articulo en ingles, sobre el tema de trastorno obsesivo compulsivo, basado en una investigacion cientifica donde se datalle un estudio realizado

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Psychiaty end Clinical Set YOSciences (1996), 50, 51-54
Artículo normal
Trastorno obsesivo-compulsivo comórbido con trastorno límite
de la personalidad: Estudio de un caso a largo plazo
NAOKI HAYASHI, ,
Depa ttment of Psycbiatrf', Tok yo Metropolitan Matsuzawa Hospital, Tore yo, ]apan
Resumen
Palabras
clave
Se utilizan tres informes de casos de pacientes con trastorno límite de la personalidad ( TLP) y trastorno obsesivo-
compulsivo (TOC) durante más de 10 años para ilustrar la relación entre el TOC y la patología límite. Las
características reconocibles de los síntomas obsesivo-compulsivos en estos informes son: (i)
omnipresencia, el solapamiento sintomático de los síntomas obsesivo-compulsivos; (ii) pobre insight y resistencia; y
(iii) control obsesivo evidente en las relaciones personales. Estos rasgos son manifestaciones de la
psicopatología del TOC, así como de un trastorno de la personalidad. Los síntomas con estas
características se sitúan hipotéticamente hacia el extremo grave del espectro sintomático del TOC. La
comorbilidad no es una relación simple, y la sintomatología del paciente comórbido deriva de la patología
del TOC vinculada con el trastorno de la personalidad más que de la patología independiente del TLP.
trastorno límite de la personalidad, informe de caso, comorbilidad, trastorno obsesivo-compulsivo.
INTRODUCCIÓN
En la discusión de la psicopatología límite se han
considerado relevantes diversos síntomas psiquiátricos. Entre
ellos, el síntoma obsesivo-compulsivo fue un tema
importante en el desarrollo temprano de su sintomatología.
La pan-neurosis de Hoch y Polatin incluía las obsesiones y
compulsiones de los pacientes borderline'. Knight,2 y
Kernberg,' observaron que el trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC) y sus síntomas podían observarse entre los pacientes
borderline. Sin embargo, el TOC se encuentra entre pacientes
con muchos otros trastornos psiquiátricos, incluyendo
esquizofrenia, trastornos afectivos y psicopatología límite,
como ha demostrado Sten- gel.4 En la actualidad
reconocemos el TOC como un síndrome agrupado de forma
laxa más que como un trastorno bien definido.
En estudios anteriores, la tasa de comorbilidad del TOC en
pacientes border- line era inferior al 10%"'.6 Sin embargo,
cuando se observa durante un período prolonga d o , la tasa
de comorbilidad sería mucho mayor que en los estudios
transversales anteriores, como se muestra en una reciente
revisión de casos.7 Por lo tanto, un estudio de casos de
pacientes a largo plazo añadiría algo al conocimiento
existente sobre su comorbilidad. En este informe se detallan
tres pacientes que cumplían los criterios DSM-III-R de
trastorno límite de la personalidad (TLP) y TOC en su
tratamiento durante 10 años. Mediante el examen de los
síntomas obsesivo-compulsivos de estos casos a largo plazo,
se describen las características de los síntomas y se puede
demostrar q u e el TOC está intrínsecamente relacionado con
la psicopatología límite.
Dirección para correspondencia: Naoki Hayashi, Btu, Tokyo Metropolitan
Matsuzawa Hospital, Kamikitazzwa, 2-1-1 Setngaya-ku, Tokio, 156 Japón.
Recibido el 4 de septiembre de 1995; aceptado el 15 de octubre de 1995.
INFORMES DE CASOS
Caso 1
La Sra. A, desempleada de 25 años, fue detenida y
trasladada al hospital para recibir tratamiento hospitalario,
tras haber agredido físicamente a peatones y haber manifestado
impulsividad incendiaria movida por ideas de persecución.
Anteriormente había trabajado en clubes nocturnos y había
tenido muchas parejas sexuales que le habían ofrecido
ayuda económica. Intentó suicidarse en repetidas ocasiones
cuando fue molestada por sus parejas y ocasionalmente
abusó de estupefacientes. A la edad de 23 años, y sin
ningún acontecimiento precipitante, se obsesionó con
pensamientos suicidas y desarrolló aichmofobia. Asustada
por sus pensamientos obsesivos, tiraba cuchillos, agujas y
otros utensilios afilados. También experimentó pánico y
ataques de hiperventilación y llamó repetidamente a la
ambulancia. A causa de su pan-neurosis, fue hospitalizada por
10 meses. Sin embargo, sus obsesiones y ansiedad vaga
persistieron después.
