descripcion de Hipotiroidismo durante el embarazo, fisiopatologia, factores de riesgo, tamizaje, diagnostico y manejo.

1. Hipotiroidismo en
el embarazo
Yen Gonzalez Reyes
Residente de GO-CES
Mayo 2017

3. Cambios fisiológicos durante el embarazo
↑30% tamaño
(3°trimestre)
TSH
» Estrógenos : ↑TGB (Hepático) ↑T3 yT4 total
» ↑BHCG: ↓TSH (12wk)
» ↑T4 libre (12 wk)
» ↑TFG mayor perdida deYodo
3° trimestre ↑TSH (crecimiento placentario, paso
y producción de dehionidasas placentarias)
Niveles deTSH en embarazo
1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre
0,1 – 2,5 mIU/L 0,2 – 3,0 mIU/L 0,3- 3,0 mIU/L
Pearce EN,Thyroid disorders during pregnancy and postpartum, Best Practice & Research Clinical
Obstetrics andGynaecology (2015), http://dx.doi.org/10.1016/ j.bpobgyn.2015.04.007

4. T4 libre
Desarrollo SNC
>12 wk inicio de función
Tiroides fetal
• Aborto
• Muerte in útero
• Hipertensión gestacional
• Parto pretermino
• Bajo peso al nacer
• ↓ coeficiente intelectual
Hipotiroidismo gestacional 2-3%
Mujer edad fértil 3-7% son Hipotiroideas
Función Tiroides fetal
completa 35 wk

5. OMS: ingesta diaria de yodo en
Gestantes 250 µg/d
No gestantes 100-150 µg/d
Hipotiroideas previo a gestación
Aumento en requerimientos hormonales 25-42%
Deficiencia deYodo:
» Aborto
» Muerte intrauterina
» Bajo coeficiente intelectual
» Complicaciones perinatales
» Anomalias comngenitas

6. Tamizaje:
Universal vs mujer con Factores de riesgo
• Detección 2-3%TSH ↑
• 2/3: subclínico
• 1/3: hipotiroideas
• Estudio italiano ↓28%
resultados adversosTPO
(+)
Universal
• Falla en detección 28-
36%
• Pasa por alto 80%
subclínicos
• Estudio NIH 2015 =
tratar o no tratar
Subclínico (IQ)
Alto
riesgo

7. 7,2% Bélgica
2-3% USA
Hipotiroidismo Según Áreas deficiencia de I
Moreno-Reyes R, Glioner D, Van Oyen H, et al. High prevalence of thyroid disorders in pregnant women in a
mildly iodine-deficient country: a population based study. J Clin Endocrinol Metab 2013;98(9):3694–701.
Prevalencia subvalorada por rangos deTSH:
limite sup 4.2mlU/l vs gestantes 2,5 mlU/l

8. Factores de riesgo
» Historia de disfunción tiroidea o cirugía tiroidea previa
» > 30 años
» Sintomas de disfunción tiroidea o presencia de bocio
» AcsTPO (+)
» DM tipo 1 o enfermedades autoinmunes
» Historia de aborto y parto pretermino
» Historia de radiaciones en cabeza o cuello
» Historia familiar de disfunción tiroidea
» Obesidad mórbida IMC >40
» Uso de amiodarona, litio, contrastes yodados
» Residencia resiente en área conocida de deficiencia de yodo
Adapted from Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for
the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum.Thyroid 2011;21(10):1111.

9. Principales causas en áreas de Suficiencia deYodo:
» Tiroidistis Hashimoto
» Cirugía tiroidea por enf Graves
» Cirugía por Bocio multinodular
» Cirugía por Ca de tiroidea
» Sobretratamiento de Hipertiroidismo conTionamidas
» Defectos centrales hipotalámicos
Hipotiroidismo mujer fértil 3-7%
TSH ↑ según trimestre /T4 libre ↓
ó
TSH> 10 mlU/l (T4l cualquier nivel)
Dx: Subclínico:
TSH ↑ pero < 10 mlU/l conT4L en nivel normal.

10. • Aborto OR: 13.45, IC95%2.54–71.20
• Muerte in útero
• Hipertensión gestacional
• Diabetes gestacional
• Parto pretermino
• Bajo peso al nacer (OR 9.05, 95% CI 1.01–80.90)
• ↓ coeficiente intelectual <7 Puntos IQ (19% IQ <85)
• Anemia
• Hemorragia postparto
Complicaciones

11. Autoinmunidad tiroidea en embarazo
» Anticuerpos antiTPO
» Anticuerpos antiTBG
» Aborto
» Parto pretermino
» Abruptio de placenta
» Tiroiditis postparto
» Depresión postparto
10-20% mujer en edad fértil
TPO(+) ↑8 veces el riesgo de desarrollar
Hipotiroidismo Subclínico
↑26 veces el riesgo de Hipotiroidismo
Negro and colleagues, darT4L disminuye riesgos asociados aTPO (+)
Aborto 3,5 vs 13,8% P < 0,005
MedirTPO siTSH > 2,5 mlU/l

12. Tratamiento
Hipotiroidismo / hipotiroidismo subclínicos conTPO (+)
Sociedad endocrina US: tratar a todas
(riesgo de aborto conTSH >2,5 mlU/l conTPO (-)
Incrementos de dosisT4L
1° trimestre 13%
2° y 3° trimestre 26%
Meta: Mantener TSHen
nivel optimo para el
trimestre de gestación
ControlesTSH cada 4/6 Wk
Nuevo control 26-32 wk
Levotiroxina 1-2 mcg/kg dia
100 mcg dia
Ajustes 25-50 mcg

13. Recomendaciones
1. Eutiroidea, conTPO o AcsTGB (+) medirTSH al momento de confirmar
embarazo y cada 4 semanas hasta el segundo trimestre 30wk .
2. Hay evidencia insuficiente para darT4L en mujer eutiroidea como medida
para revenir abortos en mujeres conTPO (+) y primer embarazo, pero si hay
historia de perdida recurrente, considerar los beneficios potenciales
comparados con los riesgos minimos. 25-50 mcg levotiroxina.

14. Tratamiento
Levotiroxina
45 min antes de ingesta de alimentos bebidas o medicamentos
Separar toma de MCN 4 horas (↓ absorción deYodo)
Aumentar empíricamente ingesta
deT4L en el primer trimestre
Levotiroxina 1-2 mcg/kh dia
100 mcg dia
Ajustes 25-50 mcg

15. Tiroiditis postparto
Trastorno autoinmune: Inflamación linfocítica de la
tiroides con destrucción hasta 1 año postparto (1,1-16,7%)
» Mujeres conTPO (+) 30-50%
» DM tipo I (10-25%)
» Enfermedades Autoinmunes
» lupus 14%
Tirotoxicosis transitoria 19,2%
Liberación de Hormona
por daño glandular
2-4 meses postparto
Eutiroidismo / hipotiroidismo 49,3%
31,5% tres fases hiper seguido
de Hipotiroidismo
Recurrencia 70%
Recuperación de la función
tiroidea 1 año

16. Tiroiditis postparto
Dx:
• Títulos AcsTPO
• T4L
• TSH
• Eco tiroides doppler bajo Dx ≠ Enf Graves
Riesgo de Hipotiroidismo permanente 21%
AcsTPO (+) 51% / depresión postparto
Tratamiento:
Hipertiroidismo: solo si síntomas
Propanolol 10-20 mg cada 6 horas
↓ concentración en leche
Patología transitoria
Hipotiroidismo: dar Levotiroxina solo si
persiste >6 meses, síntomas severos,
esta lactando o nuevo embarazo