El documento resume las definiciones, epidemiología, clasificación, lesiones, fisiopatología y manejo de los traumatismos torácicos. Describe las lesiones torácicas más graves como obstrucción de vía aérea, neumotórax a tensión, hemotórax masivo y tórax inestable. Explica en detalle las fracturas costales, neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar y lesiones cardiovasculares como parte del trauma torácico.

1. Dr. Jesús Custodio López Cirujano Torácico Cardiovascular 2010 Traumatismo Torácico

2. Definición Golpe o agresión sobre las paredes del tórax con daño de las estructuras comprendidas en la caja torácica. Pueden ser: cerrados (contusos) abiertos (penetrantes).

3. Traumatismo abierto : cuando la lesión rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal). Traumatismo cerrado: la lesión no daña la integridad de los tejidos.

4. Epidemiología La segunda causa de muerte después del TEC grave. 25% de todos los fallecidos por trauma grave La mayor parte evitables Mortalidad: 10 % Si aislado 5 % Si asociado a TCE o abdominal 25 % Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 % Superior en niños (sólo 5-10 % ingresos)

5. Traumatismo Torácico Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas

6. Asociada a compresión y aceleración desaceleración Hay fracturas costales múltiples Puede haber hemo o neumotórax tardío (> 24 horas del trauma). El trauma de grandes vasos se puede manifestarse tardíamente. Tratamiento quirúrgico: requerido en menos del 10 % de los lesionados. Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego. Puede no haber fracturas costales. Hemo o neumotórax inmediato. El trauma de grandes vasos y corazón es inmediato. Tratamiento quirúrgico: requeridos entre el 15 y el 30 % de los lesionados. Traumatismo Cerrado Traumatismo Abierto

7. Trauma Torácico Lesiones torácicas graves: Obstrucción de la Vía Aérea. Neumotórax a Tensión. Neumotórax Abierto. Hemotórax Masivo. Tórax Inestable. Taponamiento Cardiaco.

8. Trauma Torácico Otras lesiones potencialmente letales: contusión pulmonar rotura traqueo bronquial contusión cardiaca (cerrada) lesión traumática de aorta rotura diafragmática lesión mediastínica (penetrante)

9. Fisiopatología Hipoxia hipovolemia alteración Va/Q pulmonar (Relación entre la ventilación alveolar y la perfusión capilar por minuto) alteraciones en las presiones intratorácicas Hipercapnia alteraciones en las presiones intratorácicas reducción del nivel de conciencia Acidosis hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular

10. Fracturas costales La lesión más frecuente en el trauma directo Ancianos > adultos >> niños Lesiones en anillo Costillas 5ª a 9ª aislada / múltiples : busque lesiones asociadas Manejo: Oxígeno a alto flujo Valore VM Almohadillado suave – analgesia. No vendajes cferenciales Respire profundamente TS no emergente Vigile factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.

11. Fracturas costales Fracturas 1ª - 2ª Más energía Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios Pres. en 90 % de roturas traqueo-bronquiales Posible lesión arteria subclavia Puede producir neumotórax Fracturas 10ª - 12ª Lesiones de órganos sólidos abdominales Mortalidad hasta 30 % Presentes hasta en un 30 %

12. Fractura esternón Infrecuente: 5-8% en TT cerrado altísima energía Trauma frontal directo por: Deceleración: volante, salpicadero Otros objetos Altísima energía - Sospeche lesiones graves: Desgarro aorta torácica Rotura traqueo-bronquial Rotura diafragmática Tórax inestable Trauma cardíaco Mortalidad 25-45 % Contusión pulmonar Contusión /taponamiento cardíacos

13. Tórax inestable Causa: Trauma cerrado (accidente tránsito) Otras: caídas, agresiones Frecuente en ancianos Mortalidad 25-40 % Factores pronósticos: edad avanzada  7 fx. costales   3 les. Asociadas shock TCE grave

14. Obstrucción Vía Aérea Se puede producir por cuerpos extraños, secreciones, sangre. Formas de manejo: No quirúrgico: Maniobra de Heimlich, intubación oro o nasotraqueal. Quirúrgico: cricotiroidotomía y traqueotomía.

15. Neumotórax simple Incidencia 10-30% TT cerrado casi en el 100 % del TT penetrante morbi-mortalidad depende de: atelectasias lesiones asociadas Causas una fractura desgarra el pulmón espontáneo en jóvenes asténicos tras ejercicio, tos, viaje avión Síndrome de Marfan

16. Neumotórax abierto Herida en pared ( 2/3 de tráquea) Mov. paradójico pulmón afectado Se igualan presiones Manejo Apósito oclusivo Oxígeno a alto flujo Valore VM a presión positiva Monitor ECG / limite líquidos IV Transporte de alto riesgo a centro útil

17. Neumotórax Abierto Tratamiento: Cubrir la herida con un apósito estéril. Drenaje pleural. Causas de persistencia de neumotórax: Falla en el sistema de drenaje. Desgarros traqueo bronquiales. Desgarros pulmonares.