Tras el ingreso, insistió en ser dada de alta a pesar de que
no tenía ningún plan realista. Sus síntomas de ansiedad eran
los típicos ataques de pánico y diversas obsesiones (por
ejemplo, miedo a un infarto repentino y a la asfixia, fobia a la
suciedad, miedo a perder el control de sí misma y
pensamientos de persecución por parte de los demás).
Reconocía que las obsesiones eran absurdas, pero no lograba
resistirse a ellas ni reprimirlas. Mostraba una compulsión al
lavado, y constantemente buscaba garantías de su seguridad
en los demás, lo que provocaba su aburrimiento y aversión.
En su segundo mes de hospitalización se excitó y se puso
violenta con otros pacientes, insistiendo en que hablaban mal
de ella, y fue recluida durante 3 meses.

2. 52 N. Hayashi
semanas. Desde el séptimo mes de su tratamiento, una dosis
de prueba de clomipramina (75-125 mg al día) había reducido
considerablemente sus obsesiones y las había hecho menos
extra-ordinarias.
Al cabo de 3 años y 9 meses, el paciente fue dado de alta,
y se mudó a un apartamento con la ayuda de la oficina de
asistencia social. A pesar de continuar con el tratamiento
ambulatorio, seguía sufriendo obsesiones y diversos síntomas
de ansiedad. No podía tolerar la soledad y buscaba
ansiosamente conocer a otras personas. Sin embargo, no podía
mantener estas relaciones debido a su comportamiento
errático y egoísta. Ganaba dinero con la prostitución y otros
medios ilegales. Entre los 29 y los 35 años, pasó por seis
periodos breves de hospitalización debido a intentos de
suicidio por sobredosis de su fármaco terapéutico, violencia
hacia los demás o aparición de estados disociativos (estupor
histérico). Esto ocurrió cuando los problemas con sus amantes
y su padre intensificaron sus obsesiones y ansiedades. En los
últimos años, sin embargo, la inestabilidad de sus relaciones
personales y sus obsesiones habían disminuido y había
mantenido una relación monógama, permaneciendo en
compañía de su pareja y su familia durante casi 2 años.
Caso 2
El Sr. B, un estudiante de secundaria de 15 a ñ o s , ingresó en
el hospital debido a su comportamiento suicida. Cinco
semanas antes del ingreso había dejado de ir a la escuela, pero
había fingido ante sus padres que asistía regularmente.
Cuando se dio cuenta de que sus padres conocían su
absentismo escolar, intentó suicidarse dos veces ingiriendo
somníferos. Tras recuperarse del coma inducido por el
segundo intento de suicidio, comenzó un tratamiento
hospitalario. En su infancia era reservado y distante, y a
menudo se quejaba a su madre de insomnio y dolor de
espalda. Absorto en sus estudios, obtuvo excelentes
resultados en primaria y secundaria.
En el hospital evitaba el contacto con los demás. Sólo tenía
un vago reconocimiento de sí mismo y no explicaba el
trasfondo de sus intentos de suicidio. Fue dado de alta
después de 3 semanas en el hospital sin la manifestación de
ningún comportamiento problemático. Tras el alta, no quiso ir
al colegio y se pasaba horas tumbado en la cama. Cuatro
meses más tarde, entró en el instituto, pero a menudo faltaba,
quejándose de ataques de pánico y otros síntomas de
ansiedad. Cuando sus padres le animaban a ir a la escuela, se
quedaba callado y a veces se escapaba de casa. Se decía que
meditaba sobre el suicidio y que siempre llevaba consigo una
cuerda para a h o r c a r s e . La vida familiar a veces se volvía
turbulenta. En ocasiones se ponía violento con su madre por
cuestiones sin importancia y comunicaba deseos homicidas a
su padre. Finalmente intentó ahorcarse antes de dejar la
escuela a los 18 años. En las entrevistas con él, oscilaba
entre sentimientos de vacío crónico e ideas de grandeza. A
los 19 años, tras una semana de ausencia, empezó a trabajar
por su cuenta y a vivir solo en un apartamento alquilado por
sus padres. Sin embargo, pronto se vio en un callejón sin
salida al no poder
llevarse bien con sus compañeros y volvió a casa 8 meses
después. Este intento de vivir de forma independiente pareció
mejorar sus ideas suicidas, aunque no tuvo éxito. Comenzó la
escuela preparatoria y no tardó en aprobar el examen para
obtener el título de b a c h i l l e r . A los 22 años ingresó en la
universidad, pero no permaneció mucho tiempo en ella, pues
decía que debería haber estudiado en otra universidad de
mayor nivel.
