Este documento resume un taller sobre patología tiroidea gestacional. Explica los cambios fisiológicos del tiroides durante el embarazo y los requerimientos de yodo. Detalla las complicaciones del hipotiroidismo y la importancia del cribado en la primera mitad de la gestación. Finalmente, ofrece guías para el tratamiento del hipotiroidismo previo y subclínico.

1. TALLER DE PATOLOGIA TIROIDEA
GESTACIONAL
Dr. Martín Hernández
Servicio de Endocrinología & Nutrición
H.U. “Virgen Macarena” Sevilla

2. FISIOLOGIA TIROIDEA Y EMBARAZO
YODO Y GESTACION
CRIBADO DE LA FUNCION TIROIDEA
HIPOTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO
ENFERMEDAD NODULAR Y CANCER
TIROIDITIS POSTPARTO

3. EMBARAZO Y TIROIDES

4. DISFUNCION TIROIDEA GESTACIONAL
Endocrinopatía frecuente en mujeres en edad fértil (5-10%)
• Los cambios fisiológicos del embarazo pueden:
• Enmascarar la enfermedad
• Exacerbar la enfermedad
• Tiene repercusiones sobre el feto:
• Viabilidad
• Desarrollo psicomotor
• Función tiroidea neonatal
• Función cognitiva a corto y largo plazo
• Aumenta también el riesgo obstétrico
• Perdida fetal
• Prematuridad
• Eclampsia
• Tiene repercusiones sobre la sociedad
– (IQ, capacidad de aprendizaje….)
– Costes sanitarios

5. DISFUNCION TIROIDEA GESTACIONAL
El diagnóstico de las enf. tiroideas es mas difícil en la gestación ya que:
•El hipertiroidismo y la gestación comparten:
–apetito, náuseas, temblor, taquicardia, palpitaciones, sudoración, astenia y
aumento de la glándula tiroidea
El hipotiroidismo y la gestación se asocian a:
– de peso, edemas, sde. túnel carpiano, constipación, pérdida de
concentración, cansancio y bocio
EL DIAGNOSTICO ANALITICO ES MUCHAS VECES EL UNICO POSIBLE

6. Embarazo afecta considerablemente fisiología del tiroides
Eventos secundarios al  de
estrógenos y ac. siálico
 síntesis hepática y
concentración de TGB (thyroid-
binding globulin)
 transitoria en los niveles de
T4L
T4T y T3T
Eventos secundarios al aumento
de hGC
Efecto tirotrófico transitoria en los niveles de
T4 total y bocio leve
Cambios en el metabolismo
periférico de las hormonas
tiroideas
La pérdida de T4 por su
degradación placentaria.
Aumentan los requerimientos de
T4L y T3L > 50%
Aumento del filtrado glomerular Perdida aumentada de yoduro y
aumento de degradación de
hormonas tiroideas por las
deyodinasas placentarias
Disminución de la síntesis de
hormonas tiroideas
 >50% requerimientos de yodo
 10-20% tamaño glandular
según yodación
Modificaciones en la función
autoinmune
Desregulación 1ª mitad
Fenómeno de tolerancia 2º
Alteraciones postparto
Alteraciones neonatales
transitorias
Tiroiditis postparto

7. Existen cambios evolutivos en los principales parametros hormonales
de la funcion tiroidea durante la gestacion
x1,5

8. 8
hCG
TSH

9. Variación en los niveles de TSH en el
embarazo
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
FALSAMENTE NORMAL
FALSAMENTE HIPERTIROIDEA

10. La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la Endocrine Society
recomiendan en la actualidad que el límite superior de TSH durante el primer trimestre de
embarazo sea de 2’5 mUI/L y durante el segundo y tercer trimestres de 3’0 mUI/L.
En caso de que no disponer rangos de referencia específicos por trimestre, la American
Thyroid Association (ATA) establece los siguientes la TSH:
1º trimestre: 0’1-2’5 mUI/L
2º trimestre: 0’2-3’0 mUI/L
3º trimestre: 0’3-3’0 mUI/L
Se requieren rangos de referencia específicos para cada
método y para cada trimestre de embarazo.

