Este documento discute los errores médicos y la importancia de la comunicación entre los miembros del equipo de salud para evitarlos. Relata un error cometido durante una residencia donde un compañero punzó el hemitorax equivocado de un paciente. También señala que a pesar de los cursos orientativos, la sobrecarga laboral dificulta su aplicación en la práctica, y propone implementar listas de verificación como medida probada para reducir errores quirúrgicos.

1. 1) Creo que es muy buena la iniciativa de la OMS. Aprender de los errores en el accionar diario,
deja muchas enseñanzas. Puntualmente el video hace incapié en lo importante de mantenernos
comunicados entre los integrantes de un grupo de trabajo a fin de evitar errores pequeños y de
gran envergadura . Desde ya que es una herramienta muy útil, en lo que respecta al sistema de
salud.
2) Son muchos los errores cometidos secuencialmente en el video por parte de los actuantes.
Aunque creo que el almacenar juntas ambas drogas (si bien ambas antineoplasicas) con
diferencias importantes en las vias de administracion lleva a que el error fundamental sea éste.
De cualquier manera, creo que gran parte de los errores cometidos en el accionar cotidiano, se
deben al agotamiento al que los profesionales de la salud nos vemos sometidos, debido a la
gran demanda de trabajo a la que estamos expuestos.
3) Durante mi residencia, en una guardia donde el trabajo abundaba. Ingresó en mi sala un
paciente con dificultad respiratoria asociada a un voluminoso derrame pleural izquierdo. Uno de
mis compañeros, amablemente se ofreció a darme una mano para el drenaje del mismo;
basandose en mi relato llevó a cabo la punción. No solo el drenaje no fue exitoso (ya que punzó
el hemitorax contralateral) sino que el paciente debió entrar a quirófano para drenar ademas un
neumotorax grado 3 generado por el error.
4) En las instituciónes donde he trabajado, desde lo teórico, se realizan cursos y ateneos
orientativos a fin de evitar errores minimos. En la práctica, la mayoría de lo propuesto es
impracticable dada la sobrecarga de trabajo a la que estamos expuesto y a veces a la
indefinición por parte de las autoridades en hacer uso de medidas prácticas, probadas en otras
partes del mundo. Un ejemplo claro y útil sería la implementación del check list (una encuesta
corta previo, durante la anestesia y luego de la intervención quirurgica de un paciente, práctica
que ha demostrado disminuir pequeños y grandes errores quirurgicos. La misma podría ser
implementada en la mayor parte de los sanatorios del país.