El documento trata sobre el trauma torácico. Describe que las lesiones torácicas pueden ser resultado de traumatismos cerrados o penetrantes, siendo las fracturas costales, neumotórax, hemotórax y contusión pulmonar de las más comunes. Explica la evaluación clínica inicial y los estudios de imagen requeridos para el diagnóstico, así como los tratamientos específicos para las diferentes lesiones torácicas.

1. Trauma torácico
Dra. Tamara Alvarez Gómez

2.  El traumatismo es motivo frecuente de consulta en los servicios de
urgencias en todo el mundo
 La mortalidad total del trauma, un 75% se debe a trauma torácico como
causa primaria o como elemento contribuyente
 Un 80% de las lesiones torácicas pueden manejarse con maniobras no
quirúrgicas, pero el 15% a 20% restante requerirá manejo quirúrgico
 Es responsable de más del 25% de muertes traumáticas en Estados Unidos,
contribuyendo en otro 50% de forma importante y hasta en un 85% debe ser
tratado con pleurotomía y/o médicamente. Además, se reportan hasta
140.000 muertes anuales por causa del trauma
Introducción

3.  Las lesiones torácicas se presentan posterior a mecanismos contusos o
penetrantes
 En lo que respecta a las óseas, las más comunes son las fracturas costales con
un 30-40% de los casos
 Factores que se han asociado a gravedad de las fracturas costales, son la
asociación con lesiones de otras estructuras óseas, fractura de las 2 primeras
costillas, más de 3 fracturas costales y la edad avanzada

4.  El enfrentamiento inicial de un paciente con trauma torácico no difiere del
enfrentamiento inicial de un politraumatizado
 Los antecedentes del trauma determinan sitio de posibles lesiones, evaluar el
mecanismo, el tiempo transcurrido, los signos vitales y el status neurológico
 Con traumas contusos la especificación de los eventos es muy útil, en el caso de
traumatismos penetrantes lo esencial es saber que tipo de elemento o arma que lo
produjo y determinar el recorrido
 En el manejo inicial es requisito la monitorización constante de la función
cardiopulmonar con saturación, presión arterial y frecuencia cardiaca
 El estudio de las imágenes comienza con la radiografía de tórax que nos aportara
información sobre pared torácica, parénquima y el espacio pleural
 La ecografía nos determinara la presencia de liquido libre intrabdominal, pericárdico
y en recesos controfrenicos
 Las lesiones en trauma de tórax las podemos dividir de acuerdo a los
compartimientos a evaluar, de pared torácica, parénquima pulmonar, mediastino,
grandes vasos y cardiacas.
Evaluación inicial

6. Las lesiones torácicas pueden ser resultado de un traumatismo cerrado o
penetrante,las más importantes son las siguientes:
 Fracturas (costales y de clavícula)
 Rotura torácica
 Lesión cardíaca no penetrante
 Taponamiento cardíaco
 Tórax inestable
 Hemotórax
 Neumotórax (traumático, abierto y a tensión)
 Contusión pulmonar

7.  Los síntomas incluyen dolor, que generalmente empeora con la respiración si la pared
torácica se lesiona, equimosis, y dificultad respiratoria
 La distensión venosa puede ocurrir en neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco La
disminución de los ruidos respiratorios pueden resultar a partir de neumotórax o hemotórax;
percusión sobre las zonas afectadas es leve con hemotórax e hiperresonante con
neumotórax
 La tráquea puede desviarse lejos del lado de un neumotórax a tensión
 En el tórax inestable, un segmento de la pared torácica se mueve paradójicamente, es decir,
en la dirección opuesta de el resto de la pared torácica
 El enfisema subcutáneo causa un crepitar o contracción a la palpación. Los hallazgos pueden
ser localizados en un área pequeña o implican una gran porción de la pared torácica y/o se
extienden hasta el cuello, es frecuente en el neumotórax
 El aire en el mediastino puede producir una característica sincrónica crujido con los latidos del
corazón (signo de Hamman o Hamman crunch)
Cuadro clínico

10.  Es la lesión más común en traumatismo torácico con una incidencia que varía entre 7 y
40 %
 Dependiendo de la magnitud del trauma las fracturas costales pueden estar asociadas
a pneumotórax, hemotórax, contusión pulmonar y tórax volante
 La morbilidad y mortalidad está asociada al número de costillas fracturadas
 Es importante considerar que fracturas de primeros dos arcos costales, al igual que
fracturas de escápula, son sinónimos de traumas de alta energía
 El dolor en las fracturas costales afecta adversamente la función pulmonar con su
consecuente aumento en la morbilidad y la mortalidad, es por esto que el manejo
analgésico es crucial
 El vendaje de tórax, con eventual beneficio para el dolor, aumenta atelectasias,
dificulta movilización de secreciones y produce hipoventilación
Fractura Costal

