Este documento contiene una ficha técnica facial que recopila datos personales de un paciente e información relevante sobre su piel, incluyendo textura, problemas circulatorios, pigmentación, grado de hidratación, patologías cutáneas, alteraciones sebáceas y acné, atonía, alteraciones pilosas y de queratina, eritemas, cicatrización, enfermedades previas y actuales, procedimientos y cirugías estéticas realizados, y el tratamiento recomendado. El especialista utilizará esta inform

1. Ficha técnica facial
1.DATOS PERSONALES
Fecha: ____________________
Nombre y apellidos: _________________________ ___Fecha de nacimiento: ______________________
Dirección: _____________________________ Email: ______________________________
Ocupación: __________________ Teléfono: ____________________ Estado civil: ____________________
2.MOTIVO DE LA CONSULTA
3. TEXTURA DE LA PIEL: Fina____Media Fina____Muy Gruesa____Gruesa_____Medio gruesa_____ Muy
fina_____
4. PROBLEMAS CIRCULATORIOS: Eritemas____ Telangiectasceas____ Eritosis____Arañas
vasculares____ Cauperosis______ Rosacea_____
Observaciones________________________________________________________
5.PINMENTACION ALTERARA: Rosado____ Hipercromias____ vitiligio____ cloasma gravídico____
discroaias_____
Grisáceo___ tinción de berlog ____amarillento____ efélides____ rojeces____ lentigo solar___ melasma_____
Nevus____ translucido____acroamias_____
6. GRADO DE HIDRATACION CUTANEA: superficial____ no presenta deshidracion____ profunda____
Hiperhidrosis___leve deshidratada___muy deshidratada____ Observaciones
___________________________________
7.PATALOGIAS CUTANEAS: entema___ telangiectasia___ papulas___ ampolla___ couperosis____ pustivias____
Vesicula___ cicatrices___ quistes___ angiomas___ costra___ millum___ comedones___ verrugas___
nevus____
Eczema___ nódulos___ vitíligo___ melasma___ arrugas___ micosis___ efélides___ queratosis___
demartitis____
hiperpigmentacion____ hirsutismo___ urticaria___ masculas____
8.TRANSTORNOS GRADUALES SEBACEA / TENDENCIA ACNE: acné rosáceo___ acné juvenil___ acné indurado__
Ane papuloso___ acné queloide___ acné postuloso___ acné nodulr___ acné postulocmedoniano___ acné
mentoniano__
Ostium folicular___ acné foronculoso___ piel alipica___ acné
comedoniano__Observaciones______________________
9. ATONIA O FLAXIDEZ SI ( ) NO ( )
Localizacion_____________________________________________________
Observaciones:
____________________________________________________________________________________
10. ALTERACIONES PILOSAS Hisutismo___ finos___ hipertricos__ grusesos___ localización___
observaciones____________________________________________________________________________
_________
11 ARRUGAS superficiales___ localización______________ profundas____
localización_________________________
12. ALTERACIONES DE LA QUERATINA hiperqueratinizacion___ queratosis___ escamacion___ piel asfixiada___
Localización___
observaciones_______________________________________________________________________
13. TIPOLOGI CUTANEA Piel mixta con tendencia a seca____ piel grasa con dendencia a acné____
Piel mixta con tendencia a grasa____piel asfíctica___ piel seca___ piel sensible___ piel grasa___

2. Observaciones____________________________________________________________________________
________
14 ERITEMAS Solar___ quimico___ fisiológico___Observaciones
___________________________________________
15.HERPES Simple___ zoster___ recidivante___
Observaciones____________________________________________
16. ALERGIAS Contacto___ingestion___
observaciones___________________________________________________
17.CICATRIZACION Hipertroficas___ atróficas___ congestivas___ adeherentes____
18. ENFERMEDADES PERSONALES
Enfermedades que ha padecido ____________________ enfermedades que padece
actualmente__________________
Medicamentos que se esta tomando ____________________ método de planificación
(M)_________________________
Uso de protesis dentales_______ lentes de conctato_____ ninguno______
20. PROCEDIMIENTOS ESTETICOS
Aplicación de botex ____ acido hialuronico___ plasma autologo_____ vitamina c ____ ninguno____
bioporino_____
21 CIRUGIAS ESTETICAS X TRAMIENTO ESTETICOS
Blefaroplastia ____ rinoplastia_____ bichectomia_____ ninguna _____ otoplastia_____ lifting____
septoplastia_____
22. IMPORTE FINAL
Embarazo Si ( ) No ( ) Meses ________
Toma agua Si ( ) No ( ) cuantas al dia ___________
Fuma Si ( ) No ( ) cuantos
Tipo de alimentación___________________________estreñimiento Si ( ) No ( )
Utilizas productos para el cuidado de la piel Si ( ) No ( )
cuales________________________________________
Productos
recomendados_________________________________________________________________________
Tratamiento
recomendado________________________________________________________________________
Numero de sesiones
_____________________________________________________________________________
Frecuencia con la que debe asistir a
cabina___________________________________________________________
Yo _______________________________________identificada (o) con C.C
________________________________
Autorizo al especialista abajo firmante a que realice el procedimiento descrito, los libero de toda
responsabilidad que se presente por reacciones propias de mi piel y ajenas al procedimiento mismo, certifico
que la información consignada está sujeta a la verdad, igualmente me ha explicado y he tendido que el
tratamiento tiene un proceso cuyo resultado depende también de mi cuidado
Firma____________________________ estética ____________________________
PROCEDIMIENTO FECHA FIRMA