Este documento discute la implementación de listas de verificación quirúrgica para mejorar la seguridad del paciente. Explica que las listas de verificación se originaron durante la Segunda Guerra Mundial para reducir los errores en aviación y luego se trasladaron a otros campos de alto riesgo. Argumenta que las listas de verificación quirúrgica pueden ayudar a abordar problemas como errores en el paciente o sitio quirúrgico incorrectos, riesgos de anestesia, infecciones y fallas en la comunicación del

1. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS
Listado de verificación para la seguridad
quirúrgica de los pacientes.

2. “Estoy preocupado por las complicaciones”

3. “Dice aquí que la tasa de errores
médicos es muy alta”
“Eso explica mi Histerectomía”

4. SE INICIA EN LA
II GUERRA MUNDIAL
AL COMPROBAR QUE
GRAN PARTE DE
ACCIDENTES AÉREOS SE
PRODUCÍAN POR FALTA
DE COMUNICACIÓN Y
COMPROBACIÓN

5. LA NORMA SE TRASLADA A
EMPRESAS DE RIESGO
2007

6. ¿Son necesarios los listados ?
Disciplina
Normalización
Trabajo en equipo
Capacitación

7. Factores humanos
“Un error del piloto o del cirujano……”
 Cansancio / Fatiga: - Descanso adecuado
- Ejercicio físico
- Gestión de esfuerzos
 Estrés: - Emociones
- Capacitación
- Especialización

8. Errores en el checklist
¿Porqué?
No se hizo
Se saltó un ítem
Interrupción del flujo
No comprobación visual
Error de diseño listado
¿Cuándo?
Final de la jornada
Cambio de turnos
Prisas
 Presiones externas

9. El Listado de Verificación de Seguridad
Quirúrgica es una herramienta a disposición
de los profesionales sanitarios para mejorar
la seguridad en las intervenciones
quirúrgicas y reducir los eventos adversos
evitables.

10. Estrategia de la cirugía
segura salva vidas
1. Promoción de la seguridad
quirúrgica como un tema de
salud pública
2. Creación de un listado de
verificación que mejoren los
estándares de seguridad
quirúrgica
3. Disponer de “Estadísticas vitales
quirúrgicas

11. 1. Reconocimiento como una
cuestión de salud pública
Tasa de complicaciones quirúrgicas:
3-16%
Tasa de mortalidad:
0,4 – 0,8%
Al menos 7 millones de
complicaciones
incapacitantes incluyendo 1
millón de muertes- cada año
en todo el mundo.

12. Los 10 objetivos de la OMS para unaLos 10 objetivos de la OMS para una
CIRUGCIRUGÍA SEGURAÍA SEGURA
1. Intervenir al PACIENTE correcto en el LUGAR del
cuerpo correcto.
2. Utilizar los métodos disponibles para prevenir el
daño derivado de la ANESTESIA y evitar DOLOR al
paciente.
3. Identificar y abordar adecuadamente los riesgos
relacionados con la VÍA AÉREA.
4. Identificar y abordar adecuadamente el riesgo de
pérdida significativa de SANGRE.
5. Evitar reacciones ALÉRGICAS y reacciones
adversas a medicamentos en los pacientes con

13. 6. Utilizar sistemáticamente métodos que
minimicen el riesgo de INFECCIÓN de
localización quirúrgica.
7. Prevenir la retención inadvertida de GASAS o
instrumental.
8. Asegurar la identificación precisa de todos los
MUESTRAS DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
quirúrgicas.
9. COMUNICAR e intercambiar de manera
efectiva aquella información acerca del
paciente que resulta crítica para la seguridad
de la intervención.
10. Establecer sistemas de VIGILANCIA Y
MONITORIZACIÓN de la actividad quirúrgica.

14. ¿Cuál es el instrumento para
alcanzar estos 10 objetivos?

15. Reality Check
Actualmente, los hospitales hacen:
la MAYOR PARTE de las cosas
correctamente,
a la MAYOR PARTE de los pacientes,
la MAYOR PARTE del tiempo.
El Checklist les ayuda a hacer :
TODAS las cosas correctas,
a TODOS los pacientes,
TODO el tiempo.

17. ¿Qué problemas aborda este¿Qué problemas aborda este
Checklist? (1)Checklist? (1)
Paciente, intervención y
localización correctas:
–Se producen entre 1500 y
2000 errores de localización
quirúrgica cada año en US.¹
–En una encuesta a 1050
cirujanos, el 21% informó haber
tenido un error de localización
quirúrgica al menos una vez en
su carrera.²
Entrada:Entrada:
Pausa:
Salida:
¹ Joint Commission, Sentinel Event Statistics,
2006..
² Seiden, Archives of Surgery, 2006

18. ¿Qué problemas aborda este
Checklist? (2)
Anestesia segura:
– Un análisis de 1256
incidentes relacionados
con la anestesia general
en Australia mostró que el
pulsioximetro colocado en
el paciente habría
detectado el 82% de las
mismas.¹
Entrada:
Pausa::

19. ¿Qué problemas aborda este
Checklist? (3)
Pausa:
Minimizar el riesgo de infección:
–Administrar antibióticos la hora
antes de la incisión puede reducir
el riesgo de infección quirúrgica
en un 50%¹,
²
–En los ocho lugares de pilotaje,
se fallaba en la administración a
tiempo de los antibóticos en casi
la mitad de los pacientes
intervenidos, que podrian haberse
beneficiado de una administración
oportuna

20. ¿Qué problemas aborda este
Checklist? (4)
Trabajo en equipo:
–La comunicación es una
causa raíz en cerca del 70% de
los eventos notificados a la
Joint Commission entre 1995-
2005.¹
–La sesión preoperatoria se
asoció con un aumento y
mejora de la profilaxis
antibiótica, y un mantenimiento
apropiado de la temperatura
intraoperatoria y la glucemia.²,
³
Pausa:
Salida:
¹ Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006.
² Makary, Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2006.
³ Altpeter, Journal of the American College of Surgeons, 2007.

23. No obstante, para que la Lista de verificación tenga éxito,
los jefes de cirugía, anestesiología y enfermería deben
respaldar públicamente la idea de que la seguridad es
una prioridad y de que el uso de la Lista de verificación
puede hacer más segura la atención quirúrgica.

24. ¿CUESTIONES POR QUÉ USARLO?
ÉTICAS PROFESIONALES SOCIALES
ECONÓMICAS JURÍDICAS
PERSONALES

26. PREGUNTAS

27. PREGUNTAS

28. PREGUNTAS

29. LISTA DE VERIFICACIÓN DEL H. G. U. A.
APORTACIONES DE LA COMISIÓN DE QUIRÓFANO
TRAS LAS EVALUACIONES

30. “Nosotros no podemos cambiar la condición
humana, pero podemos cambiar las condiciones
bajo las que los humanos trabajan”
““Es simplemente inaceptable para los pacientes serEs simplemente inaceptable para los pacientes ser
dañados por el mismo sistema sanitario quedañados por el mismo sistema sanitario que
supuestamente les ofrece alivio y curación”supuestamente les ofrece alivio y curación”