11. Enfermedad tiroidea autoinmune y gestacion
• Se encuentran en 10 a 20% de las embarazadas.
• Se relacionan con abortos, alteraciones placentarias, Tiroiditis postparto y progresión a
hipotiroidismo
• Se encuentran en 10 a 20% de las embarazadas.
• Se relacionan con abortos, alteraciones placentarias, Tiroiditis postparto y progresión a
hipotiroidismo

12. YODO Y GESTACION

13. Requerimiento y depuración del
yodo.
• Aumento de aclaramiento renal
• Disminución de su reabsorción tubular.
• Transferencia placentaria materno –fetal ( inicia 10 semana de
gestación).
• Aumento de la captación tiroidea materna de yodo.
• La OMS recomienda una ingesta de yodo : 200-400 mcg/ día
– 220μg/día durante el embarazo
– 290μg/día durante la lactancia
• 3-4 raciones de lacteos y 2 gr. de sal yodada cubririan las necesidades
durante gestacion y lactancia

14. YODO/HT Y DESAROLLO
NEUROLOGICO
• Yodo es indispensable en el desarrollo
neurológico fetal y las anomalías dependen
del grado de deficiencia de yodo (cretinismo-
déficits neurocognitivos y de aprendizaje leves)
• El paso transplacentario de La T4 materna es
de vital para el desarrollo temprano del SNC
fetal (< 11 semanas) cuando el feto no puede
sintetizar sus propias hormonas o lo hace
escasamente.
• Se ha demostrado la presencia de:
– pequeñas concentraciones de T4 en el líquido amniótico
a las 6 semanas de gestación.
– Receptores nucleares a T3 en el cerebro a las 10
semanas de gestación que se incrementan seis veces
hacia la semana 12, antes del desarrollo de la función
tiroidea fetal.ee:
– pequeñas concentraciones de T4 en el líquido amniótico a las 6 semanas de gestación.
– Receptores nucleares a T3 en el cerebro a las 10 semanas de gestación y se incrementan seis veces hacia la semana 12, antes del

17. Consecuencias de la deficiencia de yodo
Neuropsychiatric and intellectual deficits in infants and schoolchildren
born to mothers residing in conditions of mild to moderate ID
Region Tests Main findings (Ref.)
Spain
Locally adapted: Bayley,
McCarthy, Cattell
Lower psychomotor and
mental development
Bleichrodt, 1989 (2 )
Italy (Sicily) Bender-Gestalt
Low perceptual
integrative motor ability
and neuromuscular and
neurosensorial
abnormalities
Vermiglio, 1990 (2 )
Italy (Tuscany) Wechsler Raven
Low verbal IQ, perception,
and motor and attentive
functions
Fenzi, 1990 (2 )
Italy (Tuscany) WISC reaction time
Lower velocity of motor
response to visual stimuli
Vitti, 1992 (2 ), Aghini-
Lombardi, 1995 (2 )
India
Verbal, pictorial learning
tests, tests of motivation
Lower learning capacity Tiwari, 1996 (2 )
Iran Bender-Gestalt, Raven
Retardation in
psychomotor
development
Azizi, 1993 (2 )

18. Criterios para el uso racional de los suplementos
de yodo
• Valorar la ingesta de yodo en planificacion de embarazo (consumo de sal yodada,
lacteos… )
• 3-4 raciones de lacteos + 2 gr. de sal yodada garantizan los requerimientos
gestacionales y durante la lactancia
• Los suplementos de yodo se instauraran desde la preconcepcion a la lactancia
• Valorar la ingesta de yodo en planificacion de embarazo (consumo de sal yodada,
lacteos… )
• 3-4 raciones de lacteos + 2 gr. de sal yodada garantizan los requerimientos
gestacionales y durante la lactancia
• Los suplementos de yodo se instauraran desde la preconcepcion a la lactancia
• Europa, España y Andalucía tienen todavía zonas deficitarias en yodo
• Menos del 50% de la población utiliza sal yodada de forma estable
• No todas poseen un concentración mínima de 60 ppmol de I/gr
• Los datos disponibles en España nos sitúan solo ligeramente por encima de la yoduria
mínima recomendada por la OMS (100 mcg/L)
• La administración de tiroxina no contraindica el suplemento de yodo cuya indicación se
realizara en la misma forma que en gestantes sanas
• No existe evidencia para recomendar o suspender la suplementación en mujeres gestantes
con hipertiroidismo

