Medicina Legal

1. Trasplante de
órganos
MSc. Juan
Daniel Acosta

2. HISTORIA
• Se extiende desde las mas antiguas civilizaciones
• Las religiones egipcias o grecolatinas ofrecen variados ejemplos de
metamorfosis: imágenes de dioses, semidioses, sirenas, tritones o
centauros, como parte de la imaginación del hombre.
• Metamorfosis de Homero y Ovidio.
• Pablo Picasso en un lienzo pintado MINOTAURO.
• India siglo XII (A.C) poder de Shiva, trasplanto la cabeza de un elefante
en su propio hijo creando a Ganesha, el dios de la sabiduría.

4. HISTORIA
• China, Pieu Chi’ao relata el intercambio de los corazones de dos
pacientes afectados por un desequilibrio de energías.
• Génesis, Eva procede de una costilla de Adán.
• San Lucas, Jesús reimplanta la oreja al soldado romano.
• San Cosme y San Damián, injertando a un sacristán la pierna extraída
del cadáver de un moro. Pioneros de los trasplantes.

6. Investigaciones
• 1644: implantes realizados en vegetales “quimeras”, muchas llevados
a cabo en secreto.
• 1687-1746: injertos con animales y vegetales.
• 1767: primer implante de un diente de un cadáver a una persona
viva; John Hunter, padre de la cirugía científica británica.
• 1717-1780: María Teresa, emperatriz de Austria y reina de Hungría
autorizo las autopsias sin ninguna formalidad. Permitiendo
posteriormente llevar a cabo trasplantes de órganos.

8. Investigaciones
• 1869: cirujano Genovés Jacques Louis Reverdin obtuvo con éxito los
primeros injertos epidérmicos en el hombre.
• Paul Bert y Claude Bernard vivisección en el laboratorio del Cóllege de
France.
• 1845-1916: Metchnicoff primeros experimentos relacionados con la
inmunología.
• 1901: Alexis Carrel, técnica operativa de la anastomosis vascular,
objetivo trasplante de órganos.

10. Investigaciones
• 1902: Viena, Austría, Emerich Ullman; primer caso de injerto renal,
realizado en el cuello de un perro con relativo éxito.
• 1906: Mathieu Laboulay intenta realizar un injerto trasplante renal en
un ser humano.
• Trasplante de un riñón izquierdo de un cerdo, que fue injertado en el
pliegue izquierdo del codo a una mujer afectada del síndrome
nefrítico.
• Logró trasplantar un miembro inferior entre dos perros (Fox Terriers),
injertando una pata negra en un perro de color blanco y viceversa,
éxito quirúrgico.

12. Investigaciones
• 1912: Premio Nobel de Medicina por la investigaciones, trabajos y
aportes relacionados con los trasplantes.
• 1920: Serge Voronoff intentó un trasplante de riñón en un ser
humano en la ciudad de París.
• Tejido testicular con buenos resultados.
• 1933: Voronoff, primer homotrasplante renal cadavérico entre
humanos.

14. Investigaciones
• Se trataba de una mujer de 26 años, ingresó por intento de suicidio,
intoxicada por mercurio. El donante fue un hombre de 60 años
fallecido por una fractura de la base de cráneo.
• El riñón se implanto con anestesia local en la región inguinal. Falleció
el día 5 de abril.
• 1952: Jean Hamburger, realizó el primer trasplante renal en Francia
con donante vivo relacionado.
• La madre le donó un riñón al hijo de 16 años con antecedentes de
traumatismo renal en riñón único. A los 21 días fallece.

15. Investigaciones
• 1954: se realiza el primer trasplante renal exitoso
en Boston.
• Richard Herrick receptor, Ronald Herrick donante.
• Supervivencia para el riñón es de 68% a los 20
años para los gemelos.
• Supervivencia a los 10 años es del 50% con
donantes vivos relacionados.
• Supervivencia con donante cadavérico es de 39%
al año.
• 1957: se realizó el primer trasplante renal en
humanos en la Argentina.
• 1964: trasplante de riñón en Brasil (Río de
Janeiro), Uruguay.
• 1966: trasplante de riñón en Chile

16. PARAGUAY
• 18 de diciembre de 1985 la
sala 10 del Hospital de
Clínicas fue el escenario del
primer trasplante renal en el
país.
• Una niña de 11 años,
donante vivo relacionado
(padre).
• 10 de marzo de 2015 primer
trasplante hepático en el
Hospital de Clínicas.

17. TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
• Procedimiento por el cual se implanta
un órgano o tejido procedente de un
donante a un receptor.
• Existen dos grandes grupos: los
trasplantes de órganos (riñón, hígado,
pulmones, páncreas, córnea, corazón,
hueso, tubo digestivo, etc.)
• Tejidos: médula ósea, células
endocrinas

18. LEY 1246/98
• Ablación de órganos
y tejidos de personas
con Muerte Encefálica
confirmada
• Seres vivos

19. Disposiciones generales
• La ablación de órganos y tejidos de personas con muerte cerebral
confirmada, y de seres humanos vivos, para el trasplante de los
mismos en otros seres humanos vivos, se rige por las disposiciones de
la ley 1246/98.
• Exceptuándose los tejidos materiales de órganos y materiales
anatómicos naturalmente renovables y separables del cuerpo
humano.
• Se podrán realizar cuando se hayan agotado otros medios disponibles
por la ciencia como alternativa terapéutica para la salud.

20. De los profesionales
• Los actos médicos referidos a trasplantes, contemplados en la ley
1246/98 solo podrán ser realizados por médicos o equipos médicos
registrados y habilitados al efecto, por ante el órgano contralor, que
será el Instituto Nacional de Ablación y Trasplantre (INAT).

21. De los servicios y establecimientos
• Las instituciones publicas o privadas de la salud que realicen
tratamiento de trasplante tratamiento de trasplante, deberán
informar mensualmente al MSP y BS a través de la INAT la nomina de
los pacientes que se hallan en la lista de espera para ser
trasplantados, sus condiciones y características, así como el listado de
los trasplantes realizados, con el nombre de los beneficiarios.

22. De los servicios y establecimientos
• La inscripción de establecimientos médicos ante el INAT tendrá
validez por periodos no mayores de dos años. Su renovación solo
podrá efectuarse previa inspección del establecimiento por parte del
INAT, junto con un representante de la Sociedad Paraguaya de
Trasplantes.

23. De la previa información médica a donantes y
receptores
• Los profesionales, deberán informar a cada paciente, donante receptor, o a
sus respectivos grupos familiares, de manera suficiente y clara, sobre los
riesgos de la operación de ablación y trasplante, sus probables secuelas
físicas o psíquicas, evolución y limitaciones resultantes.
• Del cumplimiento de este requisito deberá de quedar constancia
documentada.
• Si el paciente fuese incapaz, la información deberá de ser dada al familiar o
representante legal.

24. De los actos de disposición de órganos y
tejidos provenientes de personas vivas.
• La extracción de órganos y tejidos estará permitida solo cuando no
cause daño a la salud del donante y mejore la del receptor.
• La ablación de órganos y tejidos con fines de trasplante de una
persona viva solo estará permitida en mayores de 18 años.

25. • Mayores de 18 años DONANTE VIVO
¿Quienes pueden donar?

26. De los actos de disposición de órganos y tejidos de
personas con muerte cerebral confirmada
• Toda persona capaz, mayor de 18 años, podrá autorizar ante
escribano publico, en el INAT o en las instituciones locales que este
habilite al efecto para que después de ser confirmada su muerte
cerebral, se proceda a la ablación de órganos y tejidos de su cuerpo,
para ser trasplantados en otros seres humanos vivos o con fines de
estudio e investigación científica.

27. De los actos de disposición de órganos y tejidos de
personas con muerte cerebral confirmada
• En caso de muerte cerebral confirmada, de personas de cualquier
edad, ante la ausencia de voluntad expresa del fallecido, la
autorización podrá ser otorgada por las siguientes personas, en el
orden en el que se las enumera, siempre que se encuentre en el lugar
de deceso y estuviesen en pleno uso de sus facultades mentales.

