Valoración de la pareja estéril ginecología

1. VALORACION DE LA
PAREJA ESTERIL
MR3 EBLIN G. MACÍAS CANALES
POST GRADO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
ME DR. NORMAN MORALES

2. ESTERILIDAD
Se define como la ausencia de
embarazo después de 1 año
de relaciones sexuales sin
protección.

3. CLASIFICACION
PRIMARIA SECUNDARIA

4. EPIDEMIOLOGIA
1. Hasta el 21% de las parejas sufrirán esterilidad en algún momento de sus vidas, con una
prevalencia actual del 7.4 %.
2. Una vez diagnosticadas, el 13% de las parejas no continúan con el tratamiento.
3. El diagnostico se ha incrementado hasta en un 15% debido a la tendencia a retrasar la
maternidad.
4. Las mujeres que mas a menudo tienen acceso a tratamientos especializados son las mayores
de 30 años, blancas, casadas y con un nivel socioeconómico alto.

5. Prevalencia
Ovulares
21%
Factor
masculino
19%
Factor
tubarico
14%
Desconocido
8%

6. EVALUACION INICIAL
 El varón debe acudir a la primera evaluación. Se debe hacer énfasis en que la esterilidad es un
problema de pareja.
El medico debe realizar una anamnesis medica, quirúrgica y ginecológica completa de la mujer.
(regularidad menstrual, dolor pélvico, resultado de embarazos anteriores, además antecedentes
de EPI, uso de DIU, y cirugías pélvicas).

7. También es importante evaluar las funciones hipofisarias, suprarrenales y tiroidea. Importante
revisar galactorrea, hirsutismo y cambios de peso.
En el varón ver alteraciones en el desarrollo, como descenso testicular, cirugías genitales,
infecciones, antecedentes de traumatismo y fármacos que utiliza.
Por ultimo debe indagar sobre antecedentes de infertilidad familiar, insuficiencia ovárica
prematura, retraso mental y enfermedades importantes para la planificación preconcepcional,
como la fibrosis quística, la talasemia y la enfermedad de Tay- Sachs.

8. Estudios Básicos
Seminograma Ovulación
Permeabilidad
tubarica

9. Causas de la Esterilidad
• Inexplicable
• Reserva
ovárica
• Factor
masculino
Ovulatorio Tubarico
Pélvico
Uterino

10. 1. Factor Masculino
 Es la causa única de esterilidad en el 20% de las parejas estériles, pero puede ser uno de los
factores contribuyentes en hasta el 50% de los casos.
 Algunas de las razones de este factor, son la sensibilidad de los espermatozoides a toxinas,
como pesticidas.
El alcoholismo, fumar o masticar tabaco se han relacionado con la disminución en la densidad
y movilidad. Además la marihuana y la cocaína inhiben la movilidad espermática.

11. Seminograma

14. Edad Paterna

15. 2. BAJA RESERVA OVARICA
 La disminución de la fecundidad comienza al inicio de los 30, y se acelera al final de estos y al
principio de los 40, como reflejo en la cantidad y calidad de sus óvulos.
 La edad reproductiva avanzada se asocia a alteraciones en los husos meióticos de los óvulos
que pueden causar errores en la alineación de los cromosomas y mayores índices de
aneuploidias en los cigotos, en especial trisomías.

16. Reserva Ovárica
Se refiere al tamaño de la población de los folículos
primordiales que no están en crecimiento (en reposo),
que determinan el numero de folículos en crecimiento
y la calidad del potencial reproductivo de sus óvulos.

17. Exámenes de Gabinete
1. Folitropina sérica
2. Estradiol
3. Prueba de citrato de clomifeno
4. Inhibina B sérica
5. Hormona antimulleriana
6. Recuento de folículos antrales

19. Folitropina sérica el día 3
La FSH se eleva fisiológicamente en la fase folicular precoz (día 3 del ciclo), con cifras de 5.74
UI/L a los 35 a 39 años y de 14.34 UI/L entre los 45 a 59 años.
En mujeres en los 40 años, las cifras mayores a 20 UI/L son pronosticas de menopausia.
Esta prueba se suele realizar en mayores de 35 años.

20. Índice de embarazo espontaneo
disminuye
FSH 8
UI/L :
7%
15 UI/L:
40 %
20 UI/L:
58%

21. Estradiol
Fase folicular
temprana
• 20 a 150
pg/ml
Fase lútea
• 30 a 450
pg/ml
Post
menopausia
• Menor 20
pg/ ml

22. Hormona Antimulleriana
o Se produce en las células de la granulosa de los folículos preantrales y antrales pequeños.
o Sus concentraciones disminuyen con la edad y son indetectables tras la menopausia.
o Puede ser un buen marcador para predecir la respuesta excesiva (≤3.5 ng/ml) e insuficiente
(≤1 ng/ml) a la estimulación, ya que se correlaciona de manera estrecha con elrecuento de
folículos antrales.
o A diferencia de otros marcadores séricos, puede medirse en cualquier momento del ciclo
menstrual.

23. Recuento de folículos antrales
A través de USG en la fase
folicular pueden contarse todos
los folículos de 2 a 10 mm en
ambos ovarios y este numero
representa el recuento basal de
folículos antrales (RFA).
Un RFA ≤ 4 es un marcador
pronostico de mala respuesta y
de altos índices de cancelación
de FIV.

24. 3. FACTOR OVULATORIO
30 % 40 %
Las alteraciones de la ovulación son las responsables
del:
De todos los casos de esterilidad femenina.

25. Confirmar Ovulación
1. Temperatura corporal basal
2. Moco cervical
3. Monitorización de la lutropina
4. Progesterona sérica (≥ 3 ng/ml en el día 21 a 23 del ciclo)
5. Monitorización ecográfica
6. Pruebas de seguimiento; FSH, prolactina y TSH.