19. CRIBADO

20. • Justificado en hipotiroidismo clínico e iniciar tratamiento
precoz (preconcepcional o no mas allá de la 6ª-9ª semanas de gestación) sin
embargo, las evidencias son todavía insuficientes para
hipotiroidismo subclínico e hipotiroxinemia aislada en 1ª
mitad de gestación (pues solo conllevan obstétricos)
Es obligado en(recomendación A)
– Hay historia personal/familiar de enfermedad tiroidea incluyendo:
• Bocio, hipotiroidismo, tiroiditis, hipertiroidismo, Ac. Antitiroideos
– Antecedente de:
• Cx tiroidea, DM1 y otras enfermedades autoinmunes, RT en cabeza y cuello.
– Historia de aborto, prematuridad, infertilidad
– Obesidad mórbida
– Tratamiento con amiodarona, litio, contrastes yodados
– Residir en area deficiente en yodo y > 30 años
CRIBADO DE DT EN GESTACION
MEDIR TSH EN 1º TRIMESTRE ó
PRECONCEPCIONAL
– Si TSH > P97’5 para referencias locales en
gestantes (o en su defecto, > 2,5 mU/ml) se
determina automáticamente por el laboratorio
T4L y Ac. Anti-TPO.
– Si TSH < 0’1 se determina automáticamente por
el laboratorio T4L, T3L Ac. antiTSHr (TRAb)

21. Escenarios en relación con la determinación de TSH y HT
HIPOTIRODISMO CLINICO
TSH elevada >10 independientemente del valor de T4L,
TSH 2,5-10 con T4L baja
HIPOTIRODISMO SUBCLINCO
TSH elevada < 10 y T4L normal
HIPOTIROXINEMIA AISLADA
TSH normal y T4L <P5-10 para la población de referencia.
HIPERTIROIDISMO CLINCO
TSH suprimida y elevación de T4L y/o T3L elevadas
HIPERTIROIDISMO SUBCLINCO
TSH suprimida y T4L y/o T3L normales
EUTIROIDISMO
TSH Y T4L en rangos normales para cada trimestre

22. HIPOTIROIDISMO

23. Hipotiroidismo y Embarazo
• El hipotiroidismo se presenta entre el 0,5 y 2,5% de
todos los embarazos.
• Forma subclinica del 2-5%.
• Autoanticuerpos antitiroideos entre el 5-15%
• Entre el 5-9% lo desarrollan en el postparto.
• Etiologia multiple:
– Autoinmunidad.
– Post tiroidectomía.
– Post I-131
– Fármacos antitiroideos.
– Trastornos hipofisarios incluida Hipofisitis linfocítica
• Sintomas y signos pueden ser inaparentes
• Existen datos discordantes sobre el beneficio del
tratamiento de:
– Hipotiroidismo subclinico sin Ac.antiTPO
– Hipotiroxinemia aislada

24. Complicaciones
Fetales
– Bajo peso al nacer
– Diestress respiratorio
– Parto Pretermino
– Muerte fetal o Perinatal
– Deficts neurocognitivos a
corto y largo plazo
Fetales
– Bajo peso al nacer
– Diestress respiratorio
– Parto Pretermino
– Muerte fetal o Perinatal
– Deficts neurocognitivos a
corto y largo plazo
Maternas
– Infertilidad
– Anemia
– Pre y Eclampsia
– Riesgo de Abortos (40-60%)
– Hemorragia postparto
– Abruptio de Placenta
– Partos intervencionista y
cesarea
Maternas
– Infertilidad
– Anemia
– Pre y Eclampsia
– Riesgo de Abortos (40-60%)
– Hemorragia postparto
– Abruptio de Placenta
– Partos intervencionista y
cesarea

25. Evaluación diagnóstica
• TSH en primer trimestre.
– 0,1-2,5 mU/ml ó > P97.
• TSH en segundo trimestre
– 0,2-3 mU/ml ó > P97.
• TSH en tercer trimestre.
– 0,3-3 mU/ml ó > P97.
HIPOTIRODISMO CLINICO
TSH elevada >10 independientemente del valor de T4L,
TSH 2,5-10 con T4L baja
HIPOTIRODISMO SUBCLINCO
TSH elevada < 10 y T4L normal
HIPOTIROXINEMIA AISLADA
TSH normal y T4L <P5-10 para la población de referencia.

