Este documento presenta un formato para recopilar la anamnesis de un niño. Contiene secciones para registrar datos generales del niño y su familia, la historia familiar, el desarrollo del niño desde el nacimiento hasta la edad actual, antecedentes médicos y escolares, y exámenes y evaluaciones previas. El objetivo es obtener información completa sobre la situación del niño y su contexto familiar para comprender mejor su desarrollo e identificar posibles áreas de necesidad.

1. ANAMNESIS
1. Datos Generales.
2. Datos del Informante.
Nombre
del
niño:___________________________
Fecha
Nacimiento:_____________________
Edad
Cronológica:_________________________
___
Escolaridad:_____________________
Fecha:__________________
Entrevistador:____________________
Nombre:___________________________
Parentesco con el
menor:___________________________________
Domicilio:__________________________________
____
Ocupación:_________________________________
Escolaridad de los
padres:___________________________________
3. Historia Familiar (con quién vive el niño, consignar todos los integrantes).
Nombre
Parentesco
Edad
Escolaridad
Ocupación
Estado Civil de los Padres:__________________________________
4. Descripción del Niño (personal y social)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Cómo es la relación familiar del niño con:
Padre:___________________________________________________
Madre:___________________________________________________
Hermanos:_______________________________________________
Otros:___________________________________________________
5. Antecedentes Familiares.
Existencia de enfermedades neuropsiquiátricas, epilepsia, deficiencia mental, neurosis,
alcoholismo, drogas, sensoriales, problemas de comprensión de lenguaje, problemas de
articulación, problemas auditivos, problemas de expresión, otros.
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
6. Antecedentes Personales.
Historia: Prenatal- Perinatal- Neonatal
Control Médico:____________________________________________
Síntomas de Pérdida (placenta previa, caídas, TBC, RH, etc.):_______
_______________________________________________________________________________
Ingestión de medicamentos o fármacos:________________________
Estado emocional de la madre:_______________________________
nº de embarazo:___ nº de parto:___ Embarazo planificado:___
Término:__
Inducido:__
Post maduro:__
Normal:__
Prolongado:__
Fórceps:__
Cesarea:__
Sufrimiento fetal:______________ Hospitalización:________________
Asfixia:_____________________ Operaciones:__________________
Aspiración de líquidos:_________ Infecciones:___________________
Ictericia:____________________ Cámara de oxígeno:_____________
Inmadurez fisiológica:__________ Traumatismo:_________________
Incubadora:__________________ Desnutrición:__________________
Peso:______ Talla:______ Apgar:_______

2. Alimentación:
Natural:______ Artificial:________ mixta:_______
Succión:________ Deglución:________________
Datos
relevantes:______________________________________________________________________
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7. Desarrollo Psicomotriz.
Edad que : Fijó la cabeza:__________
Camina:_______________
Control de esfínter
Vesical:
Diurno:__________
Anal:
Diurno:__________
Se sentó:___________
Come solo:_________
Nocturno:___________
Nocturno:___________
Observaciones:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Desarrollo del Lenguaje.
Balbuceo:________ Silábico:_________ Palabras:__________
Frases:__________
Lenguaje conectado:___________
Comprensión del lenguaje:____________ Articulación:_____________
Repetición:_____________ Expresión espontánea:______________
Características de la voz:____________________________________
Vocabulario:______________________________________________
Dificultad actual:___________________________________________
Observaciones:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9. Antecedentes del Niño (enfermedades, vacunas, otros).
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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10. Antecedentes Escolares (historia, repitencias, rendimiento, relaciones escolares).
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11. Derivaciones de Especialistas.
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12. Datos Generales.
Exámenes auditivos:________________________________________
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_________________________________
Evaluación psicológica:______________________________________
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Firma del Apoderado
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Firma Examinador