26. Síndrome de Ovario Poliquistico
La causa mas frecuente de oligoovulacion y anovulación, tanto en la población general como en
las mujeres que consultan por esterilidad.
Criterios:
1. oligoovulacion y anovulación (oligomenorrea o amenorrea)
2. Hiperandrogenemia
3. Hiperandrogenismo (clínica )
4. Ovarios poliquistico detectado por ecografía

27. 4. Factor Tubarico
 Responsable del 25 al 35% de los casos de esterilidad.
Causas no infecciosas:
1. endometriosis tubarica
2. Salpingitis ístmica nodosa
3. Polipos tubaricos
4. espasmos tubaricos
5. detritos mucosos intratubarico

28. Método diagnostico
1. Histerosalpingografia: se realiza después de la menstruación, pero previo a la ovulación,
entre el 7 y 12 día del ciclo.
Contraindicada en presencia de hidrosalpinx o sospecha de EPI.

29. Laparoscopia
Es considerada el método de referencia en el diagnostico de enfermedad tubarica y peritoneal.

30. 5. Factores uterinos
Son las causantes de esterilidad en casi el 15% de las parejas que buscan tratamiento y se
diagnostica en mas del 50% de las pacientes estériles.
 Polipos endometriales
 Hiperplasia endometrial
 Mioma submucosos
 Sinequias intrauterinas
 Alteraciones uterinas congenitas

31. Diagnostico
Histeroscopica: gold estándar diagnostico.

32. Histerosalpingografia

34. Ecografía transvaginal

35. Ecohisterografia

36. Resonancia Magnética

37. Alteraciones Uterinas Congénitas
 Se presentan en el 3 a 4% de las mujeres.
 Este índice asciende a un 5 a 10% en mujeres con perdida
gestacional temprana y hasta en el 25% de mujeres con perdida
del segundo y tercer trimestre.

38. Durante el desarrollo embrionario femenino, el par de conductos
paramesonefricos o de Müller se elongan encontrándose entre
ellos y fusionándose en la línea media.

39. Esto se sigue de una resorción del septo intermedio para formar la vagina superior, el cuello
uterino, el útero y las trompas uterinas en la semana 20 de gestación.
El fracaso de cualquiera de estos pasos lleva a un desarrollo uterino ausente o a la formación de
un útero unicorne, bicorne, arqueado, didelfo o septado.

40. Leiomiomas
 Afectan entre 25 a 45% de las mujeres en
edad reproductiva.
 Se desconoce el mecanismo por el cual
producen esterilidad, pero podría explicarse
con las alteraciones en la contractilidad
uterina, la alteración en el transporte de
gametos o la disfunción endometrial.
 Los miomas subserosos no parecen estar
relacionados con infertilidad, a diferencia de
los submucosos y los intramurales que
distorsionan la cavidad endometrial.

41. Sinequias intrauterinas o Sd. Asherman
Los síntomas de la enfermedad grave incluyen amenorrea, irregularidades menstruales, aborto
espotaneo y perdida gestacional recurrente.
Las causas mas frecuentes son la miomectomia, la histerotomía, LUI, la cesárea, la tuberculosis,
los empaquetamientos uterinos.
El tratamiento preferido para restaurar la fecundidad es la resección histeroscopica.

42. Defectos de la Fase Lútea
Es el fracaso en el desarrollo de un endometrio secretor completamente maduro durante la
ventana de implantación y se cree que representa el 4% de las causas de esterilidad.
Los mecanismos propuestos para dicho defecto incluyen:
 una producción inadecuada de progesterona tras la ovulación,
pulsos inadecuados de GnRH que causan la producción insuficiente de gonadotropinas durante
la concentración máxima de LH y
una respuesta endometrial inadecuada a la progesterona.

43. Diagnostico
 Concentraciones bajas de progesterona a mitad de la fase lútea menores de 5 a 10 ng/ml
 Un acortamiento de la fase lútea menor a 14 días.
Tratamiento: La progesterona oral micronizada se asocia a una absorción errática y una menor
biodisponibilidad, por lo que de forma habitual se administra vida vaginal, 200 a 600 mg.
Suele iniciarse al momento de la ovulación y si ocurre embarazo, se mantiene durante 8 o 9
semanas.

44. 6. Factor Pélvico
ENDOMETRIOSIS
Se presenta en el 6 a 10% de todas las mujeres durante sus años reproductivos, pero se observa
en el 25 a 50% de las mujeres estériles.
Los posibles mecanismos de esterilidad en estas mujeres incluyen la distorsión anatómica por
las adherencias o fibrosis y la presencia de mediadores inflamatorios que ejercen efectos tóxicos
sobre los gametos, los embriones, las fimbrias y el endometrio ectópico.

45. Diagnostico

46. 7. Esterilidad Inexplicable
Es el responsable del 30% de las parejas con esterilidad. Donde no se ha encontrado otra causa
de esterilidad.
Aun así, estas pacientes pueden estar seguras de que incluso después de 12 meses de intentos
fallidos, el 20% concebirán en los siguientes 12 meses y mas del 50% en los siguientes 36 meses.

47. Mecanismos Propuestos
1. Síndrome del folículo no roto luteinizante: Incluye la luteinizacion de un folículo que no se rompió
y no libero su ovulo, con el consecuente ciclo menstrual normal pero con esterilidad. Ocurre en el
25% de las parejas con esterilidad inexplicable.
2. Factores inmunitarios: SAAF y antitiroideos.
3. Disminución en la perfusión endometrial
4. Infeccion: Clamidia y ureaplasma.
5. Alteraciones pelvicas no diagnosticadas.
6. Factores ocultos masculinos o de los óvulos.

49. ¡Muchas Gracias!