11.  Más de una fractura en tres o más costillas adyacente puede producir
inestabilidad en la parrilla costal
 Produce la falla respiratoria la contusión pulmonar subyacente
 El dolor asociado a una fractura costal conduce a ventilación y clearence
insuficiente de secreciones, con aumento del shunt, hipoxemia y atelectasias
 El manejo del tórax volante se fundamenta en lograr una adecuada movilización
de secreciones mediante kinesiología y adecuada analgesia considerando
incluso la vía epidural
 Ventilación no invasiva a presión positiva ha demostrado ser una herramienta
de alta utilidad en esta patología
 La cirugía en tórax volante consiste en la estabilización de la pared mediante
distintos elementos absorbibles o no absorbibles, como placas, diversos tipos
de alambres o suturas
Tórax Volante

12.  La fractura esternal al igual que fractura de primeros arcos costales y escapula son lesiones
que implican traumatismos de alta energía
 En el caso de la fractura esternal puede estar asociada a contusiones miocárdicas
 La monitorización de ritmo cardiaco en este tipo de fracturas es primordial
 Para su diagnóstico se requiere una radiografía de tórax
 En casos de radiografía negativa y alta sospecha clínica, el TAC y la ecografía de tienen alta
especificidad
Otras Fracturas

13.  La contusión pulmonar puede ser el resultado de un trauma cerrado o penetrante
 El rango de contusión pulmonar irá desde aquellos casos silentes hasta aquellos con
compromiso respiratorio que requieren ventilación pulmonar
 La energía trasmitida al parénquima pulmonar ocurre por rápida desaceleración, compresión,
fuerzas de roce e inercia
 La hemorragia y edema son el resultado de la destrucción del parénquima pulmonar
 La hemoptisis se explica por el paso de sangre entre la vía aérea y los alveolos, debido a la
destrucción de estos últimos
 Puede cursar con fiebre moderada, taquipnea, broncorrea, baja fracción de eyección cardiaca
y falla respiratoria
 Más del 50% de los pacientes se presentan asintomáticos, la disminución de la compliance, el
aumento del trabajo respiratorio y del shunt intrapulmonar puede conducir a hipoxemia y
distres respiratorio
 El manejo consiste en analgesia, movilización, kinesiología respiratoria y monitorización del
balance hídrico y saturación
Contusión Pulmonar

14.  Puede ser el resultado tanto de un trauma penetrante como de un trauma contuso.
 La incidencia de un neumotórax, posterior a un trauma mayor se estima en un 20%
 El amplio espectro de síntomas van desde pacientes asintomáticos hasta sintomatología
cardiovascular por el colapso de los grandes vasos debido a un neumotórax a tensión
 El neumotórax a tensión es una entidad de diagnóstico clínico y por su riesgo vital no se
debe esperar confirmación radiológica. Su sospecha clínica (ingurgitación yugular,
murmullo pulmonar ausente unilateral, desviación traqueal) obliga al posicionamiento de
una aguja en el segundo espacio intercostal línea media clavicular del lado comprometido
 La pleurostomia es de regla en neumotórax por lesiones penetrantes y en neumotórax de
más de un 30% en traumas contusos
 El 20% de los neumotórax traumáticos están asociados a un hemotórax
Neumotórax

15.  Hemotórax ocurre por una lesión en el parénquima pulmonar, vasos hiliares, corazón,
grandes vasos, arterias intercostales, arteria mamaria interna
 Las lesiones de parénquima pulmonar generalmente ceden en forma espontánea,
producto de la baja presión en los vasos pulmonares
 Los sangramientos de grandes vasos, arterias o venas intercostales, mamaria interna van
a requerir tratamiento quirúrgico
 El manejo inicial será mediante una pleurostomia la que dependiendo de la cuantía del
debito nos indicara la necesidad de cirugía
 Una de las posibles complicaciones de un hemotórax retenido es la sobreinfección
Hemotórax

21.  Tratamiento de sostén
 Tratamiento de lesiones específicas
 Las lesiones potencialmente mortales son tratados inmediatamente en la cabecera en el
momento del diagnóstico:
1. Dificultad respiratoria con sospecha de neumotórax a tensión: descompresión con aguja
2. Dificultad respiratoria o shock con disminución del murmullo vesicular y sospecha de
hemotórax: tubo de toracostomía
3. Dificultad respiratoria con sospecha de neumotórax abierto: vendaje parcialmente
oclusivo seguido de tubo de toracostomía
4. Dificultad respiratoria con sospecha de tórax inestable: ventilación mecánica
5. Shock con sospecha de taponamiento cardíaco: pericardiocentesis
6. Sospecha de shock hipovolémico: reposición hídrica
Tratamiento

22.  Evaluación clínica
 Radiografía de tórax
 A veces, otros estudios por imágenes (p. ej., TC, ecografía, estudios de imágen
aorticos)
 Otras pruebas para la lesión aórtica incluyen aortografía y ecografía
transesofágica
Diagnóstico

23.  M. Felipe Undurraga. Trauma de tórax. Rev. Méd. Clín. Las Condes. Vol. 22. Núm. 5. Trauma y
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Bibliografía