26. • Las mujeres con hipotiroidismo previo deben planificar la gestación aumentando
su dosis, para mantener nivel de TSH adecuado (0’4-2’5 mU/ml) Recomendación A/C
• En las mujeres con hipotiroidismo subclínico previo a la gestación y con Ac TPO
positivos, se considera adecuado tratar con LT4 con los mismos objetivos.
Recomendación B
• En mujeres con hipotiroidismo subclínico y Ac TPO negativos es cuestionable el
beneficio de la medicación, pero dado el aumento de necesidades esperado en
primer trimestre, se propone iniciar tratamiento con TSH >4. Recomendación C
• Mujeres con Ac. antiTPO positivos pero con TSH normal repetir TSH en siguientes
revisiones, pues tiene mas tendencia a desarrollar hipotiroidismo Recomendación A/C.
En la actualidad no esta recomendado el tratamiento en mujeres con Ac AntiTPO+ y TSH
normal (se necesitan mas estudios)
• En todo caso se asegurara una ingesta adecuada de yodo (Recomendación A)
Guías de tratamiento

27. Guías de tratamiento
HIPOTIROIDISMO PREVIO
– Incremento 25-30% dosis (en general añadir 25 mg/dia y titular a partir de la 4ª
semanas) Recomendación A
– Ajustada la medicacion solictar controles a la 24 y 32 semanas (multiextracciones)
– Titulacion
• TSH >2,5-5 25 ug.
• TSH 5-8 50 ug
• TSH > 8 75 ug
• TSH > 20 100 ug (1/2 dosis los primeros 4 dias)
HIPOTIROIDISMO DETECTADO EN GESTACION (tratar si)
– Hipotiroidismo clinico (TSH > 10 ó TSH>2,5 + T4L baja) Recomendación A
– Hipotiroidismo subclinico (TSH 2,5-10 en 1º T ó TSH >3 y < 10 en 2º y 3ºT) con ac.
antiTPO positivos. Recomendación C e Hipotiroidismo subclinico con ac. antiTPO
negativos si TSH > 4 mU/ml (???)
– Ajustada la medicación solicitar controles a la 24 y 32 semanas (multiextracciones)
– Titulación
• TSH >2,5-5 25 ug.
• TSH 5-8 50 ug
• TSH > 8 75 ug
• TSH > 20 100 ug (1/2 dosis los primeros 4 dias)
MUJERES SIN TIROIDES PUEDEN NECESITAR
INCREMENTOS ENTRE EL 30-50%

28. Algoritmo tras cribado
TSH > 0.1 y < 2.5*
No seguimiento
*límite superior de TSH: P97 para referencias locales.
**limite inferior de T4L baja: < P5 para referencias locales
TSH 2.5* -4
TSH > 4
Iniciar tiroxina
T4L baja**
Iniciar tiroxina
T4L normal
Valorar TPO
TPO (+)
Iniciar tiroxina
TPO (+)
Iniciar tiroxina
TPO (-)
Repetir TSH en 4
semanas
TPO (-)
Repetir TSH en 4
semanas

29. HIPERTIROIDISMO

30. Hipertiroidismo y Embarazo
• Es poco común, en torno al 0,1-0,4% de las gestaciones. La principal causa (85%) es
la enfermedad de Graves (que tiende a mejorar durante la gestación y a empeorar en el
puerperio)
• En el tercer trimestre se pueden suspender los medicamentos antitiroideos en
30% de las pacientes
• Hipertiroidismo fetal poco frecuente pero grave (0,01-0,05% gestaciones) posible
si si TRAb x3
CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO
ENF.TIROIDEAS (<1%) DISFUNCION GESTACIONAL (2-5%) IATROGENIA (<2%)
Enf. Graves-Basedow (85%) Hiperémesis gravídica Ingesta excesiva de LT4
Sobretratamiento
Facticia
Inadvertida
Tiroiditis Crónica Sialorrea gravídica
Tiroiditis Indolora Gestación Múltiple
Tiroiditis Aguda Enf. Trofoblástica Medicamentos
Yoduro
Amiodarona
Litio
Adenoma/BMN Toxico (5%) Hiperplacentosis
Resistencia hipofisaria a HT Mutación Receptor TSH