18. Neumotórax a tensión Trauma cerrado / penetrante Hipoventilación MUY GRAVE Paro Cardiorespiratorio en minutos

19. Neumotórax a Tensión Fuga de aire a la cavidad pleural, con efecto de válvula que produce el colapso del pulmón. Causas: neumotórax espontáneo trauma torácico cerrado. El mediastino y la tráquea se desplazan hacia el lado opuesto comprimiendo al pulmón sano y afectando el retorno venoso. Clínicamente : disnea grave, taquicardia, hipotensión, sensación de muerte, desviación de la traquea, ausencia del MV, timpanismo del pulmón afectado, ingurgitación yugular y cianosis tardía. Tratamiento: Drenaje pleural urgente. Contú, P (s/f) Trauma de Tórax.

20. Hemotórax Masivo Sangre en cavidad igual o superior a 1500 ml. Causa: Lesión de vasos hiliares y mediastínicos generalmente por heridas penetrantes, Clínicamente: Paciente en shock, hipóxico, ausencia de MV en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. El tratamiento: Reposición de volumen: cristaloides, coloides y sangre. descompresión del hemitórax lesionado :Drenaje

21. Drenaje pleural

22. Hemotórax Masivo Se hará toracotomía sí: Drenaje inicial mayor de 1,5000 cc (20 cc/Kg) Drenaje mayor de 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas. Drenaje mayor de 200 cc/hora en 4 horas ó >500 ml/hora (7ml/Kg x h) Hemotórax creciente en Rx Deterioro hemodinámico persistente sin otra justificación.

23. Tórax Inestable Inestabilidad del tórax con movimiento paradojal por fracturas costales múltiples. Se altera la mecánica respiratoria lo que lleva a la hipoxia. La gravedad de la lesión es directamente proporcional al daño del parénquima pulmonar en combinación con el daño de la pared.

24. Tórax Inestable Tratamiento: Administración Oxígeno. Compresión externa de la pared en área de inestabilidad hasta conseguir ventilación mecánica. Ventilación mecánica.

25. Contusión Pulmonar Lesión que causa hemorragia y edema localizado del parénquima pulmonar Clínicamente: disnea progresiva. Manejo: Monitoreo constante: FV y gasometría. Reevaluación permanentes.

26. Trauma Cardiovascular Sospecharlo en trauma torácico grave Contusión cardiaca Disección o rotura de Aorta Taponamiento cardiaco

27. . Contusión miocárdica Difícil de diagnosticar Se sospecha por: Arritmias inexplicables o signos de infarto. Tratamiento: Manejo clínico.

28. Ruptura/Disección de Aorta Causa: Accidente de tránsito . Efectos de Aceleración y desaceleración. Patada de animales Signos clínicos alertan el diagnostico: -Mediastino ensanchado. -Fracturas costales: 1era y 2da costillas -Opacidad pleural apical Tratamiento: quirúrgico.(reparación o implante)

29. Disección/rotura aórtica Laceración o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta. 15% de todos los fallecidos en trauma cerrado. Presente en 1 de cada 6 fallecidos en Accidentes de Tránsito 85% de forma instantánea 10-15% sobrevive al traslado 1/3 en 6 h 1/3 en 24 h 1/3 en 3 ó más días

30. Disección/rotura aórtica Manejo ABC, O 2 a alto flujo TAS mínima en la disección limitando el uso de líquidos Transporte en SVA a Centro de Trauma Dotado de cirugía vascular Vigilando velocidad y vibraciones

31. Ruptura Diafragmática: Causa: Traumatismos abiertos o cerrados. Más frecuentemente: lado izquierdo. Clínicamente: Ruidos hidroaéreos en hemitórax afectado. Radiográfías: Presencia de intestino, estomago en hemitórax Niveles hidroaéreos. Pueden pasar inadvertidos.

32. Lesión Traqueobronquial Tráquea: Causa: Traumatismos abiertos o cerrados. Se asocia a lesión de esófago y grandes vasos. Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a 2-3 cm. de la carina. Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y enfisema subcutáneo, y se sospecha en neumotórax a tensión con gran escape de aire y es confirmado por broncoscopía. Tratamiento: Reparación quirúrgica.

33. Ruptura Esofágica . Se sospechara cuando exista neumo o hemotórax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo al esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado, además puede haber salida de partículas de contenido digestivo por tubo de tórax. Tratamiento: La conducta será la reparación directa, esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía de alimentación.

34. Taponamiento Cardiaco Causa: Traumatismo cerrado o abierto (penetrante) . Clínicamente: aumento de la presión venosa central , disminución de la presión arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos (Triada de Beck) Signo de Kussmaul: Ingurgitación yugular con la inspiración Tratamiento: Pericardiocentesis Ventana ericárdica

35. Adaptado de: Trauma Torácico grave. Alfredo Serrano Moraza. Traumatismo Torácico. Macarena Alarcón