Con el tiempo, formó rutinas diarias obsesivo-
compulsivas: lavarse la cara y las manos muchas veces;
ordenar estrictamente sus pertenencias; leer todas las páginas
del periódico, etc. Estas rutinas llegaron a ocupar la mayor
parte de sus horas diarias y le impidieron asistir a la escuela
preparatoria. En esta época también obligaba a sus padres a
ser extremadamente limpios y ordenados. Se enfadaba y se
ponía violento si no se c u m p l í a . A los 24 años, debido a
su creciente violencia, fue ingresado en un hospital por
agentes de policía. Después de 3 meses de hospitalización,
dejó casi por completo de usar la violencia con sus padres,
pero pronto reanudó sus rutinas diarias compulsivas que
había dejado de realizar en el hospital. A menudo dejaba
pertenencias desordenadas, explicando que era porque no
podía ocuparse perfectamente de ellas. A pesar de dos
ingresos voluntarios en el hospital a la edad de 25 años, su
estado no cambió. Recibió el alta hospitalaria
prematuramente debido a los conflictos entre sus estrictas
normas obsesivas y las normas del hospital. Admitió que las
compulsiones eran embarazosas para él mismo, pero no
intentó detenerlas. Se le había recetado carbamazepina (500
mg al día) para su comportamiento agresivo desde que tenía
25 años. Se había negado a probar la clomipramina debido a
sus efectos secundarios. Recientemente, se ha aislado con
pocos contactos personales y evita los conflictos. Su rutina
diaria obsesivo-compulsiva se ha mantenido casi sin cambios
a la edad de 27 años.
Caso 3
La Sra. C, desempleada de 25 años, ingresó en el hospital por
un comportamiento suicida iniciado por el fin de una relación
de 4 años con un amante. Hubo repetidas peleas entre ellos,
en las que ella se puso violenta c o n él y le exigió que se
casara con ella. Asustada por el abandono, realizó varias
tentativas de suicidio demostrativas (por ejemplo, se ataba el
cuello con una cuerda o se cortaba las venas). En casa se
comportaba de forma tiránica y violenta con sus padres. En
esta época, desarrolló una fobia a la suciedad y una
compulsión por comprobar. Comprobaba las cerraduras de las
puertas y se lavaba durante horas en el baño. Cuando sus
padres criticaban sus compulsiones, vaciaba cubos de agua
sobre la casa con rabia. Visitó varias clínicas psiquiátricas
ambulatorias, pero no quiso seguir el tratamiento. Tras
graduarse en el instituto, intentó varios trabajos, pero los
abandonó al poco de empezar. En el trabajo tendía a volverse
agresiva y se sentía rechazada y perseguida por los demás.
Tras el ingreso, la paciente se quejaba constantemente de
casarse con su amante. Tres semanas más tarde reconoció que
renunciaría a la idea del matrimonio, y que

3. TOC comórbido con TLP: estudio de un
caso
empezó a mostrar un comportamiento infantil, astasia abasia
y a gatear a cuatro patas. Oscilaba entre implorar al terapeuta
que no la abandonara y c u l p a r l e furiosamente. Esto
provocó su reclusión durante 2 semanas y la atención
paciente de su terapeuta. Tras tres meses de hospitalización,
fue dada de alta. Seis meses después conoció a un nuevo
amante; sin embargo, se quedó embarazada, abortó y se
separó de él. A pesar de estos acontecimientos adversos, no
sufrió una recaída de su estado anterior. Un año después de
salir del hospital, empezó a trabajar a tiempo parcial y dejó el
tratamiento ambulatorio. Seis meses más tarde, sufrió un
episodio de inestabilidad provocado por su amor no
correspondido por un compañero, que le hizo volver a tener
fobia a la suciedad y compulsión por lavarse. A los 26 años
volvió a acudir a terapia. Creía haber tocado algo sucio y se
quejaba de una sensación pegajosa en las manos. Era
consciente de lo absurdo de la fobia a la suciedad, pero
admitió que no podía resistirse. Se utilizó clomi- pramina
(75-125 mg al día), pero n o produjo ningún efecto aparente.