31. Complicaciones
• Fetales:
– Taquicardia
– Bocio
– RCIU
– Visceromegalias
– Adenopatías
– Craneosinostosis
– Edad ósea avanzada
– Hipertensión pulmonar
• Neonatales:
– Prematuros
– Bajo peso al nacer
– Mortinatos
– Con anomalías congénitas
– Hipo/Hipertiroidismo
• Fetales:
– Taquicardia
– Bocio
– RCIU
– Visceromegalias
– Adenopatías
– Craneosinostosis
– Edad ósea avanzada
– Hipertensión pulmonar
• Neonatales:
– Prematuros
– Bajo peso al nacer
– Mortinatos
– Con anomalías congénitas
– Hipo/Hipertiroidismo
• Maternas:
– Parto prtérmino
– Preeclampsia
– ICC con compromiso
hemodinámico (que no se controla mal
incluso consiguiendo eutiroidismo)
– Infecciones
– Abruptio de placenta
– Tormenta tiroidea
• Maternas:
– Parto prtérmino
– Preeclampsia
– ICC con compromiso
hemodinámico (que no se controla mal
incluso consiguiendo eutiroidismo)
– Infecciones
– Abruptio de placenta
– Tormenta tiroidea
Control adecuado % No tratada %
Parto Pretérmino 8 88
Preeclampsia 7 14-22
Insuficiencia
cardíaca
3 60
Tormenta tiroidea 2 21
PEG/RCIU 9.8 22.9

32. Evaluación diagnóstica
• TSH en primer trimestre.
– 0,1-2,5 mU/ml.
• TSH en segundo trimestre
– 0,2-3 mU/ml
• TSH en tercer trimestre.
– 0,3-3 mU/ml
• TRAb + y/o ECO +
HIPERTIROIDISMO CLINCO
TSH suprimida y elevación de T4L y/o T3L elevadas
HIPERTIROIDISMO SUBCLINCO
TSH suprimida y T4L y/o T3L normales

33. Indicaciones para determinar TRAb (0,24,28 wk)
Indicación Materna Indicación Fetal
Hipertiroidismo fetal o neonatal en
embarazo previo
Taquicardia fetal
Enfermedad activa en tratamiento con
drogas antitiroideas
Bocio fetal por ultrasonido
Tiroidectomía durante el embarazo Retraso en el crecimiento intrauterino
Eutiroidismo posterior a tratamiento con
Yodo-131.

34. • Se recomienda vigilancia clinica, el cuadro es autolimitado, tratamiento sintomático
y se resuelve, habitualmnte, de forma espontánea alrededor de las 20ª semana.
• Cuadro clínico caracterizado por:
– náuseas, vómito severo, disminución en el peso,
deshidratación, cetonuria y taquicardia
– 0,5-10/1000 embarazos
• Aparece entre la 6ª-9ª semana de gestación.
• Se correlaciona con  hCG y TSH.
• Se encuentra incremento de T4 total, T3 y T4 libres y
TSH suprimida en el 66% de los casos.
• Medir TRAb si hay dudas
• Cuadro clínico caracterizado por:
– náuseas, vómito severo, disminución en el peso,
deshidratación, cetonuria y taquicardia
– 0,5-10/1000 embarazos
• Aparece entre la 6ª-9ª semana de gestación.
• Se correlaciona con  hCG y TSH.
• Se encuentra incremento de T4 total, T3 y T4 libres y
TSH suprimida en el 66% de los casos.
• Medir TRAb si hay dudas
Hiperémesis Grávida

35. Diagnóstico diferencial
Síntomas/Signos
Pruebas
Enferemedad de
Graves-Basedow
Disfuncion Gestacional
Síntomas pre-embarazo ++ -
Síntomas en embarazo +/+++ -/+
Nauseas-vómitos -/+ +++
Bocio/oftalmopatía + -
Ac. antiTPO/TRaB + -
Ratio T3/T3 + -
Ecografia/Thrill Vascularización Normal

36. Guías de tratamiento
HIPERTIROIDISMO PREVIO
– Esperar a estabilización de la enfermedad tras tratamiento
definitivo
• CIA: 3-6 meses/I-131: al menos 6 meses.
• Vigilancia en 1º Trimestre cada 4 semanas
• Si recidiva  remitir a Endocrinología
– Si se produce embarazo bajo terapia (Recomendación B)
• Si la dosis es de carbimazol/metimazol es < 10 mg/24h suspender
tratamiento
• Si la dosis es mayor de 10 mg/24 horas cambiar a propiltiouracilo
• En ambos casos remitir preferente a Endocrinología
– No existe evidencia para recomendar/suspender suplementos yodados pero,
habitualmente, no se recomienda su uso.

