evaluación de la pareja nfertil

1. EVALUACION DE LA PAREJA
INFÉRTIL
JOSE LUIS HORNA DONOSO
MD R2 ROTANTE GINECOOBSTETRICIA
INMP

2. DR. DIEGO MASOLI I. (1)
1. Unidad de Medicina Reproductiva.
Clínica de la Mujer, Viña del Mar.
El estudio formal de la infertilidad está
indicado en una pareja que no ha logrado un
embarazo luego de un año de exposición
teniendo relaciones sexuales frecuentes y sin
protección (1).
El estudio de la
pareja estéril
debiera iniciarse
si tras un año de
relaciones
sexuales no
protegidas no se
consigue
embarazo
SEGO

3. Se define como infertilidad a la incapacidad de una pareja
para gestar después de un año de relaciones sexuales
frecuentes (2 a 3 veces por semana) y sin el uso de métodos
anticonceptivos en mujeres menores de 35 años, y de 6
meses en mujeres mayores de 35 años

4. SEGO

5. PRIMARIA
SECUNDARIA
cuando no ha habido embarazos previos
cuando ha habido una gestación anterior aunque
no necesariamente con un nacido vivo (
infertilidad

6. INFERTILIDAD :
• Es la disminución o ausencia de
fertilidad, entendiendo ésta
como la capacidad para tener
hijos. La infertilidad supone
estructuras anatómicas
adecuadas y función alterada
con posibilidad de embarazo,
que puede no llegar a término.
El término de infertilidad es
sinónimo de esterilidad relativa.
ESTERILIDAD:
• Es la incapacidad para la
concepción, entendiendo ésta
como la capacidad de quedar la
mujer embarazada. Significa
incapacidad de concebir debido
a la inadecuada estructura o
función de órganos genitales. El
término de esterilidad es
sinónimo de esterilidad
absoluta. La esterilidad (absoluta
o relativa) puede ser primaria o
secundaria

7. FRECUENCIA
Constituye el
4.38% de
consultas en el
INMP
15% de las parejas en
su primer año de vida
conyugal
5% en el segundo
año, datos estimados
en USA y Europa

8. El 10% restante es lo que se
denomina infertilidad de causa
desconocida o idiopática
30% de las causas de infertilidad
son femeninas puras
30% son masculinas puras
30% de los casos existen causas
compartidas de infertilidad
Sociedad Chilena de Infertilidad
Las tasas de esterilidad son variables y
distintos estudios epidemiológicos las
sitúan entre un 14-16%
SEGO
40% al hombre
40% a la mujer
20% restante a la pareja,
OMS

9. Prevalencia relativa de las
causas de infertilidad:
• factor femenino
40%
• factor masculino
40%
• infertilidad no explicada (ESCA)
20%
Prevalencia aproximada de las
causas de infecundidad en la
mujer:
• disfunción ovulatoria
40%
• factor tubo peritoneal
30%
• otras causas (factor uterino,
cervical, endometriosis) 10%
• ESCA
20%
ETIOLOGÍA
PROTOCOLO DE INFERTILIDAD INMP

10. Evaluación
 Historia Medica Completa
Ocupación, tabaquismo, drogas.
Historia de defectos al
nacimiento, retraso mental.
Quirúrgicos
 Hospitalizaciones previas
Historia de Infecciones Pélvicas
Dismenorrea, dispareunia, dolor
pélvico.
 Galactorrea, aumento de vello.
 Enf. Tiroideas, Obesidad.
Examen Físico
Peso – IMC
 Exploración tiroidea
 Secreción mamaria
 Tumor o dolor abdominal –
pélvico
 Secreción vaginal – cervical
anormal
 Tamaño uterino, posición,
movilidad.
 Masas anexiales –
características.
SEGO

11. PROTOCOLO
INMP
CUADRO CLÍNICO

12. Anamnesis y exploración física
SEGO

13. Edad.- factor más importante y la fertilidad empieza a
declinar alrededor de los 30 años.
25 y 29 años son menores del 10%
30 y 34 años de 15 a 20%;
35 y 40 años de 26 a 46%
40 a 45 años alrededor del 95% (16).
Aborto clínico : 7 a 15% antes de los 30 años,
34 a 52% a partir de los 40 años.
Obesidad: Las mujeres con IMC mayor de 30
kg/m2 presentan mayores tasas de irregularidad
menstrual y de infertilidad . Para mujeres infértiles
anovulatorias con IMC > 30 kg/m2, la dieta, el
ejercicio y la disminución de peso en aprox. 5 a 10%,
restaura la ovulación y mejora las tasas de embarazo
Tabaquismo: Hay significativa asociación entre el consume de cigarrillo y
la reducción de la fertilidad entre las mujeres fumadoras . También se ha
asociado a mayor tasa de abortos, incluso en los casos de fumadoras pasivas .
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
PROTOCOLO INMP

