El documento describe fallas en los fotocolorímetros utilizados en los laboratorios de Prácticas Profesionales de Bioquímica. Dos docentes bioanalistas evaluaron las causas de error en 4 equipos durante 5 días utilizando un control de calcio sérico. Identificaron varias causas posibles como problemas con la calibración, materiales contaminados, falta de limpieza, fallas en los equipos y errores en los procedimientos.

1. Valencia , Marzo 2013

2. El Diagrama de Causa Efecto de Ishikawa, o diagrama de “espina de pescado”,
ideado por Kaoru Ishikawa, fue aplicado por primera vez (en todos sus procesos)
por la Kawasaki Iron Fukiai Works, en 1952.
Es un instrumento eficaz para el análisis de
las diferentes causas que ocasionan el
problema.

3. Por su forma recibe el nombre de espina de pescado o
esqueleto de pescado, en el cual la espina dorsal es el
camino que conduce a la cabeza del pescado que es el
producto, servicio, no conformidad o problema que se
desea analizar, las espinas o flechas que la rodean, indican
los factores principales o subfactores que intervienen.
Factores Problema

4. El Diagrama de Pareto, también llamado curva 80-20 o
Distribución ABC, es una gráfica para organizar datos de
forma que estos queden en orden descendente, de izquierda a
derecha y separados por barras. Permite asignar un orden de
prioridades.
Su fundamento parte de
considerar que un pequeño
porcentaje de las causas, el 20%,
producen la mayoría de los
efectos, el 80%. Se trataría pues
de identificar ese pequeño
porcentaje de causas “vitales”
para actuar prioritariamente
sobre él.

5. Permite mostrar gráficamente el
principio de Paretográficamente el
Permite mostrar (pocos vitales,
principio de Pareto (pocos vitales,
muchos triviales), es decir, que hay
muchos problemas sindecir, que hay
muchos triviales), es importancia
muchos problemas singraves.
frente a unos pocos importancia
frente a unos pocos graves.
Mediante la gráfica colocamos los
"pocos vitales"gráfica colocamos los
Mediante la a la izquierda y los
"muchos triviales" a la derecha.los
"pocos vitales" a la izquierda y
"muchos triviales" a la derecha.

6. En la asignatura Prácticas Profesionales de Bioquímica del quinto
año de la carrera de Bioanálisis de la Universidad de Carabobo de la
Facultad de Ciencias de la Salud se esta presentando desde hace 6 meses
fallas en las lecturas de los fotocolorímetros de los laboratorios. Dicha
falla constituye un grave problema, ya que la asignatura tiene como
propósito proporcionar al estudiante capacitación y destreza en las
pruebas Bioquímicas, componente esencial de su futura actividad
profesional.
El funcionamiento correcto de los equipos de lectura es de vital
importancia para el desarrollo de las prácticas, ya que el estudiante va a
ser evaluado en parámetros bioquímicos, tomando en cuenta la precisión
y exactitud de los equipos utilizados, sumado a esto se encuentra el
hecho que son manipulados todos los días por 22 estudiantes
aproximadamente lo cual amerita un estricto mantenimiento que
permita asegurar que las lecturas obtenidas de ellos son lo mas aceptable
y confiables tomando en cuenta la precisión de cada uno de ellos.

7. Equipos de Lectura
Stat Fax Millenium III
Los errores producidos en el análisis
específicamente en la lectura de los
parámetros bioquímicos se encuentran
dentro de los errores en la Fase
Analítica en el laboratorio clínico.
En la fase analítica, la correcta calidad de la medida es un aspecto básico
para conseguir unos resultados eficientes; actualmente la mejora producida
en esta fase implica que los errores inherentes al procedimiento sean
menores, con lo que a mayor calidad de medida del procedimiento
analítico, menor magnitud de los errores y viceversa.

8. Para evaluar las causas de error en los
equipos de lectura, dos Docentes
Bioanalistas procedieron a realizar
determinaciones seriadas y a evaluar las
causas de error en los 4 equipos Stat Fax que
se encuentran en el área por 5 días,
utilizando un control normal de Calcio
Sérico, debido a la gran inestabilidad que
presenta el análisis de este parámetro.
Cuando los sueros empiezan a dar lecturas
alteradas se empiezan a evaluar las posibles
causas, las cuales están descritas en el
diagrama de causa efecto.

9. Total Total
Bioanalista Aparato de Lectura Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
causas fallas
●●●● ●●●●● ●●●●● ●●●● ●●●●● 23
** * ***** * * 10
□□ □□□ □□□□ □□□ □□□□ 16
1 ## # ## ## ### 67
10
® ® √√√ 2
√ √√ 6
1 ●● ●●● ●●● ●● ●● 12
* ** ***** * ** 11
□ □□ □□ □ □ 7
2 ® # # # 35
3
√ 1
1
●● ●●●● ●●● ●●● ●●●● 16
** * ***** * * 10
□ □ □ □ □□ 6
3 # √ # # # 40
4
® √√ 1
3
2 ●● ●●● ●●● ●●● ●● 13
* * **** * * 8
□□ □ □□ # □□ 7
4 ® # # # 31
4
√ √ 1
2
●Foco de Luz; *calibración; □Error manual; #Imprecisión de lectura; ®pipetas mal calibradas; √Suero descompuesto
Bioanalistas de P.P. de Bioquímica
1.Prof. María Elena Cruces
2.Prof. Claudia Mendoza

10. Materiales
Pipetas Métodos
suero control mal
descompuesto calibradas Técnica de reacción
Tubos de ensayo y equivocada
Kit de reactivos
puntas no adecuado
Reactivos vencidos contaminados para el equipo Información no
o contaminados de medición aportada por el kit de
Falta de trabajo
limpieza de los
materiales
Inestabilidad en
las mediciones de
un suero control
Bioanalistas no Fallo en las de calcio sérico
Fallo servicio
entrenados neveras de Equipos no
eléctrico
almacenamiento calibrados
Falta
capacitación de Elevadas
personal temperaturas Fallo en el foco de luz del
en el interior del
Error manual del equipo de lectura
Auxiliar de laboratorio laboratorio
no calificado bioanalista
Absorbancia equivocada
Humedad Inestabilidad en la
excesiva precisión de lectura. Falta de mantenimiento del
equipo
Máquinas
Mano de Medio
obra ambiente

11. Di agr ama de Par et o ( gener al )
200
100
150
80
Por cent aje
f r ecuencia
100 60
40
50
20
0 0
causa
lu
z on al ra to ro
ci nu tu es Ot
de ra a le
c pu
co lib r
m e m
fo ca rr
o
n
d
sc
o
e io de
ec is ro
pr sue
im
frecuencia 64 39 36 21 12 5
Porcentaje 36,2 22,0 20,3 11,9 6,8 2,8
% acumulado 36,2 58,2 78,5 90,4 97,2 100,0
Interpretación: como se puede observar el 80% de los fallas en las
mediciones de calcio se producen por el foco de luz, falla de calibración y
error manual propias del analista, constituyendo las causas vitales, y el resto,
el 20% lo constituyen los errores triviales.

12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Plebani M, Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: Types and frequency. Clin Chem
1997:43:1348-51.
- Talavera, C. (2011). Diagrama de causa efecto de Ishikawa. (Documento en línea.
Disponible en: http://www.aiteco.com/diagrama-de-causa-
efecto-de-ishikawa/ , Consulta: Marzo, 2013
- Ventura, S.; Chueca, I; Rojo, J. y Castaño, J. (2007) .Errores relacionados con el
laboratorio clínico. Revista Química clínica. 26(1) 23-28