37. Guías de tratamiento
HIPERTIRODISMO DETECTADO EN GESTACION
– Hipertiroidismo clinico verdadero tratar:
• Objetivo mantener niveles de T4L y T3L en el limite alto de la normalidad y
NO lo es el normalizar la TSH materna (Recomendación B)
• Dosis minima de antitiroideos
– Hipertiroidismo subclinico verdadero (no suele necesitar
tratamiento) Recomendación C
– Disfuncion tiroidea gestacional (no necesita tratamiento)
– Hipertiroidismo por enf. Trofoblastica (cirugia de elección,
antitiroideos a dosis bajas?)

38. Tratamiento del Hipertiroidismo
• Drogas Antitiroideas de elección: Metimazol (MMI), Propiltiuracilo (PTU) Carbimazol (CBM).
– Dosis de inicio PTU : 100 -300 mg/día (comp. de 50 mg) 8-12h.
– Dosis de inicio MMI: 5 -20 mg/día (comp. de 5 mg) 8-24h.
• Primer trimestre: Propiltiouracilo y en Segundo trimestre
metimazol/carbimazol(menor toxicidad hepática) Recomendación B
• El I-131 esta totalmente contraindicado
• Usar por corto tiempo betabloqueadores (< 6 semanas)
– Atenolol de 25 a 50 mg/día ó propanolol 10-20 mg cada 6-8-12h
según clínica.
– Efectos secundarios:
• Fetales: RCIU, hipoglucemia, depresión respiratoria
• Maternas: bradicardia, hipotensión y aumentó el número de abortos.
• Drogas Antitiroideas de elección: Metimazol (MMI), Propiltiuracilo (PTU) Carbimazol (CBM).
– Dosis de inicio PTU : 100 -300 mg/día (comp. de 50 mg) 8-12h.
– Dosis de inicio MMI: 5 -20 mg/día (comp. de 5 mg) 8-24h.
• Primer trimestre: Propiltiouracilo y en Segundo trimestre
metimazol/carbimazol(menor toxicidad hepática) Recomendación B
• El I-131 esta totalmente contraindicado
• Usar por corto tiempo betabloqueadores (< 6 semanas)
– Atenolol de 25 a 50 mg/día ó propanolol 10-20 mg cada 6-8-12h
según clínica.
– Efectos secundarios:
• Fetales: RCIU, hipoglucemia, depresión respiratoria
• Maternas: bradicardia, hipotensión y aumentó el número de abortos.

39. Tratamiento
• La respuesta inicial del propiltiouracilo (PTU) y
el metimazol es muy similar, pero las RAMs y
la incidencia de leucopenia y hepatotoxicidad
(elevación de las transaminasas al doble del
rango normal) son mayores con el PTU.
• Sin embargo, la mayor frecuencia y gravedad
de las alteraciones fetales lo hace de elección
en primer trimestre
• La respuesta inicial del propiltiouracilo (PTU) y
el metimazol es muy similar, pero las RAMs y
la incidencia de leucopenia y hepatotoxicidad
(elevación de las transaminasas al doble del
rango normal) son mayores con el PTU.
• Sin embargo, la mayor frecuencia y gravedad
de las alteraciones fetales lo hace de elección
en primer trimestre
Metimazol/Carbimazol Propiltiuracilo
Rash en piel
Prurito
Poliartritis migratoria
Agranulocitosis.
Ictericia colestásica.
Síndrome Lupus-Like.
Atresias coanal/ esofágica. Hepatitis/Hepatopatia
Aplasia cutis. Fallo hepática fulminante
Pérdida de audición.
Dismorfia facial.
Retraso de crecimiento.