28. • Cónyuge no divorciado que convivía con el fallecido
• Cualquiera de los hijos mayores de 18 años
• Cualquiera de los padres
• Cualquiera de los hermanos mayores de 18 años
• Cualquiera de los nietos mayores de 18 años
• Cualquiera de los abuelos
Donante cadavérico

29. Donante cadavérico
• Cualquier pariente consanguíneo hasta el cuarto grado inclusive
• Cualquier pariente por afinidad hasta el segundo grado inclusive
• El vinculo familiar será acreditado, a falta de otra prueba, mediante
declaración jurada, la que tendrá carácter de instrumento publico,
debiendo acompañarse dentro de las 48 horas de la documentación
respectiva.

30. • Ausencia irreversible de
respuesta cerebral, perdida
absoluta de la conciencia
• Ausencia de respiración
espontanea
• Inactividad Troncoencefálica
• Certificación por neurólogo o
neurocirujano
Muerte cerebral

31. Muerte cerebral
• No se podrá considerar cuando se verifiquen las siguientes
situaciones:
• Intoxicación barbitúrica
• Hipotermia
• Hipovolemia aguda

32. Muerte cerebral
• En ausencia de medios técnicos e instrumentales adecuados se debe
esperar 12 horas para diagnosticar muerte cerebral.
• Si hubo injuria anóxica, o se tratase de niños menores de 5 años de
edad, se deben esperar 24 horas para declarar muerte cerebral.
• La certificación de la muerte cerebral deberá ser suscripta por dos
médicos, entre los que figurara por lo menos un neurólogo o
neurocirujano.
• La hora del fallecimiento será aquella en que por primera vez se
constataron los signos.

33. LEY ANITA
Ley 6170/18

34. LEY ANITA
• Decreto 2162/19 que modifica varios artículos de la Ley 1246/98 de
trasplantes de órganos y tejidos anatómicos humanos.
• Con esta nueva normativa, todos los individuos mayores de 18 años
son donantes de órganos.
• Solo aquellas personas que hayan dejado expresa constancia de
negación no serán donantes de órganos y tejidos, esta constancia de
negación será un trámite gratuito y exclusivamente personal.
• Se pretende proporcionar facilidad a los donantes voluntarios y el
respeto a la decisión manifestada en vida.

35. En el caso de no querer ser donante ¿Dónde
realizar la constancia de negación?
• El artículo 17 establece que “Toda persona capaz, mayor de dieciocho
años, podrá manifestar su oposición ante el Instituto Nacional de
Ablación y Trasplante (INAT) o en las instituciones o locales que éste
habilite al efecto, para que después de ser confirmada su muerte, se
proceda a la ablación de órganos y tejidos de su cuerpo, para ser
trasplantados en otros seres humanos vivos o con fines de estudio e
investigación científica.
• Esta voluntad expresada será respetada en todos los casos”

36. En el caso de no querer ser donante ¿Dónde
realizar la constancia de negación?
• Este trámite puede realizar la persona ante el Departamento de
Identificaciones o también puede realizarlo en la Municipalidad de
donde posee su Registro de Conducir.
• La constancia de no donante puede constar tanto en el documento de
identidad como así también en el Registro de Conducir.
• Mientras se ajuste el sistema informático en el Departamento de
Identificaciones y los municipios, el INAT (Instituto Nacional de
Ablación y Trasplante) será el principal centro de registro.

37. ¿Puede la persona realizar especificaciones con
relación a la donación de sus órganos y tejidos?
• La oposición podrá especificar los órganos, cuya ablación se prohíbe,
esta oposición se puede realizar de modo específico o genérico, de no
existir esta especificación se entenderán abarcados exclusivamente a
los fines de trasplante en seres humanos y excluidos los de estudios e
investigación científica.

38. ¿Cómo procede la ley con relación a los
menores de edad?
• La donación de órganos y tejidos quedara exclusivamente a voluntad
de los padres en caso de que la persona fallecida sea menor de edad.