S u estado se resolvió cuando dejó su trabajo 3 meses
después. Desde entonces, se había mantenido contacto con
ella a través de correspondencia tanto con ella como con su
madre. Seguía tendiendo a buscar un amor no correspondido,
deseando casarse y volviéndose violenta cuando los
conflictos se hacían patentes. A los 32 años se casó y vivió
con su marido en una ciudad rural. Su madre informó de que
su relación matrimonial se había mantenido bastante bien,
aunque había peleas intensas entre ellos, y que a ella le iba
bien como ama de casa. Recientemente, parece tener menos
conflictos interpersonales tras limitar su abanico de
relaciones personales cercanas.
DEBATE
Características de los síntomas obsesivo-compulsivos
Los síntomas del comportamiento obsesivo-compulsivo
pueden caracterizarse en varios aspectos. En primer lugar, los
síntomas eran a menudo omnipresentes y afectaban a amplias
áreas de actividad de la vida de los pacientes. En
consecuencia, los pacientes parecían totalmente incapacitados
por los síntomas. Esta omnipresencia podría corresponder
sintomáticamente a la superposición de pensamientos
obsesivos y comportamientos compulsivos: aichmofobia,
fobia a la suciedad y otras obsesiones diversas (caso 1); fobia
a la suciedad y rutinas diarias obsesivas (caso 2); compulsión
por comprobar y fobia a la suciedad (caso 3).
Simultáneamente, los pacientes también experimentaron otros
síntomas neuróticos, como ataques de pánico y episodios
disociativos (estupor histérico; Caso 1); ataques de pánico
(Caso 2); y síntomas de conversión (astasia abasia; Caso 3).
Estos síntomas pueden considerarse parte de la panneurosis.
En segundo lugar, la falta de insight y resistencia (lucha
interna contra las obsesiones y los impulsos compulsivos)
caracterizaron las experiencias de los pacientes. En el caso 1,
se mantuvo el insight sobre las obesio- nes, pero la ansiedad
inducida por las obsesiones se disolvía fácilmente y la
llevaba a buscar seguridad, a tener compulsión por lavarse y
a nuevos actos violentos impulsivos.
El caso 2 mostraba pocos indicios de ansiedad y no intentó
resistirse a los impulsos, aunque consideraba que sus
obsesiones y compulsiones eran embarazosas. Del mismo
modo, el caso 3 perdió fácilmente la perspicacia y la
resistencia cuando se enfureció con sus padres, los culpó y se
mostró violenta con ellos. Aunque todos los pacientes tenían
cierta percepción de lo absurdo de sus ideas obsesivas, no
reconocían la patología de su comportamiento y eran
incapaces de hacer frente a sus pensamientos. Con el tiempo,
estos pacientes no consiguieron resistirse eficazmente a sus
impulsos. El insight y la resistencia de los pacientes pueden
estar presentes sólo mínimamente.
En tercer lugar, los síntomas de los pacientes influían
directamente en los demás. Narita ct al. describió la
implicación de otras personas como una característica de los
pacientes obsesivo-compulsivos'. Todos los pacientes
presentados en este informe mostraron una implicación
destacada de otras personas. El primer paciente implicaba a la
fuerza a otras personas en las obsesiones y compulsiones,
exigiéndoles seguridad y comportándose de forma agresiva
con ellas. En el Caso 2 , el paciente exigía a sus padres que
obedecieran sus normas obsesivas, y utilizaba la violencia
cuando no quedaba satisfecho. En el Caso 3 se producía un
estallido de rabia cuando su comportamiento compulsivo se
veía perturbado. En la implicación de otros individuos, los
pacientes obligan a los demás a cumplir con sus actos y
rituales compulsivos, y además utilizarán la violencia cuando
no cumplan sus expectativas. Esta implicación d e l o s
d e m á s puede considerarse una parte importante del
síntoma. Estas características indican un deterioro del sentido
de la realidad y una falta de capacidad de afrontamiento por
parte de los pacientes.
Si estos rasgos son predominantes, debe considerarse la
distinción entre ésta y otras categorías de síntomas más
graves. Por ejemplo, cuanto más débil sea la resistencia
interna del paciente, más probable será que experimente ideas
sobrevaloradas o ideaciones paranoides. Los síntomas
obsesivo-compulsivos de los pacientes con TLP, por lo tanto,
incluyen potencialmente síntomas atípicos mal definidos de
considerable gravedad.
Se ha argumentado que los estados obsesivo-compulsivos
graves podrían acercarse al ámbito de las psicosis. Insel y
Akiskal,' Solyom ct uf." y otros informes han apoyado la idea
de un continuo entre los síntomas neuróticos del TOC y los
síntomas psicóticos. Insel y Akiskal evaluaron los síntomas
obsesivo-compulsivos psicóticos según el grado de insight y
resistencia, y la naturaleza irreal de las experiencias de los
pacientes, que los autores consideraron rasgos psicóticos.' Los
síntomas obsesivo-compulsivos del TLP, tal y como se
describen en este informe, comparten aspectos comunes con
los rasgos psicóticos del TOC.