14. 1.-mujer infértil mayor de 35
2.-menores de 35 años con:
- oligo o amenorrea,
- antecedentes de ooforoctomía o
cirugía ovárica
- Endometriosis
- enfermedades auto inmunes
(tiroiditis, colagenopatías),
- mala respuesta a inductores de
ovulación,
- antecedente familiares de
infertilidad (10
Dosaje de FSH en el tercer día de ciclo: niveles por encima de 10 a
15 UI/L son considerados anormales (10.
Dosaje de Estradiol en el tercer día del ciclo: > 80 pg. /dl.
Test de Clomifeno. No se recomienda solicitarlo
Reserva ovárica ecográfica. La valoración por ecografía transvaginal
del numero de folículos antrales (AFC) en el 3er día del ciclo, así
mismo del volumen ovárico, tienen una alta sensibilidad y
especificidad para valorar la reserva ovárica.
AFC < 5, sumatoria de ambos ovarios indica baja reserva ovárica.
volumen ovárico < 3 cc indica baja reserva ovárica.
Hormona Antimulleriana(AMH).Considerado el mejor marcador de
reserva ovárica por tener poca variabilidad interciclo e intraciclo
pudiéndose tomar en cualquier dia del ciclo menstrual. Valores por
debajo de 1 ng/ml reflejan una baja reserva ovárica.
valuación de la reserva ovárica:
EXAMENES AUXILIARES

15. 2.-Evaluación de la permeabilidad tubarica
• Se debe realizar mediante histerosalpingografia (2,3,4) la cual
presenta aproximadamente 95% de sensibilidad, 35% de
especificidad, VPP de 70%, VPN 8% (10).
• La laparoscopia + cromotubación debe realizarse cuando la HSG
sugiere obstrucción tubaria ya que esta solo se confirma por
laparoscopia en un 38%. Sin embargo cuando la HSG sugiere trompas
permeables esta se confirmara por laparoscopia en un 95% (3).

16. 3.-Espermatograma.
• Es el análisis de elección para detectar alguna anomalía en el factor
masculino. Posee un alta sensibilidad alrededor del 89.6%, pero una
pobre especificidad, esto quiere decir que un seminograma anormal
no significa necesariamente un semen patológico. En tales casos se
debe repetir el examen después de 3 meses del análisis inicial
excepto, en caso de azoospermia u oligozoospermia severa en el que
debe repetirse tan pronto como sea posible (3). De confirmarse la
alteración amerita una evaluación urológica.
•

17. Indicadores Valores normales
Volumen eyaculado 1,5 - 6,0 ml
pH del semen 7,2 - 8,0
Concentración espermatozoides/ml >15 mill/ml (12 a 15)
Conteo total de espermatozoides > 39 mill/eyac (33 a 46)
Movilidad lineal progresiva >32 % ( 31 a 34 )
Movilidad total(progresivos y no progresivos) > 40 % ( 38 a 42 )
Morfología normal(Kruger) >4 %
Vitalidad >58 %
Leucocitos 1 millon/ml
TABLA. Valores normales del espermatograma según OMS (2010)

18. 4.-Evaluación del factor uterino:
• Las anormalidades uterinas tales como leiomiomas submucosos,
defectos del desarrollo de los conductos de Müller, pólipos y
adherencias se encuentran en aproximadamente 10 a 15% de
mujeres con problema de fertilidad. La histeroscopía es reconocida
como el “gold standard“para la visualización de la cavidad uterina.
• La HSG, la ecografia transvaginal y la histerosonografía sirven como
screening que luego será confirmado por histeroscopía.

19. 5.-Laparoscopia:
• Permite la visualización directa de la cavidad pélvica y de esta manera
evalúa la permeabilidad tubaria y las condiciones peritubarias o
extraluminales existentes. Así mismo es el único medio para
diagnosticar endometriosis y adherencias a nivel de las serosas de los
órganos genitales internos. Se debe realizar laparoscopia diagnostica
en los siguientes casos:
• Cuando la HSG señala obstrucción.
• Cuando hay sospecha de endometriosis.
• En caso de ESCA.
• luego de 3 a 6 ciclos de EOC + IIU sin resultado
• Antecedentes de cirugías previas.
• Se puede acompañar la laparoscopia diagnostica con histeroscopia de
acuerdo a criterio medico.

20. 5.-Otras pruebas hormonales:
• los dosajes de prolactina, hormonas tiroideas, andrógenos, etc., no
deben ser realizados como parte de la evaluación inicial; y deberían
ser reservados para las pacientes con historia de amenorrea,
oligomenorrea, galactorrea, síntomas de enfermedad tiroidea y/o
hiperandrogenismo (3).
• Las pruebas tales como: test postcoital, biopsia de endometrio,
anticuerpos antiespermaticos, test de chlamydia, ecografía 3D – 4D, y
otras mas, no deberían solicitarse por no haber demostrado ninguna
correlación consistente con la probabilidad de embarazo (2,3).