40. • Pacientes con antec. Enf. de Graves que no requiere antitiroideos, se hace:
– Control prenatal de rutina y ecografía a las 22 y 32 semanas, incluyendo
ecografía tiroidea
– En estas pacientes, la función tiroidea se adapta normalmente a la gestación.
– Medir TRAb en 2º trimestre, si negativo los RN no precisan doble screening
neonatal
• En las pacientes con enfermedad de Graves activa, es importante realizar:
– una curva de crecimiento fetal y Ecografía entre las 18 y las 22 semanas
– Posteriormente una ecografía mensual, que debe incluir la maduración ósea
fetal (centro femoral distal a las 32 semanas de gestación), el tamaño de la
glándula tiroidea (perímetro y circunferencia)
– Monitorización fetal periódica. Si sospecha en parto determinacion en sangre
de cordón umbilical
– Si es posible, utilizar la dosis mínima de antitiroideos o suspenderlos en el
último trimestre
• Pacientes con antec. Enf. de Graves que no requiere antitiroideos, se hace:
– Control prenatal de rutina y ecografía a las 22 y 32 semanas, incluyendo
ecografía tiroidea
– En estas pacientes, la función tiroidea se adapta normalmente a la gestación.
– Medir TRAb en 2º trimestre, si negativo los RN no precisan doble screening
neonatal
• En las pacientes con enfermedad de Graves activa, es importante realizar:
– una curva de crecimiento fetal y Ecografía entre las 18 y las 22 semanas
– Posteriormente una ecografía mensual, que debe incluir la maduración ósea
fetal (centro femoral distal a las 32 semanas de gestación), el tamaño de la
glándula tiroidea (perímetro y circunferencia)
– Monitorización fetal periódica. Si sospecha en parto determinacion en sangre
de cordón umbilical
– Si es posible, utilizar la dosis mínima de antitiroideos o suspenderlos en el
último trimestre
Control terapéutico (Recomendaciones B/C)

41. Tiroidectomía (Recomendación C)
INDICACIONES
– A. Personales de hepatotoxicidad.
– Aplasia medular con anticuerpos
antitiroideos.
– Intolerancia a los antitiroideos.
– Pérdida progresiva de la visión.
– Altas dosis de antitiroideos, PTU > 450
mg/día o Metimazol > 30 mg/día, sin
respuesta.
– Paciente no adherente a la terapia.
– Hipertiroidismo incontrolable.
– Bocios grandes con obstrucción o
compresión.
INDICACIONES
– A. Personales de hepatotoxicidad.
– Aplasia medular con anticuerpos
antitiroideos.
– Intolerancia a los antitiroideos.
– Pérdida progresiva de la visión.
– Altas dosis de antitiroideos, PTU > 450
mg/día o Metimazol > 30 mg/día, sin
respuesta.
– Paciente no adherente a la terapia.
– Hipertiroidismo incontrolable.
– Bocios grandes con obstrucción o
compresión.
La tiroidectomía puede mejorar el estado materno pero no el fetal.
El momento ideal de la cirugía parece ser el segundo trimestre de la gestación.

42. Algoritmo tras cribado
*límite superior de TSH: P97 para referencias locales.
**limite inferior de T4L baja: < P5 para referencias locales
TSH <0,1 mU/ml
T4L,T3L,TRAb(-)
TSH<0,01, T4L y/o
T3L altas ó TRAb (+)
TSH normal
No mas seguimiento
TSH normal
No mas seguimiento
Repetir TSH en 3-
4 semanas
Repetir TSH en 3-
4 semanas
T4L,T3L, TRAbT4L,T3L, TRAb
PTU
Remitir ENDOCRINO
PTU
Remitir ENDOCRINO

44.  15% de nódulos son detectados durante el
embarazo (la mayoría benignos).
 Incidencia es de 15 % en el 1er trimestre y se
incrementa a 24% 3 meses posparto.
 Se ha descrito un incremento leve de la
incidencia de cáncer con respecto a la
población general
 En áreas con deficiencia leve o en el límite los
nódulos pre-existentes pueden incrementar
en tamaño.
 15% de nódulos son detectados durante el
embarazo (la mayoría benignos).
 Incidencia es de 15 % en el 1er trimestre y se
incrementa a 24% 3 meses posparto.
 Se ha descrito un incremento leve de la
incidencia de cáncer con respecto a la
población general
 En áreas con deficiencia leve o en el límite los
nódulos pre-existentes pueden incrementar
en tamaño.

