Pequeña propuesta de historia clínica para que estudiante se de una idea de los parámetros que deberían cumplirse. No olvidar que una historia clínica se realiza según los requerimientos del que la elabora

1. Psicóloga en formación: Meredith Aguilar Lázaro. Turno sabatino. Tercer Semestre
Entrevista psicológica para menores de edad
Fecha de la entrevista: _____/_____/_____
Datos Personales
Nombre: _________________________________________________________________________________________
Edad (años y meses): _______________________ Género: F ( ) M ( ) Otro:____________________
Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________________________________________________
Dirección y teléfono: _______________________________________________________________________________
Nivel académico: __________________________________________________________________________________
Centro educativo: _________________________________________________________________________________
Persona entrevistada: _______________________________ Parentesco: ___________________________________
II. Motivo de la entrevista
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_________________________________________________________________________________________________
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III.Historial Familiar
¿Vive el menor con ambos padres? Si ( ) No ( )
En caso de vivir solo con un padre o no vivir con ambos, explique con quien vive el menor:
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Nombre de la madre: ______________________________________________________________________________
Edad: ______________ Nacionalidad: _________________________________________________________________
Nivel Académico: ________________________ Ocupación: _______________________________________________
Horario de trabajo: _______________________ Teléfono: _________________________________________________
Nombre del padre: _________________________________________________________________________________
Edad: ______________ Nacionalidad: _________________________________________________________________
Nivel Académico: ________________________ Ocupación: _______________________________________________
Horario de trabajo: _______________________ Teléfono: _________________________________________________
Estado civil de los padres: __________________________________________________________________________
Relación conyugal (Explicar si la relación es buena, mala o regular)
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2. Psicóloga en formación: Meredith Aguilar Lázaro. Turno sabatino. Tercer Semestre
Relación del menor con las personas que convive:
Mamá:___________________________________________________________________________________________
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Papá:____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Hermanos:________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________
Otros:____________________________________________________________________________________________
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Antecedentes familiares:
Médicos: _________________________________________________________________________________________
Psiquiátricos: _____________________________________________________________________________________
Tóxicos: __________________________________________________________________________________________
Reacción de los padres ante las problemáticas del menor:
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IV Historia personal:
Embarazo: (Gemelar, de alto riesgo. Etc.) ______________________________ Embarazo deseado: Si ( ) No ( )
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
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Período perinatal:
Parto: (normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación),
(ictericia), (preclancia materna). Explique: ____________________________________________________________
Peso al nacer: __________________________________________ Talla al nacer: _____________________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses:
con biberón hasta ____________ meses.
Tipos de semisólidos introducidos: ___________________________________________________________________
Tipos de sólidos introducidos: _______________________________________________________________________

3. Psicóloga en formación: Meredith Aguilar Lázaro. Turno sabatino. Tercer Semestre
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
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Dificultades para dormir: ___________________________________________________________________________
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto: ______________________________________________________________
Edad de gateo: ____________________________ Edad de ponerse en pie: __________________________________
Edad al caminar: __________________________ Inicio del lenguaje: _______________________________________
Enfermedades médicas: ____________________________________________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías: ________________________________________________________________________
Problemas visoperceptivomotores: __________________________________________________________________
Adquisición de habilidades primarias:
Motoras:
Control del cuello: ____________________ Se dio vuelta_________________________________________________
Se sentó: ____________________________________________________ Gateo: ______________________________
Primeros pasos: ______________________Lenguaje: ____________________________________________________
Primeras palabras: ___________________________________________________A qué edad: ___________________
Percepción
Identifica objetos: Formas ( ) Colores ( ) Tamaño ( ) Luz ( )
Identifica: Sonidos ( ) Voces ( )
Área socio-afectiva (Carácter, personalidad, relaciones interpersonales):
Amistoso ( )
Cariñoso ( )
Tímido ( )
Amable ( )
Independiente ( )
Nervioso ( )
Sensible ( )
Obediente ( )
Agresivo ( )
Miedoso ( )
Seguro de sí ( )
Apatico ( )
Rebelde ( )
Distraído ( )
Colaborador ( )
Enojado ( )
Desconfiado ( )