22. Am J Obstet Gynecol. 2016 Dec;215(6):684-703. doi: 10.1016/j.ajog.2016.09.075. Epub 2016 Oct 4.
Evidence that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or
failure.
Moreno I1, Codoñer FM2, Vilella F3, Valbuena D4, Martinez-Blanch JF2, Jimenez-Almazán J5, Alonso
R5, Alamá P6, Remohí J7, Pellicer A8, Ramon D9, Simon C10.
Author information
Abstract
• BACKGROUND:
• Bacterial cells in the human body account for 1-3% of total body weight and are at least equal in number to human cells. Recent research has focused on understanding how the different bacterial communities in the
body (eg, gut, respiratory, skin, and vaginal microbiomes) predispose to health and disease. The microbiota of the reproductive tract has been inferred from the vaginal bacterial communities, and the uterus has been
classically considered a sterile cavity. However, while the vaginal microbiota has been investigated in depth, there is a paucity of consistent data regarding the existence of an endometrial microbiota and its possible
impact in reproductive function.
• OBJECTIVE:
• This study sought to test the existence of an endometrial microbiota that differs from that in the vagina, assess its hormonal regulation, and analyze the impact of the endometrial microbial community on reproductive
outcome in infertile patients undergoing in vitro fertilization.
• STUDY DESIGN:
• To identify the existence of an endometrial microbiota, paired samples of endometrial fluid and vaginal aspirates were obtained simultaneously from 13 fertile women in prereceptive and receptive phases within the
same menstrual cycle (total samples analyzed n = 52). To investigate the hormonal regulation of the endometrial microbiota during the acquisition of endometrial receptivity, endometrial fluid was collected at
prereceptive and receptive phases within the same cycle from 22 fertile women (n = 44). Finally, the reproductive impact of an altered endometrial microbiota in endometrial fluid was assessed by implantation,
ongoing pregnancy, and live birth rates in 35 infertile patients undergoing in vitro fertilization (total samples n = 41) with a receptive endometrium diagnosed using the endometrial receptivity array. Genomic DNA was
obtained either from endometrial fluid or vaginal aspirate and sequenced by 454 pyrosequencing of the V3-V5 region of the 16S ribosomal RNA (rRNA) gene; the resulting sequences were taxonomically assigned using
QIIME. Data analysis was performed using R packages. The χ2 test, Student t test, and analysis of variance were used for statistical analyses.
• RESULTS:
• When bacterial communities from paired endometrial fluid and vaginal aspirate samples within the same subjects were interrogated, different bacterial communities were detected between the uterine cavity and the
vagina of some subjects. Based on its composition, the microbiota in the endometrial fluid, comprising up to 191 operational taxonomic units, was defined as a Lactobacillus-dominated microbiota (>90% Lactobacillus
spp.) or a non-Lactobacillus-dominated microbiota (<90% Lactobacillus spp. with >10% of other bacteria). Although the endometrial microbiota was not hormonally regulated during the acquisition of endometrial
receptivity, the presence of a non-Lactobacillus-dominated microbiota in a receptive endometrium was associated with significant decreases in implantation [60.7% vs 23.1% (P = .02)], pregnancy [70.6% vs 33.3% (P =
.03)], ongoing pregnancy [58.8% vs 13.3% (P = .02)], and live birth [58.8% vs 6.7% (P = .002)] rates.
• CONCLUSION:
• Our results demonstrate the existence of an endometrial microbiota that is highly stable during the acquisition of endometrial receptivity. However, pathological modification of its profile is associated with poor
reproductive outcomes for in vitro fertilization patients. This finding adds a novel microbiological dimension to the reproductive process.
• Copyright © 2016 Elsevier Inc. All rights reserved.
• KEYWORDS:
• assisted reproductive techniques; bacterial pathogens; embryo implantation; endometrial microbiota; endometrial receptivity array
• PMID:

23. Conclusión:
• NUESTROS RESULTADOS DEMUESTRAN LA EXISTENCIA DE UNA
MICROBIOTA ENDOMETRIAL QUE ES ALTAMENTE ESTABLE DURANTE
LA ADQUISICION DE LA RECEPTIVIDAD ENDOMETRIAL. SIN EMBARGO
LA MODIFICACION PATOLOGICA DE PERFIL SE ASOCIA CON
RESULTADOS REPRODUCTIVOS POBRES PARA PACIENTES CON
FERTILIZACION EN VITRO . ESTE HALLAZGO AGREGA UNA NUEVA
DIMENSION MICROBIOLOGICA AL PROCESO REPRODUCTIVO.