39. Además de la presente ley ¿Qué tramite llevara consigo la declaración
oficial de donante? ¿Y en qué caso podría no darse la ablación?
• Primeramente se verificará si consta en el Registro del Instituto Nacional de
Ablación y Trasplante (INAT), en el historial clínico del fallecido o en algún
documento que posea. También en el caso de muerte violenta accidental y en los
que no haya constancia de oposición en el registro del INAT se deberá contar con
la autorización judicial correspondiente para la ablación. En caso de muerte
encefálica, la constatación de la misma debe poseer con la verificación de dos
médicos, debiendo ser uno de ellos especialista en neurocirugía.
• La ley señala que no se puede realizar ningún tipo de ablación para trasplante sin
el cumplimiento previo de los exigencias establecidas en la ley, sobre el cuerpo de
la persona que haya manifestado la oposición, tampoco podrá realizarse en
pacientes internados en institutos neuropsiquiátricos, ni en embarazadas y
tampoco por el profesional que haya atendido y tratado al fallecido durante su
última enfermedad ni los médicos que diagnosticaron su muerte encefálica.

40. Ética en
Trasplantes
de Órganos

41. TRES TIPOS DE TRASPLANTES
• Autotrasplantes: se realizan en el mismo individuo, ej.: trasplante de
piel, huesos, tejido vascular, células madres hematopoyéticas de la
medula ósea, de sangre periférica. No producen rechazo ni plantean
problemas éticos.
• Homotrasplantes: se realizan entre individuos de la misma especie,
pero diferentes entre si. Pueden ocasionar rechazo y dilemas éticos a
resolver.
• Xenotrasplantes: se realiza entre individuos de diferentes especies.
Tiene muchas objeciones éticas.

42. ETAPAS HISTORICAS POR LAS QUE HA PASADO
EL TRASPLANTE
• Experimental (1950-175): se plantean todos los problemas bioéticos
de la experimentación en humanos. Los criterios de muerte encefálica
no estaban bien establecidos y tampoco legislados, considerándose
mutilación la obtención de órganos de donantes vivos.
• Consolidación (1975-1983): se legisla acerca de la ME y sobre las
condiciones que debe cumplir el proceso de donación y trasplante,
mejora la relación riesgo-beneficio y costo-beneficio, pero se
cuestiona la aplicación de fondos para los mismos.

43. ETAPAS HISTORICAS POR LAS QUE HA PASADO
EL TRASPLANTE
• Terapéutica: aparece la ciclosporina y con ella una efectiva
inmunosupresión, comenzando a ser el trasplante un tratamiento
efectivo.
• Los dilemas bioéticos que se plantean están relacionados
mayormente con la escasez de recursos y órganos, los altos costos y la
justa elección de los receptores.
• Hoy la gran mayoría de los trasplantes se realiza como un acto
terapéutico, validado por experimentos previos.

44. PROBLEMAS
ÉTICOS
Diagnostico de muerte.
Obtención de órganos y tejidos.
Utilización de recursos escasos,
tanto económicos, como recursos
escasos en órganos y tejidos.

45. El diagnóstico de muerte
• Década del 50: definición de muerte era el paro cardiorrespiratorio.
• Medidas de reanimación pusieron en evidencia la posibilidad de
mantener oxigenación pulmonar, latido cardiaco y tensión arterial con
silencio eléctrico cerebral; cadáver en condiciones
hemodinámicamente estables.
• Nuestra ley paraguaya 1246/98 hace mención al diagnóstico de
muerte.

46. La obtención de órganos y tejidos
• Concerniente a los donantes: ninguna persona viva posee el derecho
de provocar su propia muerte para donar un órgano. La donación se
realiza de órganos pares, y si son impares solo una parte de ellos.
• Ninguna persona viva puede ser obligada por ningún motivo a ser
donante de órganos.
• Se debe condenar por igual la donación por motivos económicos
como el comercio de órganos.
• La venta de los propios órganos constituye un atentado contra la
dignidad humana.