Se pueden encontrar pacientes con rasgos de TLP en
anteriores
presentaciones de TOC con rasgos psicóticos. Stengel
describió 14 pacientes obsesivo-compulsivos psicóticos, y
diagnosticó a dos como pacientes límite'. La revisión de l a s
p r e s e n t a c i o n e s d e casos realizada por Solyom et aJ.
reveló que al menos dos de los ocho casos con psicosis
obsesiva presentaban inestabilidad extrema de las relaciones
personales (es decir, la característica axial de los pacientes
límite), mientras que informaron de que estos pacientes no
presentaban síntomas esquizofrénicos.' Estos hallazgos
53

4. TOC comórbido con TLP: estudio de un
caso
sugieren que existe un solapamiento sustancial de los
síntomas obsesivo-compulsivos de los pacientes con TLP
con los de l o s p a c i e n t e s con TOC. Aunque
53

5. S4
de naturaleza diversa y aparentemente no específicos del
TLP, se planteó la hipótesis general de que los síntomas
deberían situarse cerca del extremo grave (es decir,
psicótico) del espectro sintomático del TOC.
Como los síntomas obsesivo-compulsivos de los pacientes
con TLP pueden
por lo que podría ser apropiado clasificarlos como rasgos
límite de los síntomas obsesivo-compulsivos.
Experiencias obsesivo-compulsivas y borderline
PW°h°P*t1iol°gy
Existen varios aspectos comunes en la patología del TLP y
del TOC. En las experiencias obsesivo-compulsivas, Salzman,'
' Grinberg'° y otros han asumido el mecanismo de control
omnipotente para dominar objetos importantes. La
característica relevante de este mecanismo es la implicación
de otros individuos.' Los pacientes de este informe
mostraban un control interpersonal conspicuo y una
implicación de los demás ligada a una dependencia y
agresión intensas en sus síntomas obsesivo-compulsivos. El
control interpersonal ha sido descrito repetidamente como
una característica importante del TLP.'^ Estos fenómenos de
la conducta de l o s pacientes son manifestaciones de la
patología borderline así como del TOC. Se supone que la
patología borderline exagera el control obsesivo en las
relaciones personales habituales, lo que provocaría la
implicación de otros individuos.
Grinberg'
2
y otros han destacado que un sentido
deficiente del yo y de la realidad subyace a las experiencias
obsesivo-compulsivas. Von Gebsattel consideraba que en
los pacientes con TOC existe un trastorno (Wesens-
behinderung) en el que su experiencia de sí mismos y de la
realidad difiere en gran medida de la "verdadera" realidad.'4
Esta patología generalmente encubierta del TOC debería
ser prominente en presencia de TLP. Por lo tanto, es
comprensible que los pacientes tuvieran una percepción y
una resistencia mínimas a sus experiencias, e incurrieran en
consecuencias deletéreas de su implicación con otras
personas.
Varios investigadores han descrito signos de una función
de personalidad defectuosa en los síntomas neuróticos de
los casos límite.'''1
Grotstein ha afirmado que la negación de
la realidad
era un signo importante del funcionamiento de la personalidad
límite". Esto también subyacía a las dificultades que tenían los
pacientes para analizar sus experiencias objetivamente o
afrontarlas de forma realista. Del mismo modo, se supone que
el mecanismo de control obsesivo subyace a la estructura de
su comportamiento y podría tomarse por patología de la
personalidad. Algunas características de personalidad del TOC
pueden observarse incluso durante periodos libres de
síntomas. Por ejemplo, se ha observado que en enfermedades
de larga duración, los pacientes pueden aislarse
voluntariamente con escasas limitaciones a su obsesivo-
N. Hayashi
hábitos compulsivos, durante los cuales parecían evitar los
conflictos interpersonales y alcanzar cierto grado de quies-
cencia.
En conclusión, la investigación muestra que los pacientes
con TLP
La comorbilidad con el TOC puede describirse como la
presencia de rasgos límite de sus síntomas obsesivo-
compulsivos, y que el TOC coexistente es significativo en la
patología del TLP. Esto también sugiere que la comorbilidad
no es simple, y que la simp- tomatología deriva de la
patología del TOC vinculada a un trastorno de la
personalidad más que de la patología independiente del TLP.
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