan en la calidad de la atención
en salud.
Algunos ejemplos de métodos de priorización
corresponden a:
Jerarquización
Decisión de la Alta Gerencia
Votación
Matriz de priorización

47. Se registra el listado de los procesos
priorizados que serán objeto de mejora, este
listado debe incluir como mínimo:
 Autoevaluación del Proceso de Atención de
Salud
Atención al Usuario

48. 7. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD
ESPERADA
• Para cada uno de los procesos priorizados en el paso anterior, se
determina el estándar o meta a alcanzar, esto es la calidad esperada.
• Algunos métodos posibles para definir la calidad esperada, son:
 Adoptar o tomar referentes reconocidos como metas a partir de:
Estándares Internacionales, Estándares nacionales, Estándares de
Acreditación, Metas acordadas con la EPS o pagadores de servicios de
salud.
 Establecer propios estándares: Desdoblamiento de la Calidad,
Investigación de Mercado, Referenciación competitiva.

49. 7. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA
También puede apoyarse en la definición de
indicadores (ficha técnica de los indicadores y
niveles de referencia) incluyendo metas de los
mismos para cada uno de los procesos objeto de
Auditoria.
Los resultados de la aplicación de los anteriores
cuatro pasos de la Ruta Critica del componente de
Auditoria para el mejoramiento, deben aparecer
claramente consignados en el documento del
PAMEC a radicar ante la Secretaria de Salud.

50. Para los siguientes pasos de la Ruta Critica,
los resultados serán evaluados directamente
en cada IPS al momento de la visita por parte
de la Comisión de Verificadores y/o grupo
auditor de la Secretaria de Salud – Vigilancia
y Control de la Oferta.
En el documento del PAMEC debe describir la
metodología a aplicar para la implementación
de los restantes pasos de la ruta crítica,
incluyendo responsables y cronograma de
actividades.

51. 8. MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO
DE LOS PROCESOS
• Se registra como se va a realizar la medición del desempeño de los
procesos que definieron como prioritarios:
• Algunos ejemplos de métodos posibles para la medición del desempeño
de los procesos son:
 Aplicación de Fichas técnicas de Indicadores
 Procedimientos de Auditoria operativa (Revisión documental,
Inspección y/o verificación ocular, Análisis de datos, etc.)
 Proceso de Auditoria Interna tipo ISO

52. 9. PLAN DE ACCION Y/O PLAN DE
MEJORAMIENTO PARA PROCESOS
SELECCIONADOS
• Definir cómo se va a elaborar el plan de mejora o de acción de acuerdo
a los hallazgos de la medición del paso anterior.
• La metodología, mecanismos o proceso (COMO) para la formulación de
planes de acción y/o planes de mejoramiento debe incluir un análisis de
la causa raíz de los hallazgos, fallas, problemas o no conformidades
evidenciadas, así como el responsable de esta actividad.

53. 10. EJECUCIÓN Y SEGUIMIENTO
Se Incluye en el documento de PAMEC los
procesos, métodos o mecanismos que va
aplicar para el seguimiento de los planes
de mejora; así como el responsable de
esta actividad (QUIEN) que puede incluir
a los diferentes comités de la entidad.

54. Algunas opciones y ejemplos para
realizar seguimiento a los planes de
acción, corresponden a:
 Medición de los Indicadores
previamente definidos
Inspección o verificación ocular
Verificación documental: Historia
Clínica, Registros, planillas de
asistencia, actas, etc.

55. 11. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
• Se describen los diferentes mecanismos que se piensan implementar
en la institución para generar un aprendizaje organizacional a partir de
las mejoras alcanzadas en los procesos prioritarios.
 Retroalimentación de los resultados
 Estandarización y ajuste de procesos
 Divulgación de experiencias exitosas
 Capacitación y reentrenamiento del personal

57. 57
“La auditoría será una pérdida de
tiempo, dinero y esfuerzos si no se
realiza el ciclo continuo y no se da el
cambio necesario en la estructura y
el proceso de atención de salud”.
Dirección de Calidad
en Salud.