47. Si es donante cadavérico
• Solo podría aceptarse el derecho de extraer órganos de cadáveres con
fines formalmente terapéuticos.
• Debe ser tratado respetuosamente y ha de hacerse caso a la voluntad
expresa del difunto, si es que la hubiere.
• En cualquier caso la ultima palabra ha de tener el enfermo o aquellos
que tienen el deber de velar por su salud, llámense padres, familia,
tutores, y en fin la sociedad toda que debe tutelar la vida como bien
universal.

48. Concerniente al receptor
• El trasplante nunca podrá ser exigido como un derecho por parte del
receptor, sino como un don gratuito.

49. Concierne a los médicos
• Garantizar la eficacia técnica y evaluar los riesgos posibles y beneficios del
trasplante de órganos.
• La posibilidad de obtener órganos no puede ser excusa para impedir o
reducir los esfuerzos por lograr la salud del posible donante.
• La muerte del donante tiene que ser constatada de forma absolutamente
cierta antes de proceder a la extracción de los órganos.
• Durante la extracción se han de respetar la dignidad del difunto y los
sentimientos de sus familiares.
• Los órganos deben ser repartidos según normas adaptadas a la realidad y a
la ética, conforme a la legislación vigente.

50. No está permitido
• El trasplante de cerebro.
• El trasplante de glándulas u órganos sexuales, por constituir un
ataque directo a la individualidad genética del hombre o de una
mujer, mientras que el corazón si es indispensable para vivir.
• El trasplante de órganos de niños anencefálicos antes de constatarse
formalmente su muerte.
• No está permitida éticamente la donación de órganos por motivos
meramente conocidos así como el trafico de órganos.

51. Utilización de recursos económicos y del numero
escaso de órganos ante la creciente demanda.
• Los órganos deben ser repartidos según normas adaptadas a la
realidad y a la ética, como también conforme a la legislación vigente
en este terreno, y a la justicia.

52. Principios bioéticos esenciales
• Subsidiaridad
• Necesidad
• Técnica corriente y no experimental
• Capacitación profesional
• Infraestructura asistencial idónea
• El deber de informar por parte de los médicos
• La gratuidad de la donación de órganos y materiales anatómicos
• Revocación

53. Subsidiaridad
• La ablación e implementación de órganos y tejidos podrán ser
realizados cuando se hayan agotado otros medios disponibles por la
ciencia como alternativa terapéutica para la salud de un paciente
determinado.

54. Necesidad
• Solo podrán ser aplicadas cuando se refieran a tratamiento ultimo, y
cuando la enfermedad no pueda tratarse con medios ordinarios.

55. Consideraciones
éticas
Retransplante
Trasplante de hígado
Trasplante de riñón

56. Retrasplante
• Trasplantar órganos a aquellos pacientes que ya recibieron un primer
injerto crea un dilema ético, dado por el escaso numero de órganos
habitualmente disponibles, con respecto a las necesidades.
• En la distribución de órganos de trasplante debe pesarse muy
cuidadosamente la utilidad, la justicia y la autonomía, sin tener en
cuenta la raza, el genero o nivel socioeconómico.
• Óptica utilitarista se otorgaría a aquellos pacientes con mas chance de
tolerancia y sobrevida.
• Principio de Justicia, dar prioridad a los pacientes que mas necesiten,
o aquellos que han demostrado mayor cumplimiento con los
cuidados médicos prodigados hasta entonces.

57. Trasplante de hígado
• Principio de justicia, el trasplante a hepatopatías alcohólicas, estos
deberían tener las mismas consideraciones que otros pacientes con
otras etiologías.
• Principio utilitarista, hay evidencia de que la sobrevida es
comparables a de otras hepatopatías.
• La recidiva del alcoholismo luego del trasplante es de 11,5%
comparada al 20,4% en otras dolencias hepáticas.
• Los programas de trasplantes están diseñados para minimizar el
riesgo de recidiva.

58. Trasplante de riñón
• Respeto por la vida humana
• Socialidad
• Autonomía
• Justicia
• Beneficencia
• No maleficencia
• Se deberá de tener en cuenta a la hora de elegir pacientes candidatos
a recibir un trasplante de órganos sean de donantes vivos o
cadavéricos.