45. Historia familiar:
ETAI, BMN,
Cáncer tiroides,
CMT, CPTF, MEN…)
A. Personales:
Rx. ionizantes, Tóxicos
industriales, Bocio..QT..
Síntomas/signos locales
Disfagia, disfonía,
odinofagia, disnea…)
Síntomas/signos generales
(nerviosismo, perdida de peso,
cansancio…)
Exploración general
Tiroides, ACR, TA, fc, lesiones
cutáneas, oftalmológicas.)
V
I
¿SE NOS OLVIDA
ALGO?

46.  INDICACIONES DE
ECOGRAFIA
 Nódulo tiroideo palpable
 Antecedente de radiación en
cuello.
 Historia familiar de cáncer
papilar o medular y/o MEN2
 Adenopatía inexplicable.
 Bocio llamativo

47.  Los criterios para practicar PAAF
sobre nódulos en la gestación según
las ultimas guías son (Recomendación C):
 Nódulos sólidos >= 1 cm.
 Nódulos >= 0,5 cm. si presentan
criterios ecográficos de malignidad
 Nódulos heterogéneos (quístico-
sólidos) >= 1,5 cm.
 Si no son claramente sospechosos
se puede posponer hasta después
del parto.
 Los criterios para practicar PAAF
sobre nódulos en la gestación según
las ultimas guías son (Recomendación C):
 Nódulos sólidos >= 1 cm.
 Nódulos >= 0,5 cm. si presentan
criterios ecográficos de malignidad
 Nódulos heterogéneos (quístico-
sólidos) >= 1,5 cm.
 Si no son claramente sospechosos
se puede posponer hasta después
del parto.

48. CRITERIOS DE SOSPECHA
ECOGRAFICA (GANGLIO)
 Ganglio aumentado de tamaño.
 Redondo/ Sin hilio
 Microcalcificaciones/Cambios quísticos
 “Mas alto que ancho”
 Vascularización caótica periférica
CRITERIOS DE SOSPECHA
ECOGRAFICA (NODULO)
• microcalcificaciones
• bordes irregulares
• ausencia de halo
• adenopatías
• alto flujo intranodular al doppler.

49. Carcinoma papilar, microcalcifiaciones,
hipecogenicidad, adenopatias..

50. Se recomienda Tiroidectomía total en
segundo trimestre (4º-6º mes) si:
• Son cancerosos o altamente
sospechosos
• Crecen rápidamente
• Se asocian linfadenopatías cervicales
• MEN
• Si son pequeños y variantes poco
agresivas se puede posponer la cirugía
hasta después del parto con seguridad
(Recomendación B)

51. TIROIDITIS POSTPARTO

52.  Se presenta en 5 a 10% de mujeres durante el primer año postparto.
 Relación directa con concentraciones séricas de Ac. antiTPO (40-60%
de mujeres con Ac. antiTPO + en 1º trimestre embarazo)
 Genera síntomas vagos e inespecíficos de difícil diagnostico (depresión
postparto) > 30% asintomaticos
 B-bloqueantes (propranolol)
 Tionamidas son ineficaces.
 No cointraindica la lactancia
 RAIU y TRAb negativos.
 4 a 8 meses después Hipotiroidismo por tiroiditis.
 Tratar si TSH > 10 mu/ml; sintomaticos o buscan nueva gestación
 30% (20-64%) pueden progresar a hipotiroidismo permanente (5-10
años, determinacion anual de TSH)

53. Factor Tirotoxicosis Hipotiroidismo
Inicio 1-4 meses 4-8 meses
Incidencia 4% 2 a 5 %
Mecanismo Liberación de
hormona inducida
por destrucción
Insuficiencia tiroidea
Síntomas Bocio pequeño e
indoloro, fatiga,
palpitaciones.
Bocio, fatiga,
incapacidad de
concentración.
Tratamiento Bloqueadores β para
los síntomas
Tiroxina durante 6-
12 meses, luego
reevaluar
Secuelas 2/3 se hace
eutiroideo
1/3 presenta
hipotiroidismo
1/3 permanente

54.  Mujeres con Ac. antTPO positivos en gestación (Recomendación A)
 Mujeres con:(Recomendación B)
 Diabetes Mellitus tipo 1 (25%).
 Enf. Graves
 Hepatitis cronica virica
 Mujeres con depresión postparto(Recomendación B)

55.  S. Endocrinología & Nutrició n
 Hospital Universitario “Virgen Macarena”
 Sevilla