4. Psicóloga en formación: Meredith Aguilar Lázaro. Turno sabatino. Tercer Semestre
¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento,
pasivo, agresivo, dependiente, independiente)
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¿De qué edad son los niños con los que se relaciona?
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¿Qué tipo de juegos realiza? ________________________________________________________________________
¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: ________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _______________________________________________________
¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: ____________________________________________________________
¿Qué lo hace feliz?: ________________________________________________________________________________
¿Qué lo entristece?: _______________________________________________________________________________
¿Qué lo enoja?: ___________________________________________________________________________________
¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?: _________________________________________
¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
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Alimentación y hábitos
¿Se alimenta bien? Si ( ) No ( )
¿Qué tipos de alimentos consume? __________________________________________________________________
¿Cumple con los horarios establecidos? Si ( ) No ( )
¿Por qué? ________________________________________________________________________________________
¿Duerme lo suficiente? Si ( ) No ( )
¿Por qué? ________________________________________________________________________________________
¿Duerme solo? Si ( ) No ( )
¿Control de esfínteres?
Salud
¿Es alérgico a algo? ________________________________________________________________________________
¿Enfermedades que padece? _______________________________________________________________________

5. Psicóloga en formación: Meredith Aguilar Lázaro. Turno sabatino. Tercer Semestre
Tratamientos (Tx) utilizados _________________________________________________________________________
¿Sufrió algún accidente, convulsiones? _______________________________________________________________
V. Antecedentes escolares
Preescolar: Si( ) No ( )
Primaria: Si ( ) No ( )
Preparatoria: S i ( ) No ( )
Licenciatura o afín: Si ( ) No: ( )
Comportamiento relevante en alguna de las anteriores
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_________________________________________________________________________________________________
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¿Ha repetido algún grado? Si ( ) No ( )
¿Por qué? ________________________________________________________________________________________
Rendimiento escolar actual (Explique):
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_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Relación con la maestra (Explique)
_________________________________________________________________________________________________
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Relación con los compañeros (Explique) ______________________________________________________________
Dificultades que presenta:
Lectura Si ( ) No ( ) Escritura Si ( ) No ( ) Calculo Si ( ) No ( ) Lenguaje Si ( ) No ( )
Observaciones____________________________________________________________________________________
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VI. Intereses y pasatiempos:
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:
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¿Qué no le gusta hacer?
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6. Psicóloga en formación: Meredith Aguilar Lázaro. Turno sabatino. Tercer Semestre
¿Qué tipo de deportes le gustan?
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¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez ha jugado al doctor, mamá y papá?
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¿Qué programas de televisión mira?
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¿Qué género musical escucha?
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VII: Desarrollo Psicosexual:
Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?
_________________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ______________ ¿Durante qué periodo? ____________________________
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Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________ _______
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¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo,
agrado, desagrado)
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Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________ ¿Con quién duerme? _________________
¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ______________________
¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad? ____________________________________________________
Información sexual adquirida y fuentes: _______________________________________________________________
Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ____ ¿a qué edad se presentó? ___________________________________________________________
Polución: _____ ¿a qué edad se presentó?__________________________
¿Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal
humorado, lábil). __________________________________________________________________________________
Noviazgo: _________

7. Psicóloga en formación: Meredith Aguilar Lázaro. Turno sabatino. Tercer Semestre
Aceptación o restricción familiares ante el noviazgo:
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Síntomas Neuróticos:
Pesadillas: ( )
Terrores nocturnos: ( )
Sonambulismo: ( )
Mentiras ( )
Regresiones: ( )
Enuresis: ( )
Encopresis: ( )
Onicofagia: ( )
Tricotilomanía: ( )
Problemas de lenguaje: ( )
Tics: ( )
Convulsiones: ( )
Robos: ( )
Castigos:
¿Quién es el responsable de la disciplina?:
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¿Qué comportamientos le molestan del niño?
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¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?
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VIII. Observaciones finales:
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8. Psicóloga en formación: Meredith Aguilar Lázaro. Turno sabatino. Tercer Semestre